关键信息：
- 当作为治疗高血压的一线药物时，噻嗪类以及噻嗪样利尿剂与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂和α受体阻滞剂相比，可能会降低一些心血管不良事件的发生率。
- 利尿剂与其他类型药物之间的总死亡率可能没有差异。
- 与钙通道滞剂和α受体阻滞剂相比，一线利尿剂可能减少总心血管事件和心力衰竭。
- 与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂和α受体阻滞剂相比，一线利尿剂似乎能减少受试者因负面效果或有害（不良）影响而脱落的情况。
什么是高血压？
高血压是通过静息时的血压来定义的：轻度（140至159/90至99毫米汞柱），中度（160至179/100至109毫米汞柱)，和重度（180/110毫米汞柱或更高）。未控制的高血压可能导致中风、心脏病、心力衰竭和肾脏损伤。降血压药物已被证实能够减少60岁以上中度至重度高血压者发生上述不良事件；它们也能减少60岁以下患有高血压的成年人的中风风险。
如何治疗高血压？
本综述主要关注当生活方式干预不足时，可以作为初始药物治疗的降压药物类别有哪些。涉及的药物类别包括利尿剂(如氢氯噻嗪、氯噻酮)；β受体阻滞剂(如心得安、阿替洛尔)；钙通道阻滞剂(如氨氯地平、硝苯地平)；血管紧张素转换酶(angiotensin-converting enzyme, ACE)抑制剂(如赖诺普利、依那普利)；血管紧张素受体阻滞剂(如坎地沙坦、氯沙坦)；肾素抑制剂(如阿利吉伦)；α受体阻滞剂(如多沙唑嗪)；以及中枢作用药物(如可乐定)。
我们想要了解什么？
我们想了解利尿剂作为初始药物治疗高血压的益处和危害是否与其他类别药物不同。
我们做了什么？
我们检索了比较一线利尿剂与其他降压药在高血压患者中的作用的研究。我们比较且总结了研究结果，并根据研究方法和规模等因素对证据的质量进行了评级。
研究发现
我们找到了20项研究，共纳入超过9万名高血压患者，平均研究时间持续了五年。
主要结果
在作为第一线治疗的情况下，利尿剂和其他类别药物的死亡率可能没有差异。与β受体阻滞剂相比，一线利尿剂可能减少心血管事件。与钙通道阻滞剂相比，一线利尿剂可能减少心血管事件和心力衰竭。与ACE抑制剂相比，一线利尿剂可能会轻微减少中风。与α受体阻滞剂相比，一线利尿剂可能减少总心血管事件、中风和心力衰竭。与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂和α受体阻滞剂相比，利尿剂可能减少因不良反应而引起的受试者脱落。由于没有足够的数据，故无法比较血管紧张素受体阻滞剂和肾素抑制剂。
证据有哪些局限性？
需要更多的头对头（head-to-head）试验来比较低剂量噻嗪类药物与血管紧张素受体阻滞剂和肾素抑制剂。
证据的时效性
证据更新至2021年3月。
与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂和α受体阻滞剂相比，作为治疗高血压的一线药物，噻嗪类和噻嗪样药物可能不会改变总死亡率，但可能会降低一些发病结局，如心血管事件和因不良反应导致的停药。
对于高血压患者，不同类别的一线药物通常被认为在降低死亡率、发病率以及降低血压方面具有相似的效果。与安慰剂或无治疗对照相比，一线低剂量噻嗪类利尿剂已被证明具有降低死亡率和发病率的最佳证据。头对头比较将证明噻嗪类药物与其他降压药物类别是否存在重要差异。
比较一线利尿剂与其他一线降压药物对高血压患者死亡率、发病率和不良反应导致脱落的影响。次要的研究目的包括评估对加载药物的需求、药物更换以及降压效果。
Cochrane高血压文献检索信息专员检索了截至2021年3月的Cochrane高血压组专业注册库（Cochrane Hypertension Specialized Register)、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase和试验注册库。我们还查阅了参考文献，并与研究作者联系以获取更多的研究。于2022年6月对专业注册库的进行了补充检索。
纳入至少为期一年的随机阳性对照试验。试验必须有一个明确定义的一线利尿剂（噻嗪类、噻嗪样或袢利尿剂）干预组，并与另一类一线药物：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、α肾上腺素能阻滞剂、血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme, ACE）抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、直接肾素抑制剂或其他抗高血压药物进行比较。研究必须纳入明确定义的死亡和发病结局（严重不良事件、总心血管事件、中风、冠心病、充血性心力衰竭和因不良反应导致的停药）。
我们遵循标准的Cochrane方法学流程。
