این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2012 منتشر شد.
چرا این مرور مهم است؟
افسردگی یک مشکل شایع میان افراد مسن است و ناتوانی قابل توجهی را با خود به همراه می‌آورد. حتی پس از درمان موفقیت‌آمیز، این بیماری مجددا عود می‌کند.
علل افسردگی در افراد مسن نسبت به افراد جوان‌تر متنوع‌تر است، و از آنجایی که تعداد افراد مسن به طور پیوسته در حال افزایش است، مطالعه تاثیرات روش‌های درمانی به ویژه روی افراد مسن مهم است. روش‌های درمانی که به طور شایعی مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از داروهای ضد-افسردگی (antidepressant) و درمان‌های روان‌شناختی (psychological treatments) (گفتاردرمانی (talking treatments)).
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
- افراد مبتلا به افسردگی، دوستان، خانواده‌ها و ارائه دهندگان خدمات مراقبتی.
- پزشکان عمومی، روان‌پزشکان، روان‌شناسان بالینی، روان‌درمانگر‌ها، و داروسازها.
- متخصصانی که در زمینه ارائه خدمات سلامت روان به سالمندان به فعالیت می‌پردازند.
- متخصصانی که در زمینه بهبود دسترسی به خدمات درمانی روان‌شناختی در انگلستان (UK) به فعالیت می‌پردازند.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
آیا در افراد 60 ساله و بالاتر که پس از یک دوره افسردگی بهبود یافته‌اند، ولی هنوز در حال مصرف داروی ضد-افسردگی هستند:
• دریافت ادامه‌دار داروی ضد-افسردگی، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از این دو روش نسبت به دریافت دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) یا هر کدام از روش‌های درمانی (نسبت به یکدیگر) در پیشگیری از عود افسردگی اثربخش‌تر است؟
• دریافت ادامه‌دار داروی ضد-افسردگی، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از هر دو یا هر یک از روش‌های درمانی (نسبت به یکدیگر) نسبت به دریافت دارونما مضرات بیشتری دارد؟
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
برای به دست آوردن تمامی مطالعات مرتبط که تا 13 جولای 2015 به اتمام رسیده بودند، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را مورد جست‌وجو قرار دادیم. مطالعات برای ورود به مرور باید به مقایسه درمان با استفاده از داروهای ضد-افسردگی، درمان‌های روان‌شناختی، یا ترکیبی از هر دو روش با دارونما یا یک روش درمانی دیگر برای پیشگیری از عود افسردگی در سالمندان 60 ساله و بالاتر می‌پرداختند. هفت مطالعه را شامل 803 نفر وارد مرور کردیم.
شش مطالعه به مقایسه داروهای ضد-افسردگی با دارونما پرداخته بودند. فقط دو مورد از مطالعات شامل درمان‌های روان‌شناختی می‌شدند. مطالعات به لحاظ چگونگی اجرا، تعداد شرکت‌کنندگان، و انواع شرکت‌کنندگان از طیف متنوعی برخوردار بودند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
به نظر می‌رسد ادامه درمان با داروهای ضد-افسردگی برای یک دوره یک ساله خطر بازگشت مجدد افسردگی را از 61% به 42% کاهش می‌دهد اما این مزایا برای دوره‌های زمانی دیگر نمی‌توانند تعیین شوند. به نظر می‌رسید درمان با داروهای ضد-افسردگی نسبت به دارونما، اندازه‌گیری شده از طریق محاسبه تعداد شرکت‌کنندگان انصراف داده از ادامه همکاری در کارآزمایی، دارای مضرات بیشتری نبود. مزایای درمان‌های روان‌شناختی به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، شفاف نبود. کیفیت شواهد پائین بود.
اکثر شرکت‌کنندگان در مطالعات زن بودند. تعداد کمی از آنها بالای 75 سال سن داشتند. اکثر آنها درمان را برای بیماری افسردگی اولیه خود و به صورت سرپایی دریافت کرده بودند، که نشان دهنده شدت کمتر افسردگی در آنها بود.
