پیام‌های کلیدی:
- زمانی که داروهای تیازیدی و شبه تیازیدی (ادرارآورها) در مقایسه با بتا بلاکرها، مسدود کننده‌های کانال کلسیم، مهار کننده‌های ACE و آلفا بلاکرها، به عنوان داروی خط اول برای درمان هیپرتانسیون استفاده می‌شوند، احتمالا برخی از عوارض جانبی قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهند.
- احتمالا میزان مورتالیتی کلی میان دیورتیک‌ها و دیگر کلاس‌های دارویی تفاوتی ندارد.
- دیورتیک‌های خط اول در مقایسه با مسدود کننده‌های کانال کلسیم و آلفا بلاکرها، احتمالا کل رویدادهای قلبی‌عروقی و نارسایی قلبی را کاهش می‌دهند.
- دیورتیک‌های خط اول در مقایسه با بتا بلاکرها، مسدود کننده‌های کانال کلسیم، مهار کننده‌های ACE و آلفا بلاکرها احتمالا خروج از مطالعات را ناشی از بروز تاثیرات ناخواسته یا مضر (جانبی) کاهش می‌دهند.
هیپرتانسیون (فشار خون بالا) چیست؟
هیپرتانسیون با استفاده از میزان فشار خون در حالت استراحت تعریف می‌شود: خفیف (140 تا 159/90 تا 99 میلی‌متر جیوه)، متوسط (160 تا 179/100 تا 109 میلی‌متر جیوه) و شدید (180/110 میلی‌متر جیوه یا بالاتر). فشار خون بالای کنترل نشده می‌تواند منجر به وقوع سکته مغزی، حمله قلبی، نارسایی قلبی و آسیب کلیه شود. ثابت شده که داروهای کاهش دهنده فشار خون این عوارض جانبی را در افراد 60 سال و بالاتر مبتلا به افزایش متوسط تا شدید فشار خون کاهش می‌دهند؛ آنها هم‌چنین سکته مغزی را در بزرگسالان زیر 60 سال مبتلا به هیپرتانسیون کم می‌کنند.
هیپرتانسیون چگونه درمان می‌شود؟
تمرکز این مرور بر کلاس‌های دارویی کاهش دهنده فشار خون بود که به عنوان درمان اولیه دارویی در زمانی که مداخلات سبک زندگی ناکافی هستند، ارائه می‌شوند. کلاس‌های دارویی مورد نظر عبارت بودند از دیورتیک‌ها (برای مثال هیدروکلروتیازید (hydrochlorothiazide)، کلرتالیدون (chlorthalidone))؛ بتا بلاکرها (مانند پروپرانولول (propranolol)، آتنولول (atenolol))؛ مسدود کننده‌های کانال کلسیم (مانند آملودیپین (amlodipine)، نیفدیپین (nifedipine))؛ مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین (angiotensin-converting enzyme; ACE) (مانند لیزینوپریل (lisinopril)، انالاپریل (enalapril))؛ مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتنسین (مانند کاندزارتان (candesartan)، لوزارتان (losartan))؛ مهار کننده‌های رنین (به عنوان مثال آلیسکیرن (aliskiren))؛ آلفا بلاکرها (مانند دوکسازوسین (doxazosin))؛ و داروهایی با تاثیر مرکزی (مانند کلونیدین (clonidine)).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که مزایا و آسیب‌های دیورتیک‌هایی که ابتدا برای هیپرتانسیون تجویز می‌شدند، با دیگر کلاس‌های دارویی متفاوت بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که دیورتیک‌های خط اول را با دیگر کلاس‌های دارویی کاهش دهنده فشار خون در افراد مبتلا به هیپرتانسیون مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 20 مطالعه را پیدا کردیم که شامل بیش از 90,000 فرد مبتلا به هیپرتانسیون بوده و به‌طور میانگین پنج سال به طول انجامیدند.
نتایج اصلی
میزان مورتالیتی میان دیورتیک‌ها و دیگر کلاس‌های دارویی، زمانی که به عنوان درمان خط اول استفاده می‌شوند، احتمالا تفاوتی ندارد. دیورتیک‌های خط اول در مقایسه با بتا بلاکرها احتمالا رویدادهای قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهند. دیورتیک‌های خط اول احتمالا رویدادهای قلبی‌عروقی و نارسایی قلبی را در مقایسه با مسدود کننده‌های کانال کلسیم کاهش می‌دهند. دیورتیک‌های خط اول در مقایسه با مهار کننده‌های ACE احتمالا سکته مغزی را اندکی کاهش می‌دهند. دیورتیک‌های خط اول احتمالا کل رویدادهای قلبی‌عروقی، سکته مغزی و نارسایی قلبی را در مقایسه با آلفا بلاکرها کاهش می‌دهند. دیورتیک‌ها در مقایسه با بتا بلاکرها، مسدود کننده‌های کانال کلسیم، مهار کننده‌های ACE و آلفا بلاکرها احتمالا خروج از مطالعات را به دلیل بروز عوارض جانبی کاهش می‌دهند. داده‌های کافی برای مقایسه با مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتنسین و مهار کننده‌های رنین وجود نداشت.