我们纳入了20项试验，包括26个比较组，随机分配了超过9万名受试者。这些研究结果与年龄在50至75岁之间、同时患有多种合并症，包括2型糖尿病的老年男性和女性高血压患者的一线用药相关。将一线噻嗪类和噻嗪样利尿剂与β受体阻滞剂（六项试验）、钙通道阻滞剂（八项试验）、ACE抑制剂（五项试验）和α肾上腺素能阻滞剂（三项试验）进行比较；其他比较药物包括血管紧张素II受体阻滞剂、阿利吉仑（一种直接肾素抑制剂）和可乐定（一种中枢作用药物）。只有三项研究报告了总严重不良事件的数据:两项研究比较了利尿剂与钙通道阻滞剂，一项研究比较了直接肾素抑制剂。
与一线β受体阻滞剂相比，一线噻嗪类药物在 总死亡率 方面几乎没有差异 （RR=0.96, 95%CI[0.84, 1.10]; 5项试验，18241名受试者；中等质量）、可能会减少 总心血管事件 （5.4% vs 4.8%; RR=0.88, 95%CI[0.78, 1.00]; 4项试验，18135名受试者；ARR=0.6%，中等质量）、在 中风 事件（RR=0.85,95%CI[0.66, 1.09]; 4项试验，18135名受试者；低质量）、 冠心病 事件（RR=0.91, 95%CI[0.78, 1.07]; 4项试验，18135名受试者；低质量）或 心力衰竭 事件（RR=0.69, 95%CI[0.40, 1.19]; 1项试验，6569名受试者；低质量）可能没有明显差异、并可能减少 因不良反应而停药的情况 （10.1% vs 7.9%；RR=0.78, 95%CI[0.71, 0.85]；5试验，18501名受试者；ARR=2.2%；中等质量）。
与一线钙离子通道阻滞剂相比，一线噻嗪类药物可能在 总死亡率 方面几乎没有差异（RR=1.02, 95%CI[0.96, 1.08]; 7项试验，35417名受试者；中等质量）、在 严重不良事件 方面可能没有明显差异（RR=1.09, 95%CI[0.97, 1.24]; 2项试验，7204名受试者；低质量）、可能减少 总心血管事件 （14.3% vs 13.3%; RR=0.93, 95%CI[0.89, 0.98]; 6项试验，35217名受试者；ARR=1.0%；中等质量）、在 中风 事件（RR=1.06, 95%CI[0.95, 1.18]; 6项试验，35217名受试者；中等质量）或 冠心病 事件（RR=1.00, 95%CI[0.93, 1.08]; 6项试验，35217名受试者；中等质量）方面可能几乎没有差异、可能减少 心力衰竭 事件（4.4% vs 3.2%; RR=0.74, 95%CI[0.66, 0.82]; 6项试验，35217名受试者；ARR=1.2%；中等质量）、并可能减少 因不良反应而停药的情况 （7.6% vs 6.2%; RR=0.81, 95%CI[0.75, 0.88]; 7项试验，33908名受试者；ARR=1.4%；低质量）。
与一线ACE抑制剂相比，一线噻嗪类药物可能在 总死亡率 方面几乎没有差异（RR=1.00, 95%CI[0.95, 1.07]; 3项试验，30961名受试者；中等质量）、可能在 总心血管事件 方面没有明显差异（RR=0.97, 95%CI[0.92, 1.02]; 3项试验，30900名受试者；低质量）、可能轻微减少 中风 事件（4.7% vs 4.1%; RR=0.89, 95%CI[0.80, 0.99]; 3项试验，30900名受试者；ARR=0.6%；中等质量）、可能在 冠心病 事件（RR=1.03, 95%CI[0.96, 1.12]; 3项试验，30900名受试者；中等质量）或 心力衰竭 事件（RR=0.94, 95%CI[0.84, 1.04]; 2项试验，30392名受试者；中等质量）方面几乎没有差异、并可能减少 因不良反应而停药的情况 （3.9% vs 2.9%; RR=0.73, 95%CI[0.64, 0.84]; 3项试验，25254名受试者；ARR=1.0%； 中等质量）。
与一线α阻滞剂相比，一线噻嗪类药物可能在 总死亡率 方面几乎没有差异（RR=0.98, 95%CI[0.88, 1.09]; 1项试验，24316名受试者；中等质量）、可能减少 总心血管事件 （12.1% vs 9.0%; RR=0.74, 95%CI[0.69, 0.80]; 2项试验，24396名受试者；ARR=3.1%； 中等质量）和 中风 风险（2.7% vs 2.3%; RR=0.86, 95%CI[0.73, 1.01]; 2项试验，24396名受试者；ARR=0.4%；中等质量）、可能对 冠心病 几乎没有差异（RR=0.98, 95%CI[0.86, 1.11]; 2 项试验，24396名受试者；低质量）、可能减少 心力衰竭 风险（5.4% vs 2.8%; RR=0.51, 95%CI[0.45, 0.58]; 1项试验，24316名受试者；ARR=2.6%；中等质量）、并可能减少 因不良反应而停药的情况 （1.3% vs 0.9%；RR=0.70, 95%CI[0.54, 0.89]; 3项试验，24772名受试者；ARR=0.4%；低质量）。
与其他药物类别的对比，数据不足。没有任何一类降压药物比一线噻嗪类药物具有任何重要的临床优势。
译者：林嘉雯（伦敦帝国理工学院国家心肺研究所志愿者），审校：张晓雯（北京中医药大学循证医学中心），2023年10月22日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com