چرا این سؤال مهم است؟
بسیاری از افراد دچار دردی می‌شوند که بیش از سه ماه طول کشیده و نه مرتبط با سرطان است، نه سردرد. روند جستوجو برای تشخیص و تسکین درد، اغلب طولانی و دلسرد کننده است. در برخی افراد، درد مداوم، منجر به ناتوانی، افسردگی، اضطراب و انزوای اجتماعی می‌شود.
درمان‌های روان‌شناختی (صحبت-درمانی و رفتار-درمانی) با هدف کمک به افراد در تغییر روش مدیریت درد، برای به حداقل رساندن ناتوانی و پریشانی، کمک کننده هستند. برای اینکه دریابیم زمانی که این درمان‌ها توسط یک روان‌شناس آموزش دیده ارایه می‌شوند، تا چه اندازه مؤثر هستند، و اینکه این کار عوارض ناخواسته‌ای (عوارض جانبی) را ایجاد می‌کند یا خیر، شواهد پژوهش‌ها را مرور کردیم.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ابتدا، تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جستوجو کردیم. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم. عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعات، و سازگاری یافته‌ها، در طول مطالعات در نظر گرفتیم. براساس ارزیابی‌های ما، شواهد به صورت قطعیت بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا رتبه‌بندی شدند.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 75 مطالعه را شامل 9401 فرد مبتلا به طیف وسیعی از مشکلات مزمن دردناک از جمله فیبرومیالژی، کمردرد مزمن، آرتریت روماتوئید، و ترکیبی از شرایط درد پایدار، یافتیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 50 سال، و میانگین مدت زمان ابتلا به درد نه سال گزارش شد. در مطالعات، افراد تا سه سال پس از پایان دوره درمان تحت پیگیری قرار گرفتند.
مطالعات به ارزیابی درمان‌های روان‌شناختی زیر پرداختند: درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT؛ 59 مطالعه)، رفتار درمانی (behavioural therapy; BT، هشت مطالعه)، درمان پذیرش و پایبندی (acceptance and commitment therapy; ACT، پنج مطالعه) یا انواع دیگر روان‌درمانی (شش مطالعه). یافته‌ها را برای درمان اصلی که مورد ارزیابی قرار دادیم، یعنی CBT، گزارش می‌کنیم. CBT بر تغییر شیوه تفکر و رفتار افراد متمرکز است تا به آنها در مدیریت بهتر نشانه‌ها کمک کند. نتایج به‌طور میانگین برای کل جمعیت مورد مطالعه است: افراد در این جمعیت ممکن است کمتر یا بیش‌تراز حد متوسط تغییر کنند.
شواهد نشان می‌دهد که:
- به‌طور میانگین، افرادی که تحت درمان با CBT قرار می‌گیرند در مقایسه با افرادی که هیچ درمانی را برای تسکین درد خود دریافت نمی‌کنند، احتمالا تا پایان دوره درمان و شش تا 12 ماه بعد، دچار درد و پریشانی کمتری می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط). آنها همچنین ممکن است به‌طور میانگین، دچار ناتوانی کمتری شوند (شواهد با کیفیت پائین).
- به‌طور متوسط، افراد دریافت کننده CBT در مقایسه با افرادی که درمان غیر-روان‌شناختی را برای درد خود دریافت کردند ( مثل برنامه‌های ورزشی یا آموزش درباره مدیریت درد) احتمالا تا پایان درمان، دچار درد، ناتوانی و پریشانی کمتری می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط). به‌طور میانگین، شش تا 12 ماه بعد، آنها احتمالا با درد و پریشانی بسیار اندکی کمتر مواجه خواهند شد (شواهد با کیفیت متوسط)، اما سطح ناتوانی آنها ممکن است مشابه با افرادی باشد که تحت درمان غیر-روان‌شناختی قرار گرفته‌اند (شواهد با کیفیت پائین).
ما نمی‌دانیم که CBT باعث ایجاد تعداد بیشتر، کمتر یا مشابه در عوارض جانبی نسبت به عدم درمان یا دیگر درمان‌ها می‌شود یا خیر، زیرا شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار است.
این موضوع به چه معنی است؟
میان همه درمان‌های روان‌شناختی که مرور کردیم، CBT بیشترین شواهد را برای تسکین درد پایدار داشت. شواهد نشان می‌دهد که:
- به‌طور میانگین، CBT در مقایسه با عدم درمان یا یک درمان غیر-روان‌شناختی، احتمالا درد و پریشانی را به مقدار کم یا بسیار کم، کاهش می‌دهد.
- به‌طور میانگین، CBT در مقایسه با عدم درمان، ممکن است سطح ناتوانی را در پایان درمان به مقدار کمی کاهش دهد. CBT در مقایسه با یک درمان غیر-روان‌شناختی، به‌طور میانگین احتمالا ناتوانی را در پایان درمان، به مقدار بسیار کم کاهش می‌دهد.