محدودیت‌های اصلی شواهد چه هستند؟
انجام کارآزمایی‌های سر-به-سر بیشتری برای مقایسه تیازیدهای با دوز پائین با مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتنسین و مهار کننده‌های رنین مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2021 به‌روز است.
هنگامی که داروهای تیازیدی و شبه تیازیدی در مقایسه با بتا بلاکرها، مسدود کننده‌های کانال کلسیم، مهار کننده‌های ACE، و آلفا بلاکرها، به عنوان عوامل خط اول برای درمان هیپرتانسیون استفاده می‌شوند، احتمالا مورتالیتی کلی را تغییر نداده و به احتمال زیاد برخی از پیامدهای موربیدیتی را مانند رویدادهای قلبی‌عروقی و خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی را کاهش می‌دهند.
معمولا فرض بر این است که کلاس‌های دارویی خط اول مختلف برای بیماران مبتلا به هیپرتانسیون، اثربخشی مشابهی از نظر کاهش پیامدهای مورتالیتی و موربیدیتی و کاهش فشار خون دارند. پیش از این نشان داده شده بود که دیورتیک‌های تیازیدی (thiazide diuretics) خط اول با دوز پائین در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان، بهترین شواهد مورتالیتی و موربیدیتی را به همراه دارند. مقایسه سر-به-سر تیازیدها با دیگر کلاس‌های دارویی کاهش دهنده فشار خون نشان می‌دهد که تفاوت‌های مهمی وجود دارند یا خیر.
مقایسه تاثیرات داروهای دیورتیک خط اول با دیگر کلاس‌های منفرد خط اول داروهای آنتی‌هیپرتانسیو بر مورتالیتی، موربیدیتی و ترک مطالعه ناشی از بروز عوارض جانبی در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون. اهداف ثانویه شامل ارزیابی نیاز به داروهای بیشتر، تعویض دارو و کاهش فشار خون بودند.
متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها تا مارچ 2021 پرداخت. هم‌چنین منابع را بررسی کرده و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم. جست‌وجوی تکمیلی پایگاه ثبت تخصصی در جون 2022 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مقایسه کننده فعال با مدت حداقل یک سال در این مرور گنجانده شدند. کارآزمایی‌ها دارای یک بازوی مداخله‌ای مشخص از یک دیورتیک خط اول (دیورتیک‌های تیازیدی، شبه تیازیدی یا حلقه‌ای (loop)) در مقایسه با دیگر کلاس‌های دارویی خط اول بودند: بتا بلاکرها، مسدود کننده‌های کانال کلسیم، آلفا بلاکرهای آدرنرژیک، مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین (angiotensin converting enzyme; ACE)، مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتنسین II، مهار کننده‌های مستقیم رنین، یا دیگر کلاس‌های دارویی آنتی‌هیپرتانسیو. مطالعات می‌بایست شامل پیامدهای مورتالیتی و موربیدیتی مشخص بودند (عوارض جانبی جدی، کل رویدادهای قلبی‌عروقی، سکته مغزی، بیماری عروق کرونر قلب (coronary heart disease; CHD)، نارسایی احتقانی قلب، و ترک مطالعه ناشی از عوارض جانبی).
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 20 کارآزمایی را با 26 بازوی مقایسه کننده که بیش از 90,000 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند، وارد کردیم. یافته‌ها مرتبط با استفاده خط اول از کلاس‌های دارویی در بیماران مرد و زن مسن (50 تا 75 سال) مبتلا به هیپرتانسیو با کوموربیدیتی‌های متعدد از جمله دیابت نوع 2 هستند. دیورتیک‌های تیازیدی و شبه تیازیدی خط اول با بتا بلاکرها (شش کارآزمایی)، مسدود کننده‌های کانال کلسیم (هشت کارآزمایی)، مهار کننده‌های ACE (پنج کارآزمایی)، و آلفا بلاکرهای آدرنرژیک (سه کارآزمایی) مقایسه شدند؛ مقایسه کننده‌های دیگر شامل مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتنسین II، آلیسکیرن (aliskiren) (یک مهار کننده مستقیم رنین) و کلونیدین (clonidine) (یک دارو با اثر مرکزی) بودند. فقط سه مطالعه داده‌هایی را برای کل عوارض جانبی جدی گزارش کردند: دو مطالعه دیورتیک‌ها را با مسدود کننده‌های کانال کلسیم و یک مطالعه با یک مهار کننده مستقیم رنین مقایسه کردند.
