پیام‌های کلیدی
• در افرادی با شکستگی استخوان پاشنه، جراحی در مقایسه با درمان‌های غیرجراحی ممکن است نحوه استفاده افراد را از پا و مچ پا تا دو سال پس از آسیب بهبود بخشد.
• جراحی همچنین ممکن است تعداد افراد دچار درد را تا دو سال پس از آسیب، کاهش داده و کیفیت زندگی آنها را تا حدودی بهبود بخشد.
• شواهد فقط از چند مطالعه کوچک به دست آمدند که همیشه هم به خوبی انجام نشدند، به این معنی که اعتماد کمی به این یافته‌ها داریم.
• انجام مطالعات بیشتر و به خوبی انجام شده برای افزایش اعتماد به شواهد مورد نیاز است. مطالعات آتی باید از ابزاری برای اندازه‌گیری پیامدها استفاده کنند که به‌طور خاص برای شکستگی‌های استخوان پاشنه طراحی شده‌اند. آنها همچنین می‌توانند رویکردهای جراحی جدیدتری را که در این مرور گنجانده نشدند، تست کنند. این روش‌های جدیدتر که گاهی اوقات «کم‌تهاجمی (minimally invasive)» نامیده می‌شوند، تعداد شکاف‌ها یا برش‌هایی را که جراح باید انجام دهد، محدود می‌کند. این روش‌ها می‌توانند منجر به عوارض کمتر پس از جراحی و پیامد طولانی‌مدت بهتری برای بیمار نسبت به دیگر انواع جراحی‌های موجود در این مرور شود.
شکستگی استخوان پاشنه پا
استخوان پاشنه (calcaneus)، استخوانی در پاشنه پا است که به حمایت از پا هنگام راه رفتن طبیعی کمک می‌کند. شکستگی استخوان پاشنه معمولا پس از سقوط از ارتفاع یا یک رویداد شدید مانند تصادف اتومبیل رخ می‌دهد و در بزرگسالان جوان شایع‌تر است. این وضعیت یک آسیب دردناک است و افراد ممکن است تا چند هفته پس از آسیب نتوانند وزن خود را تحمل کنند (تمام وزن خود را روی پای آسیب‌دیده قرار دهند). این آسیب احتمالا فعالیت بدنی را محدود کرده و ممکن است منجر به تاخیر در بازگشت فرد به فعالیت‌های عادی (مانند کار) شود.
درمان شکستگی استخوان پاشنه شامل موارد زیر است:
• جراحی با استفاده از صفحات فلزی، پیچ‌ها یا سیم‌ها برای نگه داشتن قطعات شکسته استخوان کنار هم تا زمان بهبودی؛
• درمان غیرجراحی که در آن از افراد خواسته می‌شود استراحت کنند، پای خود را بالا نگه دارند و گاهی از یخ برای مدیریت هرگونه تورم ناشی از آسیب استفاده کنند. افراد همچنین ممکن است از گچ پلاستر، گچ یا آتل متحرک یا بانداژ محکم استفاده کنند.
برای هر دو درمان، این احتمال وجود دارد که از افراد خواسته شود حداقل به مدت شش هفته وزن خود را روی اندام آسیب‌دیده نیندازند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
خواستیم بدانیم که جراحی برای استخوان‌های شکسته پاشنه پا بهتر عمل می‌کند یا درمان غیرجراحی .
همچنین خواستیم بدانیم که این درمان‌ها، عملکرد (مثلا فرد چقدر می‌تواند از مچ پا و پای خود استفاده کند)، درد، کیفیت زندگی و توانایی بازگشت به فعالیت‌های عادی خود (مانند کار) را بهبود می‌بخشد یا خیر. به ویژه به تاثیر طولانی‌مدت‌تر بر زندگی افراد تا حدود دو سال پس از آسیب علاقه‌مند بودیم. به عملکرد بیمار در سه ماه اول پس از آسیب نیز توجه داشتیم.
همچنین خواستیم بدانیم که درمان‌ها بر تعداد عوارض تاثیر می‌گذارند یا خیر و عوارض جانبی درمان جراحی چه بوده است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که جراحی را در مقایسه با درمان غیرجراحی در افرادی که حداقل 14 سال سن داشتند، بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 مطالعه را یافتیم که شامل 1097 فرد مبتلا به شکستگی استخوان پاشنه بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه 28 تا 52 سال بود و 86% از شرکت‌کنندگان مرد بودند که شکستگی استخوان پاشنه در آنها نسبتا شایع است.
