پیشینه
کمبود ویتامین A؛ (vitamin A deficiency; VAD) یک مشکل عمده سلامت عمومی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط است، که 190 میلیون کودک را در سنین کمتر از پنج سال درگیر می‌کند. VAD کودکان را مستعد افزایش خطر ابتلا به طیفی از بیماری‌ها می‌کند، شامل بیماری‌های تنفسی، اسهال، سرخک، و مشکلات بینایی، که می‌توانند باعث مرگ کودک شوند. مطالعات گذشته نشان می‌دهند که تجویز مکمل ویتامین A؛ (vitamin A supplementation; VAS) صناعی برای کودکان در سنین شش ماه تا پنج سال که در معرض خطر ابتلا به VAD قرار دارند، می‌تواند خطر مرگ‌ومیر و برخی از بیماری‌ها را کاهش دهد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی است.
سوال مطالعه مروری
هدف این مطالعه مروری ارزیابی تاثیر مصرف VAS صناعی در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) یا عدم-مداخله در پیشگیری از بروز بیماری و مرگ‌ومیر در کودکان سنین شش ماه تا پنج سال بود.
روش‌های انجام
بانک‌های اطلاعاتی مختلفی را جست‌وجو کردیم که شامل نتایج منتشر شده و منتشر نشده از مطالعات پزشکی بودند. جست‌وجوی منابع علمی در مارچ 2021 به‌روز شد. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT: مطالعه‌ای که در آن شرکتکنندگان به صورت تصادفی به یک یا چند گروه درمانی اختصاص می‌یابند) را وارد کردیم؛ این موارد بهترین نوع مطالعات تجربی در منابع علمی پژوهشی هستند. برای به دست آوردن تخمین‌های کلی از اثربخشی VAS بر بیماری و مرگ‌ومیر، نتایج را از نظر ریاضی با هم ترکیب کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
این به‌روزرسانی هیچ مطالعه جدیدی را شناسایی نکرد. این مرور شامل 47 RCT با مجموع 1,223,856 کودک است. مطالعات در 19 کشور انجام شدند: 30 مطالعه (63%) در آسیا (16 مطالعه در هند)؛ 8 مطالعه (17%) در آفریقا؛ 7 مطالعه (15%) در آمریکای لاتین، و 2 مطالعه (4%) در استرالیا. حدود یک-سوم از مطالعات در مناطق شهری/حاشیه‌ای شهر، و نیمی در مناطق روستایی انجام شدند؛ مابقی، منطقه انجام مطالعه را گزارش نکردند. متوسط سن کودکان حدود 33 ماه بود. در اکثر مطالعات تعداد دختران و پسران برابر و طول دوره انجام آنها حدود یک سال بود. کیفیت مطالعات وارد شده متغیر بود؛ با این حال، بعید بود که نرخ مرگ‌ومیر تحت تاثیر خطاهای بالقوه در انجام مطالعات قرار نگرفته باشد.
نتایج کلیدی
از 19 مطالعه وارد شده، داده‌هایی در مورد تاثیر تجویز VAS در پیشگیری از بروز مرگ‌ومیر به دست آمد، و نتایج ترکیب شده نشان می‌دهند که VAS خطر کلی مرگ‌ومیر و مرگ‌ومیر ناشی از اسهال را تا 12% کاهش می‌دهد. VAS به‌طور اختصاصی مرگ‌ومیر ناشی از سرخک، عفونت‌های تنفسی، یا مننژیت را کم نمی‌کند، اما می‌تواند رخدادهای جدید اسهال و سرخک را کاهش دهد. هیچ تاثیری بر بروز بیماری تنفسی یا بستری در بیمارستان ناشی از اسهال یا پنومونی دیده نشد. تجویز ویتامین A صناعی خوراکی برای کودکان در معرض خطر ابتلا به VAD، خطر شب‌کوری و تکه‌های ریز پروتئین را در چشم، تحت عنوان نقاط Bitot، کاهش می‌دهد. همچنین سطوح ویتامین A را در خون آنها بیشتر می‌کند. تنها عارضه جانبی گزارش شده، خطر وقوع استفراغ طی 48 ساعت اول تجویز ویتامین A با دوزهای زیاد (بر اساس توصیه سازمان جهانی بهداشت) بود.
قطعیت شواهد
کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE رتبه‌بندی کردیم، که نواقص روش‌شناسی را درون مطالعات، ثبات گزارش‌دهی نتایج را در طول مطالعات، میزان به‌کارگیری نتایج را در دیگر موقعیت‌ها، و اثربخشی درمان‌ها را در نظر می‌گیرد. بر اساس این معیارها، قطعیت کلی شواهد را برای مزیت تجویز VAS در مقابل خطر کلی مرگ‌ومیر و مرگ‌ومیر ناشی از اسهال، در سطح بالا در نظر گرفتیم. برای پیامدهای دیگر، سطح قطعیت شواهد پائین تا متوسط بود. یک مطالعه بزرگ که به تازگی انجام شده، و شامل حدود یک میلیون کودک است، هیچ تاثیری را از VAS نشان نداد؛ با این حال، وقتی این مطالعه با دیگر مطالعات (مطالعاتی که به خوبی انجام شده بودند) ترکیب شد، VAS همچنان منفعتی را برای پیشگیری از بروز مرگ‌ومیر و بیماری نشان داد. به‌طور خلاصه، VAS می‌تواند خطر بروز بیماری و مرگ‌ومیر را در کودکان سنین 6 تا 59 ماه که در معرض خطر ابتلا به VAD قرار دارند، کاهش دهد. این به‌روزرسانی هیچ مطالعه واجد شرایط جدیدی را شناسایی نکرد و نتیجه‌گیری‌ها بدون تغییر باقی می‌مانند.
