چرا این سوال مهم است؟
پنومونی وابسته به ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) نوعی عفونت ریوی است. این مشکل در بیمارانی ایجاد می‌شود که بیش از 48 ساعت با دستگاه‌های تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) در بیمارستان تنفس می‌کنند. این بیماران اغلب بسیار بد-حال هستند - آن‌ها ممکن است دچار حمله قلبی یا سکته مغزی، تصادف جدی، یا جراحی ماژور شده باشند. آن‌ها ممکن است به‌خودی‌خود قادر به نفس کشیدن نباشند زیرا حین درمان هوشیاری ندارند یا داروهای آرام‌بخش (sedate) گرفته‌اند.
ونتیلاتورها اکسیژن را از طریق لوله‌ای که در دهان یا بینی بیمار قرار می‌گیرد، یا از سوراخی جلوی گردن تأمین می‌کنند. اگر میکروبی از طریق لوله وارد شده و به ریه‌های بیمار برسد، می‌تواند منجر به VAP شود. VAP یک عارضه بالقوه بسیار جدی در بیمارانی است که از قبل بسیار بد-حال بوده‌اند. این امر می‌تواند باعث بدتر شدن وضعیت سلامت و افزایش خطر مرگ بیماران شود.
تمیز نگه‌داشتن دهان بیمار و بدون بیماری (بهداشت دهان) می‌تواند به پیشگیری از VAP کمک کند. مراقبت از بهداشت دهان شامل موارد زیر است:
- استفاده از دهان‌شویه؛
- ژل آنتی‌سپتیک (ماده‌ای که میکرو-ارگانیسم‌های مضر موجود در دهان را از بین می‌برد) برای لثه‌ها و دندان‌ها؛
- یک اسفنج نرم فومی (سواب (swab)) یا مسواک، برای تمیز کردن دهان و دندان‌ها؛ و
- ابزارهایی (به عنوان مثال یک لوله مکش) برای مکش مایعات اضافی، خمیر دندان یا سایر بقایای موجود در دهان.
این موارد را می‌توان به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی استفاده کرد.
برای اینکه بفهمیم مراقبت از بهداشت دهان از VAP پیشگیری می‌کند یا خیر، و اینکه برخی از انواع مراقبت‌های بهداشت دهان بهتر از سایرین است یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
نخست، برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده به جست‌وجو پرداختیم. این‌ها مطالعات بالینی هستند که افراد را به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌دهند، تا اثرات درمان‌های مختلف را با هم مقایسه کنند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود بر اساس عواملی مانند روش‌ها و حجم نمونه مطالعه، و ثبات یافته‌ها را در طول مطالعات، ارزیابی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 40 مطالعه را با مجموع 5675 فرد پیدا کردیم. همه افراد تحت مطالعه در بخش‌های مراقبت ویژه بیمارستان تحت درمان قرار گرفتند. آن‌ها برای مراقبت از بهداشت دهان خود به کادر بهداشت و درمان احتیاج داشتند. بیشتر مطالعات فقط با حضور بزرگسالان انجام شدند، اگرچه یک مطالعه روی کودکان و دیگری روی نوزادان تازه متولد شده انجام گرفتند. این مطالعات در طیفی از کشورها، از جمله چین (10 مطالعه)، برزیل (6 مطالعه)، ایالات متحده آمریکا (6 مطالعه) و ایران (5 مطالعه) انجام شدند.
مطالعات طیفی را از مراقبت‌های بهداشت دهان (مانند دهان‌شویه‌ها، ژل‌ها یا مسواک‌ها) در برابر یکدیگر مقایسه کردند:
- دارونما (placebo) (درمان با «قرص ساختگی»)؛
- مراقبت معمول؛ یا
- شکل دیگری از درمان‌های مراقبت از بهداشت دهان.
در اینجا یافته‌ها را برای دو مقایسه گزارش می‌دهیم:
1) کلرهگزیدین (chlorhexidine; CHX، یک آنتی‌سپتیک) به شکل دهان‌شویه یا ژل، در برابر دارونما یا مراقبت‌های معمول (13 مطالعه)؛ و
2) مسواک زدن در برابر عدم استفاده از مسواک، با یا بدون آنتی‌سپتیک (8 مطالعه).
CHX در برابر دارونما یا مراقبت‌های معمول
شواهد نشان می‌دهد که، CHX در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول:
- احتمالا از پیشرفت VAP در بیماران بسیار بد-حال پیشگیری می‌کند (13 مطالعه)؛
- احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ دارد (9 مطالعه)؛
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بر طول مدت بستری بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه ایجاد کند (5 مطالعه).
