پیشینه
سرطان‌های زنان منجر به میزان قابل‌توجهی از موربیدیتی و مورتالیتی می‌شوند. جراحی، با روش‌های لاپاروسکوپی (جراحی سوراخ کلید) یا جراحی باز، یکی از مهم‌ترین رویکردها در درمان سرطان‌های زنان است. مراقبت‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی با برنامه‌ریزی خوب (مراقبت در زمان جراحی یا در حول‌وحوش آن) برای بهبودی پس از جراحی حیاتی است.
در سال‌های اخیر، پژوهشگران و پزشکان پیشنهاد کرده‌اند که بسیاری از جنبه‌های مراقبت مرسوم حول‌وحوش زمان انجام جراحی ممکن است غیر-ضروری یا حتی مضر باشند. به عنوان مثال، استفاده از ملین خوراکی و انما (enema) می‌توانند منجر به ناهنجاری‌های پیش از جراحی در سطوح سدیم، پتاسیم یا کلسیم، همراه با کم-آبی بدن شوند. برنامه تسریع بهبودی پس از جراحی (enhanced recovery after surgery; ERAS) با هدف کاهش استرس جراحی و جلوگیری از وقوع جنبه‌های مضر مراقبت‌های مرسوم حول‌وحوش زمان انجام جراحی انجام می‌شود. این برنامه به تدریج در زمینه‌های مختلف جراحی، به ویژه جراحی روده، مطرح شده است. این برنامه‌ها ممکن است به بهبودی پس از جراحی، کوتاه شدن زمان بستری در بیمارستان و صرفه‌جویی در هزینه‌های بیمارستان کمک کنند، بدون آنکه فرد را در معرض خطر بیشتری قرار دهند. با این حال، در مورد تاثیرات برنامه‌های ERAS در زنان مبتلا به سرطان‌های زنان اطلاعات کمی وجود دارد. هدف این مرور، ارزیابی مزایا و مضرات انجام برنامه‌های ERAS حول‌وحوش زمان انجام جراحی در مراقبت از سرطان‌های زنان است.
ویژگی‌های مطالعه
هر دو بانک اطلاعاتی چینی و انگلیسی (تا اکتبر 2020) را جست‌وجو کرده و هفت کارآزمایی را شامل 747 زن مبتلا به سرطان‌های زنان، از جمله سرطان دهانه رحم، سرطان رحم، سرطان تخمدان و سرطان آندومتر، پیدا کردیم. پنج مطالعه فقط زنان مبتلا به سرطان‌های زنان مشکوک یا تائید شده را انتخاب کردند و دو مطالعه نیز شامل گروه کوچکی از زنان مبتلا به تومور خوش‌خیم یا مرزی (borderline) بودند. سه مطالعه شامل زنانی بودند که تحت لاپاروتومی (laparotomy) قرار گرفتند (روشی که در آن جراح یک برش بزرگ در شکم ایجاد می‌کند) و دو مطالعه شامل کسانی بودند که تحت جراحی لاپاروسکوپی قرار گرفتند (پروسیجری با حداقل تهاجم که فقط به برش‌های کوچک نیاز دارد). دو مورد از مطالعات از هر دو نوع جراحی استفاده کردند. سپس زنان یا برنامه‌های ERAS حول‌وحوش زمان انجام جراحی یا مراقبت‌های مرسوم را دریافت کردند.
نتایج کلیدی
برنامه‌های ERAS ممکن است طول مدت بستری شدن در بیمارستان پس از جراحی و نرخ بستری مجدد طی 30 روز پس از جراحی را کاهش دهند. هم‌چنین ممکن است بهبودی عملکرد روده را پس از جراحی تسریع بخشند، که با زمان سپری‌شده تا خارج شدن اولین گاز یا دفع مدفوع اندازه‌گیری می‌شود. با استفاده از این برنامه‌ها ممکن است طی 30 روز پس از جراحی هیچ افزایشی در عوارض وجود نداشته باشد. با توجه به شواهد محدود، در مورد تاثیرات برنامه‌های ERAS بر میزان مرگ‌ومیر به هر علتی طی 30 روز پس از جراحی یا میزان رضایت زنان از مراقبت‌های خود بسیار نامطمئن هستیم. هیچ شواهدی را در مورد کیفیت زندگی آنها پیدا نکردیم. ERAS ممکن است هزینه‌های بیمارستان را افزایش ندهد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
نتیجه‌گیری‌ها
برنامه‌های ERAS ممکن است زمان بستری شدن در بیمارستان را پس از جراحی کوتاه کنند، نرخ بستری مجدد پس از جراحی را کاهش دهند و بهبود عملکرد روده را بدون به خطر انداختن ایمنی زنان مبتلا به سرطان‌های زنان تسهیل کنند، اگرچه به دلیل کیفیت مطالعات، اعتماد ما به یافته‌ها محدود است. در صورتی که مطالعات آتی به خوبی انجام شوند، می‌توانند سطح قطعیت این یافته‌ها را افزایش دهند.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که برنامه‌های ERAS ممکن است طول مدت بستری پس از جراحی را کوتاه کنند، میزان بستری مجدد را کاهش دهند و نقاهت عملکرد روده را پس از جراحی بدون به خطر انداختن ایمنی شرکت‌کنندگان تسهیل کنند. به منظور تائید قطعیت این یافته‌ها، انجام مطالعات بیشتر با روش انجام خوب مورد نیاز است.
