موضوع چیست؟
نوزادانی که در دوران ترم (در هفته 37 بارداری یا پس از آن) با زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده (الکتیو) و پیش از شروع روند زایمان متولد می‌شوند، در مقایسه با نوزادانی که به روش واژینال به دنیا می‌آیند، به احتمال بیشتری دچار عوارض تنفسی می‌شوند. نشان داده شده که تزریق داروهایی به نام «کورتیکواستروئیدها» به مادر، منجر به کاهش خطر مشکلات تنفسی در نوزادانی می‌شود که پیش از هفته 34 بارداری متولد می‌شوند، اما مشخص نیست که کورتیکواستروئیدها برای نوزادان متولد شده از طریق زایمان سزارین در دوران ترم نیز مفید هستند یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
زایمان سزارین خطر ابتلای نوزاد ترم را به مشکلات تنفسی مانند تنفس سریع در چند روز اول (معروف به تاکی‌پنه گذرای نوزادی (transient tachypnoea of the neonate)) و سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) جدی‌تر افزایش می‌دهد. نوزادان مبتلا ممکن است نیاز به درمان در بخش مراقبت‌های ویژه پیدا کنند. این خطر از هفته 37 تا 39 بارداری، که در این مرحله خطر کمتر است، کاهش می‌یابد. اکثر موارد زایمان سزارین بعد از هفته 39 بارداری انجام می‌شوند، اما مواردی هم هستند که نوزادان باید زودتر به دنیا بیایند. هدف از این مرور، بررسی این موضوع بود که تجویز کورتیکواستروئیدها می‌توانند نرخ مشکلات تنفسی را پیش از انجام زایمان سزارین، بدون اینکه مشکلی را برای مادر یا نوزاد ایجاد کنند، کاهش دهند یا خیر.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
منابع علمی پزشکی را برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شدهای جست‌وجو کردیم که با معیارهای ما برای قابل اعتماد بودن مطابقت داشته و تاثیرات کورتیکواستروئیدها را در برابر دارونما (placebo) (ساختگی) یا در مقابل مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. اعتماد خود را نسبت به یافته‌ها بر اساس عواملی مانند تعداد مطالعات، روش‌های انجام مطالعه، تعداد زنان و نوزادان درگیر، تعداد حوادث و تنوع یافته‌ها ارزیابی کردیم.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
شواهد منتشر شده را تا 20 ژانویه 2021 وارد کردیم. یک کارآزمایی را وارد کردیم که شامل 942 زن و 942 نوزاد از 10 بیمارستان انگلستان بود. زنان گروه درمان، دو دوز از کورتیکواستروئید بتامتازون (betamethasone) را به روش تزریق عضلانی دریافت کردند. زنان گروه کنترل تحت مراقبت‌های معمول قرار گرفتند. کورسازی نسبت به پروسیجر انجام نشد، بنابراین همه زنان، مراقبان و محققین آگاه بودند که چه کسانی کورتیکواستروئید را دریافت کردند و چه افرادی مراقبت‌های معمول را.
این موضوع که کورتیکواستروئیدها در مقایسه با مراقبت‌های معمول خطر بروز تاکی‌پنه گذرای نوزادی (یک مشکل تنفسی خفیف) یا سندرم زجر تنفسی (یعنی مشکلات تنفسی جدی) را کاهش می‌دهند یا خیر، نامطمئن است. تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان در مقایسه با مراقبت‌های معمول احتمالا خطر پذیرش را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان ناشی از عوارض تنفسی کاهش می‌دهند.
این موضوع که کورتیکواستروئیدها در مقایسه با مراقبت‌های معمول، خطر نیاز کودک را به حمایت تنفسی اضافی (ونتیلاسیون مکانیکی) متاثر می‌سازند یا خیر، نامطمئن است. اینکه تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان، تاثیری بر زنان مبتلا به عفونت یا درجه حرارت بالا طی 72 ساعت پس از زایمان دارد یا خیر نیز امری نامطمئن است (در یک مطالعه که شامل 942 زن بود، هیچ موردی مشاهده نشد).