ما نمی‌دانیم که CHX تاثیری بر مدت زمانی که بیماران از دستگاه ونتیلاتور استفاده می‌کنند، دارد یا خیر، یا منجر به اثرات جانبی (ناخواسته) می‌شود یا خیر. این موضوع به این دلیل است که به شواهد اعتماد چندانی نداریم، چرا که مطالعات:
- نتایج نادرست یا ناسازگاری را گزارش کردند؛
- به‌صورتی انجام شدند که احتمالا خطا را در نتایج وارد کردند؛ یا
- اطلاعات بسیار اندکی را گزارش دادند.
مسواک زدن در برابر عدم استفاده از مسواک، با آنتی‌سپتیک یا بدون آن
شواهد نشان می‌دهد که، مسواک زدن در مقایسه با عدم استفاده از مسواک، ممکن است:
- از پیشرفت VAP در بیماران بسیار بد-حال پیشگیری می‌کند (5 مطالعه)؛
- تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ دارد (5 مطالعه)؛
- تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مدت زمانی که بیماران از ونتیلاتور استفاده می‌کنند، ایجاد می‌کند (4 مطالعه).
ما نمی‌دانیم که مسواک زدن بر طول مدت اقامت بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه تأثیری دارد، یا منجر به عوارض جانبی می‌شود یا خیر. این موضوع به این دلیل است که به شواهد اعتماد چندانی نداریم، چرا که مطالعات:
- نتایج نادرست یا ناسازگاری را گزارش کردند؛ یا
- به روشی انجام شدند که احتمالا خطا را وارد نتایج کردند.
این به چه معنا است؟
رعایت بهداشت دهان با CHX ممکن است از پیشرفت VAP در بیماران بسیار بد-حال تحت درمان در بخش‌های مراقبت‌های ویژه پیشگیری کند. این نوع مداخله احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ، یا طول مدت اقامت بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه دارد.
مسواک زدن ممکن است از پیشرفت VAP در بیماران بسیار بد-حال تحت درمان در بخش‌های مراقبت‌های ویژه پیشگیری کند. این مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ بیماران یا مدت زمانی که آن‌ها با ونتیلاتور تنفس می‌کنند، داشته باشد.
ما نمی‌دانیم CHX یا مسواک زدن منجر به عوارض جانبی می‌شود یا خیر، زیرا شواهد کافی در این مورد وجود ندارد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا فوریه 2020 به‌روز است.
دهان‌شویه یا ژل کلرهگزیدین، به عنوان بخشی از OHC، در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول، احتمالا میزان ابتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP) را در بیماران به شدت بد-حال از 26% به حدود 18% کاهش می‌دهد. ما تفاوتی را در مرگ‌ومیر، مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی یا مدت زمان اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه پیدا نکردیم، اگرچه شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بودند. OHC شامل استفاده از آنتی‌سپتیک‌ها و مسواک زدن ممکن است برای کاهش بروز VAP و مدت زمان بستری در ICU موثرتر از OHC فقط با آنتی‌سپتیک باشد، اما باز هم شواهد قطعیت پائینی دارند. شواهد کافی برای تعیین اینکه هر یک از مداخلات ارزیابی شده در مطالعات با عوارض جانبی مرتبط است یا خیر، وجود ندارد.
پنومونی وابسته به ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) به معنای وقوع پنومونی در افرادی است که برای حداقل 48 ساعت ونتیلاسیون مکانیکی دریافت کرده‌اند. VAP یک عارضه بالقوه بسیار جدی در بیمارانی است که از قبل بسیار بد-حال بوده‌اند. مراقبت از بهداشت دهان (oral hygiene care; OHC)، استفاده از دهان‌شویه، ژل، سواب (swab)، مسواک، یا ترکیبی از آن‌ها همراه با مکش ترشحات، ممکن است خطر VAP را در این بیماران کاهش دهد.
ارزیابی اثرات مراقبت از بهداشت دهان (OHC) بر بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور در بیماران به شدت بد-حال که ونتیلاسیون مکانیکی را در بخش‌های مراقبت‌های ویژه بیمارستان (hospital intensive care units; ICUs) دریافت می‌کنند.