- به‌طور میانگین، CBT در مقایسه با عدم درمان، ممکن است تفاوت کمی از نظر ناتوانی در شش تا 12 ماه پس از درمان ایجاد کند. با این حال، در مقایسه با درمان غیر-روان‌شناختی، ممکن است به‌طور میانگین باعث تفاوتی اندک تا عدم تفاوت شود.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد خطرات ناشی از CBT، و درمان‌های روان‌شناختی به‌طور کلی، برای درمان درد پایدار وجود ندارد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا اپریل 2020 به‌روز است.
شواهد کافی را از مجموعه عظیم شواهد (59 مطالعه، بیش از 5000 شرکت‌کننده) پیدا کردیم که CBT دارای تاثیر مفید اندک یا بسیار اندکی بر کاهش درد، ناتوانی، و دیسترس در درد مزمن است، اما شواهد کافی را برای ارزیابی AEها در دست نداشتیم. کیفیت شواهد برای CBT عمدتا در سطح متوسط بود، به جز ناتوانی، که آن را با کیفیت پائین ارزیابی کردیم. کارآزمایی‌های بعدی ممکن است تخمین‌های دقیق‌تری را از اثرات درمانی ارائه دهند، اما برای آگاهی از پیشرفت‌ها، تحقیقات انجام شده باید منابع تنوعی را در اثرات درمانی بررسی کنند. شواهد برآمده از کارآزمایی‌های BT و ACT از کیفیت متوسط تا بسیار پائینی برخوردار بودند، بنابراین درباره مزایا یا عدم مزیت این درمان‌ها برای بزرگسالان مبتلا به درد مزمن، بسیار نامطمئن هستیم؛ سایر درمان‌ها مورد تجزیهوتحلیل قرار نگرفتند. این نتیجه‌گیری‌ها جدا از تجزیهوتحلیل جداگانه ACT، مشابه مرور ما در سال 2012 است.
درد مزمن غیر-سرطانی، وضعیتی ناتوان و پریشان کننده بوده، که در بزرگسالان شایع است. این یک مشکل جهانی سلامت عمومی است و بار اقتصادی بر سیستم‌های مراقبت سلامت و مراقبت اجتماعی و بر مبتلایان مبتلا به درد مزمن وارد می‌کند. هدف از درمان روان‌شناختی، کاهش درد، ناتوانی و پریشانی است. این مرور، نسخه به‌روز شده و گسترش داده شده نسخه قدیمی است، که در سال 2012 منتشر شد.
تعیین اثربخشی بالینی و ایمنی مداخلات روان‌شناختی در مدیریت درد مزمن در بزرگسالان (سن > 18 سال) در مقایسه با کنترل فعال، یا لیست انتظار/درمان معمول (treatment as usual; TAU).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت روش‌های درمانی روان‌شناختی با جستوجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و PsycINFO تا 16 اپریل 2020 شناسایی کردیم. همچنین فهرست منابع و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را بررسی کردیم، و در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به کارآزمایی‌های بازیابی شده استناد کرده بودند.
RCTهای مربوط به درمان‌های روان‌شناختی در مقایسه با کنترل فعال یا TAU به روش درمانی رو-در-رو برای بزرگسالان مبتلا به درد مزمن. مطالعات مربوط به سردرد یا بیماری بدخیم، و مواردی را که کمتر از 20 شرکت‌کننده در هر بازو در پایان درمان داشتند، حذف کردیم.
دو یا چند نویسنده خطر سوگیری (bias) را رتبه‌بندی کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و به بررسی کیفیت شواهد پرداختند (GRADE). ما درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، رفتار درمانی (behavioural therapy; BT) و درمان پذیرش و پایبندی (acceptance and commitment therapy; ACT) را با کنترل فعال یا TAU در پایان دوره درمان، و در شش تا 12 ماه پیگیری، مقایسه کردیم. معدود کارآزمایی‌های مربوط به دیگر درمان‌های روان‌شناختی را تجزیهوتحلیل نکردیم. اثربخشی درمان را برای شدت درد، ناتوانی، و پریشانی ارزیابی کردیم. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی (adverse event; AE) مرتبط با درمان استخراج شدند.
ما 41 مطالعه (6255 شرکت‌کننده) را به 34 مورد از 42 مطالعه مرور قبلی اضافه کردیم، و اکنون در مجموع 75 مطالعه داریم (9401 شرکت‌کننده در پایان درمان). بیشتر شرکت‌کنندگان مبتلا به فیبرومیالژیا، کمردرد مزمن، آرتریت روماتوئید، یا درد مزمن مختلط بودند. اغلب حوزه‌های خطر سوگیری، خطری با سطح بالا یا نامشخص داشتند، با گزارش‌دهی انتخابی و انتظارات درمانی که عمدتا در معرض خطر نامشخص سوگیری بودند. AE ها به‌طور نامناسبی ثبت و/یا در طول مطالعات گزارش شدند.