این به‌روزرسانی هیچ مطالعه واجد شرایط جدیدی را شناسایی نکرد و نتیجه‌گیری‌ها بدون تغییر باقی می‌مانند. مصرف VAS با کاهش معناداری از نظر بالینی در مورتالیتی و موربیدیتی در کودکان همراه است. انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما (placebo) بیشتری از VAS در کودکان بین شش ماه و پنج سال، نتیجه‌گیری‌های این مطالعه مروری را تغییر نخواهند داد، اگرچه به انجام مطالعاتی نیاز است که دوزهای مختلف و روش‌های مختلف تجویز مکمل را بررسی کنند. در جمعیت‌هایی که VAD در آنها اثبات شده، انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما غیر-اخلاقی خواهد بود.
کمبود ویتامین A؛ (vitamin A deficiency; VAD) یک مشکل عمده سلامت عمومی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط است، که 190 میلیون کودک در سنین کمتر از پنج سال به آن مبتلا هستند و این مساله باعث بروز عواقب بسیار نامطلوبی، از جمله مرگ‌ومیر، می‌شود. بر اساس شواهد گذشته و نسخه قبلی این مطالعه مروری، سازمان جهانی بهداشت همچنان توصیه به مصرف مکمل ویتامین A؛ (vitamin A supplementation; VAS) برای کودکان در سنین 6 تا 59 ماه می‌کند. آخرین نسخه این مرور در سال 2017 منتشر شد، و این نسخه به‌روز شده آن مرور است.
بررسی اثرات مصرف مکمل ویتامین A؛ (VAS) در پیشگیری از بروز موربیدیتی و مورتالیتی در کودکان سنین شش ماه تا پنج سال.
تا مارچ 2021، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ شش بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. همچنین، به منظور شناسایی مطالعات بیشتر، فهرست منابع را بررسی کرده و با سازمان‌ها و پژوهش‌گران مرتبط تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای که تاثیر تجویز VAS صناعی را بر کودکان شش ماه تا پنج سال در سطح جامعه ارزیابی کردند. مطالعات دربرگیرنده کودکان بستری در بیمارستان یا مبتلا به بیماری یا عفونت را کنار گذاشتیم. همچنین، مطالعاتی کنار گذاشته شدند که اثرات غنی‌سازی غذا، مصرف غذاهای غنی از ویتامین A، یا مصرف مکمل‌های بتا-کاروتن را ارزیابی کردند.
برای این به‌روزرسانی، دو نویسنده مرور مستقلا مطالعات را برای ورود بررسی کرده و اختلاف‌های موجود را با بحث برطرف کردند. متاآنالیزها را برای پیامدها، شامل مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی به یک علت خاص، بیماری، بینایی، و عوارض جانبی، انجام دادیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
جست‌وجوی به‌روز شده ما هیچ RCT جدیدی را پیدا نکرد.
ما 47 مطالعه را، شامل تقریبا 1,223,856 کودک یافتیم. مطالعات در 19 کشور صورت گرفتند: 30 مطالعه (63%) در آسیا (16 مورد در هند)؛ 8 مطالعه (17%) در آفریقا؛ 7 مطالعه (15%) در آمریکای لاتین، و 2 مطالعه (4%) در استرالیا. حدود یک-سوم از مطالعات در مناطق شهری/حاشیه‌ای شهر، و نیمی در مناطق روستایی انجام شدند؛ مابقی، منطقه انجام مطالعه را گزارش نکردند. در اکثر مطالعات تعداد دختران و پسران برابر و طول دوره انجام آنها حدود یک سال بود. متوسط سن کودکان حدود 33 ماه گزارش شد. مطالعات وارد شده خطر سوگیری (bias) کلی متفاوتی داشتند؛ با این حال، شواهد برای پیامد اولیه در معرض خطر پائین سوگیری قرار گرفت.
متاآنالیز مورتالیتی به هر علتی، شامل 19 کارآزمایی (1,202,382 کودک) شد. در طولانی‌ترین دوره پیگیری، کاهشی به میزان 12% در خطر مورتالیتی به هر علتی برای VAS در مقایسه با کنترل با استفاده از یک مدل اثر-ثابت دیده شد (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 0.93؛ شواهد با قطعیت بالا).
نه کارآزمایی مورتالیتی ناشی از اسهال را گزارش کرده و کاهش کلی آن را به میزان 12% برای VAS نشان دادند (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.98؛ 1,098,538 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). هیچ شواهدی دال بر تفاوت برای VAS بر مورتالیتی ناشی از سرخک (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.11؛ 6 مطالعه، 1,088,261 کودک، شواهد با قطعیت پائین)، بیماری تنفسی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.12؛ 9 مطالعه، 1,098,538 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)، و مننژیت به دست نیامد. VAS بروز اسهال (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.87؛ 15 مطالعه، 77,946 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)، سرخک (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.67؛ 6 مطالعه، 19,566 کودک، شواهد با قطعیت متوسط)، لکه‌های Bitot (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.53؛ 5 مطالعه، 1,063,278 کودک، شواهد با قطعیت متوسط)، شب‌کوری (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.50؛ 2 مطالعه، 22,972 کودک،)، و VAD (RR 0.71، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 0.78؛ 4 مطالعه، 2262 کودک، شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش داد. با این حال، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در بروز بیماری‌های تنفسی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.06؛ 11 مطالعه، 27,540 کودک، شواهد با قطعیت پائین) یا بستری شدن در بیمارستان ناشی از اسهال یا پنومونی وجود نداشت. خطر بروز استفراغ طی 48 ساعت نخست از زمان مصرف VAS افزایش یافت (RR: 1.97؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.69؛ 4 مطالعه؛ 10,541 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.