در مقایسه با بتا بلاکرهای خط اول، تیازیدهای خط اول احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی کلی ایجاد می‌کنند (خطر نسبی (RR): 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.10؛ 5 کارآزمایی، 18,241 شرکت‌کننده، قطعیت متوسط)، احتمالا کل رویدادهای قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهند (5.4% در برابر 4.8%؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.00؛ 4 کارآزمایی، 18,135 شرکت‌کننده؛ کاهش خطر مطلق (ARR): %0.6، قطعیت متوسط)، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سکته مغزی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.09؛ 4 کارآزمایی، 18,135 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)، CHD (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.07؛ 4 کارآزمایی، 18,135 شرکت‌کننده، قطعیت پائین)، یا نارسایی قلبی (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.19؛ 1 کارآزمایی، 6569 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین) شوند، و احتمالا خروج از مطالعه ناشی از بروز عوارض جانبی را کاهش می‌دهند (10.1% در برابر 7.9%؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.85؛ 5 کارآزمایی، 18,501 شرکت‌کننده؛ ARR: %2.2؛ قطعیت متوسط).
در مقایسه با مسدود کننده‌های کانال کلسیم خط اول، تیازیدهای خط اول احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی کلی ایجاد می‌کنند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.08؛ 7 کارآزمایی، 35,417 شرکت‌کننده، قطعیت متوسط)، احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی جدی می‌شوند (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.24؛ 2 کارآزمایی، 7204 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)، احتمالا کل رویدادهای قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهند (14.3% در برابر 13.3%؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.89 تا 0.98؛ 6 کارآزمایی، 35,217 شرکت‌کننده؛ ARR: %1.0؛ قطعیت متوسط)، موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سکته مغزی (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.18؛ 6 کارآزمایی، 35,217 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) یا CHD (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.08؛ 6 کارآزمایی، 35,217 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) می‌شوند، نارسایی قلبی را کاهش می‌دهند (4.4% در برابر 3.2%؛ RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.82؛ 6 کارآزمایی، 35,217 شرکت‌کننده؛ ARR: %1.2؛ قطعیت متوسط)، و ممکن است خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی را کاهش دهند (7.6% در برابر 6.2%؛ RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.88؛ 7 کارآزمایی، 33,908 شرکت‌کننده؛ ARR: %1.4؛ قطعیت پائین).
در مقایسه با مهار کننده‌های ACE خط اول، تیازیدهای خط اول احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی کلی ایجاد می‌کنند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.07؛ 3 کارآزمایی، 30,961 شرکت‌کننده، قطعیت متوسط)، احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل رویدادهای قلبی‌عروقی می‌شوند (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.02؛ 3 کارآزمایی، 30,900 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)، بروز سکته مغزی را تا حدودی کاهش می‌دهند (4.7% در برابر 4.1%؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.99؛ 3 کارآزمایی، 30,900 شرکت‌کننده؛ ARR: %0.6؛ قطعیت متوسط)، موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در CHD (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.12؛ 3 کارآزمایی، 30,900 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) یا نارسایی قلبی (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.04؛ 2 کارآزمایی، 30,392 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) می‌شوند، هم‌چنین ممکن است تعداد موارد خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی را کاهش دهند (3.9% در برابر 2.9%؛ RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.84؛ 3 کارآزمایی، 25,254 شرکت‌کننده؛ ARR: %1.0؛ قطعیت متوسط).
در مقایسه با آلفا بلاکرهای خط اول، تیازیدهای خط اول احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مورتالیتی کلی ایجاد می‌کنند (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.09؛ 1 کارآزمایی، 24,316 شرکت‌کننده، قطعیت متوسط)، احتمالا کل رویدادهای قلبی‌عروقی (12.1% در برابر 9.0%؛ RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.80؛ 2 کارآزمایی، 24,396 شرکت‌کننده؛ ARR: %3.1، قطعیت متوسط) و سکته مغزی (%2.7 در برابر 2.3%؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.01؛ 2 کارآزمایی، 24,396 شرکت‌کننده؛ ARR: %0.4، قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهند، موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در CHD می‌شوند (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.11؛ 2 کارآزمایی، 24,396 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)، احتمالا نارسایی قلبی را کاهش می‌دهند (5.4% در برابر 2.8%؛ RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.58؛ 1 کارآزمایی، 24,316 شرکت‌کننده؛ ARR: %2.6؛ قطعیت متوسط)، و ممکن است باعث کاهش خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی شوند (1.3% در برابر 0.9%؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.89؛ 3 کارآزمایی، 24,772 شرکت‌کننده؛ ARR: %0.4؛ قطعیت پائین).
داده‌ها برای دیگر کلاس‌های دارویی کافی نبودند. هیچ کلاس دارویی آنتی‌هیپرتانسیو، مزیت بالینی مهمی را نسبت به تیازیدهای خط اول نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.