سرطان‌های زنان 15% از موارد سرطان تازه تشخیص داده شده را در زنان در سراسر جهان تشکیل می‌دهند. در سال‌های اخیر، شواهد فزاینده‌ای نشان می‌دهد که رویکردهای مرسوم در مراقبت‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی ممکن است غیر-ضروری یا حتی مضر باشند. بنابراین، برنامه تسریع بهبودی پس از جراحی (enhanced recovery after surgery; ERAS) به تدریج برای جایگزینی رویکردهای مرسوم در مراقبت‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی مطرح شده است. مجموعه شواهد در حال ظهور فراتر از سرطان‌های زنان وجود دارد که نشان می‌دهد انجام برنامه‌های ERAS حول‌وحوش زمان انجام جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان را پس از جراحی کاهش داده و هزینه‌های پزشکی را بدون افزایش نرخ عوارض، مورتالیتی و نرخ بستری مجدد کاهش می‌دهند. با این حال، تصمیم‌گیری‌های مبتنی بر شواهد در مورد مراقبت‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی برای جراحی بزرگ در سرطان‌های زنان محدود است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل کاکرین است که در شماره 3، سال 2015 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر اعمال برنامه‌های تسریع بهبودی پس از جراحی (ERAS) حول‌وحوش زمان انجام جراحی در مراقبت‌های سرطان‌های زنان بر طول مدت بستری پس از جراحی، عوارض پس از جراحی، مورتالیتی، بستری مجدد، عملکرد روده، کیفیت زندگی، رضایت شرکت‌کنندگان و پیامدهای اقتصادی.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را برای یافتن منابع علمی منتشر شده از ابتدا تا اکتبر 2020 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PubMed؛ AMED (Allied and Complementary Medicine)؛ CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)؛ Scopus، و چهار بانک اطلاعاتی چینی از جمله بانک اطلاعاتی منابع علمی زیست-پزشکی چین (China Biomedical Literature; CBM)؛ WanFang Data، زیر-ساخت‌های دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure; CNKI) و بانک اطلاعاتی Weipu. هم‌چنین چهار پلت‌فرم ثبت کارآزمایی و بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی خاکستری را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده و فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و مرورهای قابل دسترس را برای منابع مرتبط به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که برنامه‌های ERAS را برای مراقبت حول‌وحوش زمان انجام جراحی در زنان مبتلا به سرطان‌های زنان با استراتژی‌های مراقبتی مرسوم مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری مطالعات برای ورود، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی هر مطالعه وارد شده با استفاده از ابزار 2 خطر سوگیری (RoB 2) کاکرین برای RCTها پرداختند. با استفاده از Review Manager 5.4، داده‌ها را گرد هم آورده و معیارهای تاثیر درمان را با تفاوت میانگین (MD)، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، و خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم تا خلاصه‌ای را از تخمین‌ها و عدم-قطعیت منعکس کنیم.
هفت RCT را با 747 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات برنامه‌های ERAS را با استراتژی‌های مراقبت مرسوم برای زنان مبتلا به سرطان‌های زنان مقایسه کردند. نگرانی‌های اساسی در رابطه با کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده داشتیم، زیرا RCTهای وارد شده دارای خطر متوسط تا بالای سوگیری (bias) در حوزه‌هایی از جمله فرآیند تصادفی‌سازی، انحراف از مداخلات مورد نظر و اندازه‌گیری پیامدها بودند.
برنامه‌های ERAS ممکن است طول مدت بستری پس از جراحی را کاهش دهند (MD؛ 1.71- روز؛ 95% CI؛ 2.59- تا 0.84-؛ I2 = 86%؛ 6 مطالعه، 638 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است منجر به عدم تفاوت در نرخ کلی عوارض شوند (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.05؛ I2 = 42%؛ 5 مطالعه، 537 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد در رابطه با تاثیر این برنامه‌ها بر مورتالیتی به هر علتی طی 30 روز پس از ترخیص بسیار پائین بود (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.14 تا 6.68؛ 1 مطالعه، 99 شرکت‌کننده). برنامه‌های ERAS ممکن است نرخ بستری مجدد را طی 30 روز پس از جراحی کاهش دهند (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.90؛ I2 = 0%؛ 3 مطالعه، 385 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ممکن است زمان سپری شده را تا اولین عبور گاز روده (MD؛ 0.82- روز؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.63-؛ I2 = 35%؛ 4 مطالعه، 432 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و زمان سپری شده را تا اولین دفع مدفوع (MD؛ 0.96- روز؛ 95% CI؛ 1.47- تا 0.44-؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 228 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش دهند. مطالعات، تاثیرات این برنامه‌ها را بر کیفیت زندگی گزارش نکردند. به دلیل تعداد محدود مطالعات، شواهد در مورد تاثیرات مداخله بر رضایت شرکت‌کنندگان بسیار نامطمئن بود. اتخاذ استراتژی‌های ERAS ممکن است هزینه‌های پزشکی را افزایش ندهد، اگرچه شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.68- تا 0.25؛ I2 = 54%؛ 2 مطالعه، 167 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.