CBT
بزرگ‌ترین مجموعه شواهد مربوط به CBT (59 مطالعه) بود. CBT در برابر کنترل فعال، تاثیر مفید بسیار کوچکی را در پایان درمان برای درد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.09-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17- تا 0.01-؛ 3235 شرکت‌کننده؛ 23 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، ناتوانی (SMD؛ 0.12-؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.04-؛ 2543 شرکت‌کننده؛ 19 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و دیسترس (SMD؛ 0.09-؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.00-؛ 3297 شرکت‌کننده؛ 24 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان داد. مزیت اندکی را برای CBT نسبت به TAU در پایان درمان برای درد (SMD؛ 0.22-؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.10-؛ 2572 شرکت‌کننده؛ 29 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، ناتوانی (SMD؛ 0.32-؛ 95% CI؛ 0.45- تا 0.19-؛ 2524 شرکت‌کننده؛ 28 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، و دیسترس (SMD؛ 0.34-؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.24-؛ 2559شرکت‌کننده؛ 27 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) یافتیم. تاثیرات مداخله تا حد زیادی برای CBT در برابر TAU در دوره پیگیری حفظ شدند، اما در مورد CBT در برابر کنترل فعال اینگونه نبود.
سطح کیفیت شواهد برای پیامدهای CBT از متوسط تا پائین متغیر بود. شواهد را برای AEها با کیفیت بسیار پائین برای هر دو مقایسه، رتبه‌بندی کردیم.
BT
هشت مطالعه (647 شرکت‌کننده) را تجزیهوتحلیل کردیم. هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین BT و کنترل فعال در پایان دوره درمان (درد: SMD؛ 0.67-؛ 95% CI؛ 2.54- تا 1.20، شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ ناتوانی: SMD؛ 0.65-؛ 95% CI؛ 1.85- تا 0.54، شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ یا پریشانی: SMD؛ 0.73-؛ 95% CI؛ 1.47- تا 0.01، شواهد با کیفیت بسیار پائین) پیدا نکردیم. اثرات درمان در دوره پیگیری مشابه بودند. هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین BT و TAU در پایان دوره درمان (درد: SMD؛ 0.08-؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.17، شواهد با کیفیت پائین؛ ناتوانی: SMD؛ 0.02-؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.19، شواهد با کیفیت متوسط؛ یا پریشانی: SMD؛ 0.22؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.54، شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکردیم. در دوره پیگیری، یک تا سه مطالعه را بدون شواهدی از تفاوت بین BT و TAU یافتیم.
سطح کیفیت شواهد را برای همه پیامدهای BT در برابر کنترل فعال و برای BT در برابر TAU بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. کیفیت شواهد را برای AEها برای BT در برابر کنترل فعال در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. هیچ مطالعه‌ای گزارشی را از AEها از مقایسه BT در برابر TAU ارائه نکرد.
ACT
پنج مطالعه (443 شرکت کننده) را آنالیز کردیم. هیچ شواهدی را در مورد تفاوت بین ACT و کنترل فعال برای درد (SMD؛ 0.25-؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.12، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ ناتوانی (SMD؛ 0.67-؛ 95% CI؛ 1.56- تا 0.22، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا پریشانی (SMD؛ 0.30-؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.10، شواهد با کیفیت بسیار پائین) در انتهای درمان پیدا نکردیم. در دوره پیگیری، هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر مداخله بر درد یا دیسترس (هر دو شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت، اما دو مطالعه نشان دادند که برای کاهش ناتوانی بسیار مفید بود (SMD؛ 1.22-؛ 95% CI؛ 2.28- تا 0.17-، شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه ACT را با TAU در پایان درمان مقایسه کردند. نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. شواهدی را در مورد مزایای زیاد ACT در درمان درد (SMD؛ 0.83-؛ 95% CI؛ 1.57- تا 0.09-، شواهد با کیفیت بسیار پائین) پیدا کردیم اما در مورد ناتوانی (SMD؛ 1.39-؛ 95% CI؛ 3.20- تا 0.41، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا پریشانی (SMD؛ 1.16-؛ 95% CI؛ 2.51- تا 0.20، شواهد با کیفیت بسیار پائین) به چنین نتیجه‌ای نرسیدیم. عدم وجود داده مانع انجام تجزیهوتحلیل در دوره پیگیری شد.
کیفیت شواهد را برای AEها در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. هنگام تفسیر شواهدی با کیفیت بسیار پائین، رعایت احتیاط را توصیه می‌کنیم زیرا برآوردها نامطمئن هستند و می‌توانند به راحتی برعکس برداشت شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.