هیچ شواهدی را در مورد خطر ابتلای نوزاد به قند خون پائین یا خطر ابتلای زن به بیماری جدی، مرگ‌ومیر یا عفونت زخم پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد حاصل از کارآزمایی تصادفی‌سازی شده در سطح بسیار پائین تا متوسط بود. این بدان معنی است که نمی‌توانیم کاملا مطمئن باشیم کارآزمایی‌های آتی نتیجه‌گیری‌های مشابهی را در مورد مزایای درمان برای نوزادان و مادرانی که قبل از زایمان سزارین در دوران ترم، یک دوره کورتیکواستروئید پیش از زایمان دریافت می‌کنند، به دست می‌آورند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در یک مطالعه، خطر بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به دلیل مشکلات تنفسی کاهش یافت. مشخص نیست کورتیکواستروئیدها در مقایسه با مراقبت‌های معمول تاثیری بر خطر مشکلات تنفسی جدی (سندرم زجر تنفسی) یا تنفس سریع (تاکی‌پنه گذرا) در نوزادان دارند یا خیر. برای بررسی اینکه تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان خطر مشکلات تنفسی جدی (مانند سندرم زجر تنفسی) را کاهش می‌دهند یا خیر، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آتی باید مطمئن شوند که آسیب‌های احتمالی کوتاه-مدت و طولانی-مدت را برای مادر و نوزاد پس از دریافت یک دوره کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان قبل از زایمان سزارین در دوران ترم بررسی می‌کنند. پژوهش‌های بعدی می‌توانند به ارزیابی این موضوع بپردازند که مزایا یا مضرات تجویز یک دوره کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان، تحت تاثیر سن بارداری که در آن سزارین برنامه‌ریزی شده انجام می‌شود، قرار می‌گیرد یا خیر.
نه مطالعه بالقوه واجد شرایط وجود دارند که در حال حاضر در حال انجام هستند و می‌توانند در نسخه‌های به‌روز شده بعدی این مرور گنجانده شوند.
شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده نشان می‌دهد که تجویز کورتیکواستروئیدهای پروفیلاکتیک پیش از انجام زایمان سزارین الکتیو، احتمال پذیرش را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان ناشی از موربیدیتی تنفسی کاهش می‌دهد. مشخص نیست تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان نرخ سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) یا تاکی‌پنه گذرای نوزادی (transient tachypnoea of the neonate; TTN) را کاهش می‌دهد یا خیر. قطعیت کلی شواهد برای پیامدهای اولیه در سطح پائین یا بسیار پائین بود، غیر از پیامد پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (همه سطوح) ناشی از موربیدیتی تنفسی، که شواهد برای آن از قطعیت متوسطی برخوردار بود. بنابراین، در حال حاضر داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری‌های قطعی وجود ندارند.
شواهد بیشتری برای بررسی تاثیر کورتیکواستروئیدهای پروفیلاکتیک پیش از زایمان بر بروز موربیدیتی تنفسی شناخته شده مانند RDS مورد نیاز است. هر کارآزمایی آتی باید تعادل بین مزیت تنفسی و عوارض جانبی بالقوه آنی (مانند هیپوگلیسمی) و عوارض جانبی طولانی-مدت (مانند عملکرد تحصیلی) را برای نوزاد ارزیابی کند. اطلاعات بسیار محدودی در مورد پیامدهای سلامت مادر وجود دارد تا اطمینان حاصل شود که کورتیکواستروئیدها هیچ خطری را برای آسیب رساندن به مادر ندارند.
پژوهش‌های بیشتر باید بررسی اثربخشی استروئیدهای پیش از زایمان را در سنین مختلف بارداری قبل از انجام زایمان سزارین مد نظر قرار دهد. نه مطالعه بالقوه واجد شرایط وجود دارند که در حال حاضر در حال انجام هستند و می‌توانند در نسخه‌های به‌روز شده بعدی این مرور گنجانده شوند.
نوزادانی که به صورت ترم با روش زایمان سزارین الکتیو متولد می‌شوند، به احتمال زیاد بیشتر از کودکان متولد شده به صورت واژینال، با موربیدیتی تنفسی روبه‌رو هستند. کورتیکواستروئیدهای پروفیلاکتیک در بارداری‌های نارس تک-قلویی به بلوغ ریه سرعت بخشیده و بروز عوارض تنفسی را کاهش می‌دهند. مشخص نیست که تجویز آنها در بارداری‌های ترم، پیش از زایمان سزارین، پیامدهای تنفسی این نوزادان را بدون ایجاد موربیدیتی غیر-ضروری برای مادر یا نوزاد، بهبود می‌بخشد یا خیر.
هدف از این مرور، ارزیابی تاثیر تجویز پروفیلاکتیک کورتیکواستروئید پیش از انجام زایمان سزارین الکتیو در دوران ترم، در مقایسه با مراقبت‌های معمول (که می‌تواند دارونما (placebo) یا عدم-درمان باشد)، بر موربیدیتی جنین، نوزاد و مادر بود. تاثیر درمان را بر کودک در دوران بعدی زندگی نیز ارزیابی کردیم.