داروهای ضد-افسردگی مورد استفاده شامل هر دو نوع قدیمی‌تر (تحت عنوان داروهای سه‌حلقه‌ای (tricyclics)) و جدیدتر (تحت عنوان مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors)) می‌شدند. درمان‌های روان‌شناختی شامل درمان‌های بین‌فردی با تمرکز بر موانع برقراری ارتباطات (obstacles in relationships)، درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy) با تمرکز بر الگوهای فکری مقابله با خود (self-defeating thought patterns) و عدم فعالیت (inactivity) بودند.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
این مرور شواهد محدودی فراهم کرد مبنی بر اینکه درمان ادامه‌دار با داروهای ضد-افسردگی برای یک دوره یک ساله می‌تواند منجر به کاهش خطر عود افسردگی بدون بروز هیچ عارضه اضافی شود. با این حال، این شواهد به دلیل محدود بودن تعداد و کوچک بودن اندازه مطالعات منتخب، نمی‌تواند برای ارائه توصیه‌های قطعی مورد استفاده قرار گیرد. هم‌چنین محدودیت‌ها در طراحی و گزارش‌دهی این مطالعات ممکن است نتایج به دست آمده را غیر-قابل ارائه نماید. به طور مشابهی، هیچ نتیجه‌گیری قطعی‌ای درباره درمان‌های روان‌شناختی یا ترکیبی از داروهای ضد-افسردگی و درمان‌های روان‌شناختی در پیشگیری از عود افسردگی نمی‌توان به عمل آورد.
برای شفاف‌سازی هر نوع مزیت از داروهای ضد-افسرگی و درمان‌های روان‌شناختی، به کارآزمایی‌های بیشتر و بزرگ‌تری نیاز است. این کارآزمایی‌ها بهتر است سالمندان بالای 75 سال سن، و افراد با مشکلات معمول افراد درمان شده از مسیر خدمات بالینی روتین، مانند بیماری جسمانی طولانی-مدت و مشکلات خفیف حافظه را دربرگیرد.
این نسخه به‌روز از مرور کاکرین، از یافته‌های به دست آمده از مرور اصلی سال 2012 حمایت می‌کند. مزایا و مضرات طولانی-مدت ناشی از درمان مستمر با داروهای ضد-افسردگی در پیشگیری از عود افسردگی در افراد مسن چندان مشخص نیست و هیچ توصیه درمانی قاطعانه‌ای نمی‌تواند بر مبنای این مرور ارائه شود. به نظر می‌رسد درمان مستمر با داروهای ضد-افسردگی در 12 ماه، بدون افزایش هیچ نوع آسیبی مفید باشد؛ با این حال، این استدلال فقط بر مبنای سه مطالعه کوچک، با تعداد شرکت‌کنندگان تقریبا محدود صورت گرفت که در آنها از طیفی از انواع داروهای ضد-افسردگی استفاده شده بود و جمعیت شرکت‌کننده در آنها به لحاظ بالینی ناهمگون بودند. مقایسه‌ها در دیگر مقاطع زمانی به لحاظ آماری معنی‌دار نبودند.
داده‌های مربوط به درمان‌های روان‌شناختی و درمان‌های ترکیبی برای هرگونه نتیجه‌گیری کردن درباره مزایا و مضرات به کارگیری این روش‌ها بسیار محدود بودند.
کیفیت شواهد مورد استفاده برای رسیدن به این نتیجه‌گیری‌ها پائین بود و بنابراین این مرور راهنمای شفافی درباره بهترین عملکرد و انطباق مداخلات با ویژگی‌های خاصی از بیمار، برای پزشکان و بیماران پیشنهاد نمی‌کند.
توجه داشته باشید، ما هیچ مطالعه جدیدی را شناسایی نکردیم که به ارزیابی مداخلات فارماکولوژیک یا روان‌شناختی در درمان مداوم و نگهدارنده افسردگی در افراد مسن پرداخته باشد. نسبت به مطالعاتی که از زمان مرور قبلی به اجرا درآمده بودند و دربرگیرنده هر دو گروه افراد سالمند و بزرگسالان زیر 65 سال بودند، آگاهی داریم، اما این مطالعات خارج از گستره این مرور بودند. ما اعتقاد داریم که اجرای مطالعات به صورت انحصاری روی افراد مسن، به ویژه «افراد بسیار مسن» که دارای کوموربیدهای پزشکی هستند، همواره به عنوان یک نیاز باقی می‌ماند. اما، این احتمال وجود دارد که اجرای این مطالعات چالش‌برانگیز باشد و ممکن است تاکنون در اولویت تامین کنندگان منابع مالی قرار نگرفته باشد.