متخصص اطلاعات سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (25 فوریه 2020)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، 2020، شماره 1)، MEDLINE Ovid (1946 تا 25 فوریه 2020)؛ و Embase Ovid (1980 تا 25 فوریه 2020)، LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 تا 25 فوریه 2020) و CINAHL EBSCO (1937 تا 25 فوریه 2020). همچنین بانک اطلاعاتی VIP (ژانویه 2012 تا 8 مارچ 2020) را جست‌وجو کردیم. برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت آمریکا (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت جست‌وجو شدند. در جست‌وجوی انجام شده در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی را برای زبان یا تاریخ انتشار قائل نشدیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با ارزیابی اثرات OHC (دهان‌شویه، ژل، سواب، مسواک یا ترکیب آن‌ها) در بیماران بد-حال وارد کردیم که ونتیلاسیون مکانیکی را برای حداقل 48 ساعت دریافت کردند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را بررسی کرده، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. هنگامی که داده‌های چهار یا چند کارآزمایی ترکیب شدند، خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته، با استفاده از مدل اثرات تصادفی متاآنالیز گزارش کردیم.
ما 40 RCT (5675 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که در کشورهای مختلف از جمله چین، ایالات متحده آمریکا، برزیل و ایران انجام شدند. کارآزمایی‌ها را به پنج گروه عمده دسته‌بندی کردیم: دهان‌شویه یا ژل کلرهگزیدین (CHX) در برابر دارونما (placebo)/مراقبت‌های معمول؛ دهان‌شویه CHX در برابر سایر عوامل مراقبت از دهان؛ مسواک زدن (± آنتی‌سپتیک) در برابر عدم استفاده از مسواک (± آنتی‌سپتیک)؛ مسواک برقی در برابر مسواک دستی؛ و مقایسه سایر عوامل مراقبت از دهان مورد استفاده در OHC (سایر عوامل مراقبت از دهان و دندان در مقایسه با دارونما/مراقبت‌های معمول، یا مقایسه سر-به-سر بین سایر عوامل مراقبت از دهان). خطر کلی سوگیری را در 31 کارآزمایی در سطح بالا و در دو کارآزمایی در سطح پائین ارزیابی کردیم، و برای بقیه موارد نامشخص بود.
شواهدی با قطعیت متوسط از 13 RCT (1206 شرکت‌کننده، 92% بزرگسالان) نشان می‌دهد که دهان‌شویه یا ژل CHX، در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول، به عنوان بخشی از OHC، احتمال بروز VAP را از 26% به حدود 18% کاهش می‌دهد (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 0.97؛ 0.03 = P؛ I2 = 66%). به عبارت دیگر، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 12 (95% CI؛ 7 تا 128) است، یعنی ایجاد OHC شامل CHX برای 12 بیمار تحت ونتیلاسیون مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه از وقوع VAP در یک بیمار پیشگیری می‌کند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین مداخلات برای پیامدهای مرگ‌ومیر (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.33؛ P = 0.86؛ I2 = 0%؛ 9 کارآزمایی؛ 944 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی (MD؛ 1.10- روز، 95% CI؛ 3.20- تا 1.00 روز؛ P = 0.30؛ I2 = 74%؛ 4 کارآزمایی، 594 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا مدت زمان اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) (MD؛ 0.89- روز، 95% CI؛ 3.59- تا 1.82 روز؛ P = 0.52؛ I2 = 69%؛ 5 کارآزمایی، 627 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت. اکثر مطالعات عوارض جانبی را بیان نکردند. یک مطالعه وقوع عوارض جانبی خفیفی را در گروه CHX، با فراوانی مشابه در گروه کنترل گزارش کرد و یک مطالعه اظهار داشت که هیچ عارضه جانبی‌ای وجود نداشت.
مسواک زدن (± آنتی‌سپتیک) در مقایسه با OHC بدون مسواک (± آنتی‌سپتیک) ممکن است بروز VAP را کاهش دهد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.91؛ P = 0.01؛ I2 = 40%؛ 5 کارآزمایی، 910 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). همچنین برخی شواهد نشان می‌دهد که مسواک زدن ممکن است مدت زمان بستری را در ICU کاهش دهد (MD؛ 1.89- روز، 95% CI؛ 3.52- تا 0.27- روز؛ P = 0.02؛ I2 = 0%؛ 3 کارآزمایی، 749 شرکت‌کننده)، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است. شواهدی با قطعیت پائین کاهش مرگ‌ومیر (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.05؛ P = 0.12؛ I2 = 0%؛ 5 کارآزمایی، 910 شرکت‌کننده) یا مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی (MD؛ 0.43-؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.30؛ P = 0.25؛ I2 = 46%؛ 4 کارآزمایی، 810 شرکت‌کننده) را نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.