برای این نسخه به‌روز شده، در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov (20 ژانویه 2021) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شدهای را وارد کردیم که تجویز پروفیلاکتیک کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان (بتامتازون (betamethasone) یا دگزامتازون (dexamethasone)) را با دارونما یا عدم-درمان، پیش از انجام زایمان سزارین الکتیو در دوران ترم (در هفته 37 بارداری یا پس از آن) مقایسه کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای و شبه-تصادفی‌سازی شده، نیز واجد شرایط ورود به این مرور بودند.
از روش‌های استاندارد گروه بارداری و زایمان در کاکرین برای جمع‌آوری و آنالیز داده‌ها استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی، خطر سوگیری (bias) را بررسی، درستی (بر اساس معیارهای از پیش تعیین شده در گروه بارداری و زایمان در کاکرین) را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و آنها را از نظر دقت مرور کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه ما بروز سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS)، تاکی‌پنه گذرای نوزادی (transient tachypnoea of the neonate; TTN)، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به دلیل موربیدیتی تنفسی و نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی بود.
ما قصد داشتیم تا آنالیزهای زیر-گروه را برای پیامدهای اولیه با توجه به سن بارداری در زمان تصادفی‌سازی و نوع کورتیکواستروئید (بتامتازون یا دگزامتازون) انجام دهیم. قصد داشتیم آنالیزهای حساسیت را، فقط شامل مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، نیز انجام دهیم.
یک کارآزمایی را وارد کردیم که در آن شرکت‌کنندگان برای دریافت بتامتازون یا مراقبت‌های معمول تصادفی‌سازی شدند. این کارآزمایی شامل 942 زن و 942 نوزاد بود که از 10 بیمارستان انگلستان بین سال‌های 1995 و 2002 وارد شدند. این مرور شامل فقط کارآزمایی‌هایی می‌شود که معیارهای از پیش تعریف شده را برای درستی کارآزمایی داشتند. سه کارآزمایی را از آنالیزهایی حذف کردیم که در نسخه قبلی این مرور گنجانده شدند.
خطر سوگیری برای تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص و داده‌های ناقص پیامد در سطح پائین بود. خطر سوگیری برای گزارش‌دهی انتخابی پیامد نامشخص بود زیرا پروتکل کارآزمایی منتشر نشده بود، و بنابراین مشخص نیست که تمام پیامدهای برنامه‌ریزی شده به‌طور کامل گزارش شدند یا خیر. به دلیل عدم کورسازی، سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص را در سطح بالا در نظر گرفتیم. قطعیت شواهد را به دلیل نگرانی در مورد خطر سوگیری و به دلیل عدم-دقت ناشی از نرخ پائین رویدادها و 95% فواصل اطمینان (CIs)، که با مزیت و آسیب احتمالی هم‌سو و سازگار است، کاهش دادیم.
مشخص نیست تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان در مقایسه با مراقبت‌های معمول، خطر بروز RDS (نسبت خطر (relative risk; RR): 0.34؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.65؛ 1 مطالعه؛ 942 نوزاد) یا TTN (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.11؛ 1 مطالعه؛ 938 نوزاد) را کاهش می‌دهند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد در سطح پائین است و 95% CIهای با وجود مزیت و آسیب احتمالی هم‌سو و سازگار است.
تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان در مقایسه با مراقبت‌های معمول احتمالا خطر پذیرش را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان ناشی از عوارض تنفسی کاهش می‌دهند (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.90؛ 1 مطالعه؛ 942 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). نسبتی از نوزادان که پس از درمان با کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان ناشی از عوارض تنفسی در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری شدند، 2.3% در مقایسه با 5.1% در گروه مراقبت‌های معمول بود.
مشخص نیست تجویز استروئیدهای پیش از زایمان در مقایسه با مراقبت‌های معمول تاثیری بر خطر نیاز به استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی دارند یا خیر (RR: 4.07؛ 95% CI؛ 0.46 تا 36.27؛ 1 مطالعه؛ 942 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد، تاثیر کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان بر ابتلای مادر به عفونت/تب (pyrexia) پس از زایمان در 72 ساعت اول نامشخص است؛ یک مطالعه (942 زن) صفر مورد را گزارش کرد. مطالعات وارد شده هیچ داده‌ای را برای هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia) یا مورتالیتی/موربیدیتی شدید مادران گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.