بیماری افسردگی در سنین سالمندی شایع است. شیوع افسردگی در جامعه مورد مطالعه حدود 15% بوده و اشکال خفیف‌تر آن شایع‌تر هستند. این بیماری باعث دیسترس (distress) و ناتوانی می‌شود. انتظار می‌رود تا سال 2050 تعداد افراد بالای 60 سال به دو برابر افزایش یابند، بنابراین طراحی مداخلات برای این وضعیت طولانی-مدت و عود کننده به طور فزاینده‌ای مهم است. علل افسردگی در دوره پایانی زندگی با بروز این بیماری در بزرگسالان کم سن و سال‌تر متفاوت است و بنابراین مناسب است این بیماری به صورت جداگانه‌ای مورد مطالعه قرار گیرد.
این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2012 منتشر شد.
بررسی اثربخشی داروهای ضد-افسردگی و روان‌درمانی در پیشگیری از بازگشت و عود افسردگی در افراد سالمند.
تا 13 جولای 2015، در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group; CCMDCTR) به جست‌وجو پرداختیم. CCMDCTR، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را از این بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی در بر می‌گرفت: کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) (تمامی سال‌ها)، MEDLINE (از 1950 تا زمان تعیین شده)، EMBASE (از 1974 تا زمان تعیین شده) و PsycINFO (از 1967 تا زمان تعیین شده). هم‌چنین در تاریخ 13 جولای 2015، برای شناسایی استنادهای صورت گرفته به گزارش‌های اولیه مطالعات وارد شده، فهرست منابع مورد استناد در web of Science را مورد جست‌وجو قرار دادیم.
هر دو نویسنده مرور به صورت مستقل به انتخاب مطالعات پرداختند. RCTهایی را وارد مرور کردیم که دربرگیرنده افراد 60 ساله و بالاتر بوده و به طور موفقیت‌آمیزی برای یک اپیزود افسردگی تحت درمان قرار گرفته و نیز به صورت تصادفی برای دریافت درمان پیوسته و نگهدارنده با داروهای ضد-افسردگی، روان‌درمانی، یا ترکیبی از آنها تقسیم شده بودند، وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها پرداختند. پیامد اولیه مربوط به مزیت عبارت بود از نرخ عود افسردگی (رسیدن به خط برش روی هر نوع مقیاس درجه‌بندی افسردگی) طی 12 ماه و پیامد اولیه مربوط به آسیب عبارت بود از انصراف از درمان طی 12 ماه. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نرخ‌های عود/بازگشت در سایر مقاطع زمانی، تصور کلی از تغییر، کارکرد اجتماعی و مرگ‌ومیرها. با استفاده از خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CI) نسبت به اجرای یک متاآنالیز (meta-analysis) اقدام کردیم.
این نسخه به‌روز شده هیچ کارآزمایی دیگری را شناسایی نکرد. هفت مطالعه از مرور قبلی (شامل 803 شرکت‌کننده) با معیارهای ورود انطباق داشتند. شش مطالعه به مقایسه داروهای ضد-افسردگی با دارونما (placebo) پرداخته بودند؛ دو کارآزمایی شامل درمان‌های روان‌شناختی می‌شدند. ناهمگونی قابل توجهی میان مطالعات وجود داشت.
در مقایسه داروهای ضد-افسردگی با دارونما به لحاظ پیامد اولیه مربوط به مزیت درمان، تفاوتی با اهمیت آماری به نفع داروهای ضد-افسردگی در کاهش عود بیماری در مقایسه با دارونما در 12 ماه وجود داشت GRADE کیفیت شواهد را پائین ارزیابی کرد (سه RCT؛ 247 = n؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.82؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 5). در مقایسه داروهای ضد-افسردگی با دارونما به لحاظ پیامد اولیه مربوط به آسیب درمان، هیچ تفاوتی در نرخ‌های انصراف از درمان طی 12 ماه پیگیری وجود نداشت، GRADE پائین رتبه‌بندی شد.
هیچ تفاوت معنی‌داری میان روان‌درمانی و داروهای ضد-افسردگی به لحاظ نرخ‌های عود بیماری در 12 ماه (یک کارآزمایی؛ 53 شرکت‌کننده) یا میان درمان ترکیبی و داروهای ضد-افسردگی به تنهایی در 12 ماه وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.