ما دریافتیم که جراحی در مقایسه با درمان‌های غیرجراحی، ممکن است عملکرد را طی دو سال اول بهبود بخشد، اگرچه مطمئن نبودیم که این بهبود به اندازه‌ای بزرگ بود که تفاوت مهمی در افراد ایجاد کند یا خیر. هیچ مطالعه‌ای عملکرد بیمار را در سه ماه اول پس از آسیب گزارش نکرد.
جراحی همچنین ممکن است تعداد افراد مبتلا به درد را کاهش دهد و منجر به بهبود جزئی اما معنی‌دار در کیفیت زندگی افراد تا دو سال پس از آسیب شود. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان درمان‌ها از نظر تعداد افرادی که می‌توانند به فعالیت‌های عادی خود بازگردند، وجود داشته باشد.
در یک مطالعه کوچک، یک فرد که تحت درمان جراحی قرار گرفت، نیاز به آمپوتاسیون (قطع ساق پا از زانو به پائین) داشت، آمپوتاسیون در گروهی که درمان غیرجراحی داشتند، رخ نداد؛ مطالعات دیگر این پیامد را گزارش نکردند. ممکن است هیچ تفاوتی میان گزینه‌های درمانی در تعداد افرادی که نیاز به جراحی بیشتر برای جوش خوردن مفصل اطراف استخوان پاشنه داشتند، وجود نداشته باشد.
برای کسانی که تحت جراحی قرار گرفتند، 14% عفونت زخم داشتند که با مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها قابل درمان بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد کمی به شواهد داریم، زیرا افراد حاضر در مطالعات از درمان‌هایی که دریافت کردند آگاه بودند، و این امر می‌توانست وجود سوگیری را مطرح کند. همچنین، در برخی از مطالعات، افراد به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی مختلف قرار نگرفتند، به این معنی که تفاوت‌های میان گروه‌ها می‌توانست به دلیل تفاوت میان افراد باشد تا درمان. علاوه بر این، در اکثر مطالعات افراد اندکی حضور داشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی است. شواهد تا نوامبر 2022 به‌روز است.
اعتماد ما به شواهد محدود است. اگرچه شواهد تجمعی نشان داد که درمان جراحی ممکن است موجب بهبود پیامد عملکردی شود، با افزایش خطر جراحی‌های دوم برنامه‌ریزی نشده، شواهد را با قطعیت پائین ارزیابی کردیم زیرا اغلب از تعداد کمی از شرکت‌کنندگان در مطالعاتی به دست آمدند که طراحی خوبی نداشتند. هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت میان گزینه‌های درمانی در تعداد افرادی که برای آرتریت مفصل ساب‌تالار نیاز به جراحی بازسازی دیرهنگام داشتند پیدا نکردیم، اگرچه این تخمین شامل احتمال آسیب‌ها و مزایای مهم بود. انجام مطالعات بزرگ و با طراحی خوب که تلاش می‌کنند سوگیری تشخیص (detection bias) را به حداقل برسانند و پیامدهای عملکردی را با استفاده از ابزارهای اندازه‌گیری مخصوص پاشنه اندازه‌گیری کنند، اعتماد به این یافته‌ها را افزایش می‌دهند. با توجه به اینکه در حال حاضر پروسیجرهای جراحی کم‌تهاجمی در بالین رایج‌تر شده‌اند، برای تعیین اینکه این تکنیک‌های جراحی جدیدتر پیامدهای بهتری را از نظر عملکرد، درد، کیفیت زندگی و عوارض پس از جراحی برای شکستگی‌های جابه‌جا شده داخل مفصلی پاشنه پا ارائه می‌دهند یا خیر، انجام پژوهش‌های فوری مورد نیاز است.
شکستگی پاشنه پا (calcaneus) (استخوان پاشنه (heel bone)) حدود 2% از کل شکستگی‌ها را تشکیل می‌دهد. این شکستگی‌ها بیشتر در اثر سقوط از ارتفاع ایجاد شده، و در بزرگسالان جوان‌تر شایع هستند. درمان می‌تواند به روش جراحی یا غیرجراحی باشد؛ با این حال، عدم قطعیت بالینی در مورد مدیریت مطلوب شکستگی وجود دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) جراحی در برابر درمان محافظه‌کارانه برای شکستگی‌های جابه‌جا شده داخل مفصلی پاشنه پا.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را در نوامبر 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه مدیریت جراحی در برابر غیرجراحی شکستگی‌های جابه‌جا شده داخل مفصلی پاشنه پا در بزرگسالان بالغ از نظر اسکلتی (بالای 14 سال) پرداختند. برای درمان جراحی، جااندازی بسته با تثبیت به کمک سیم از راه پوست، جااندازی باز با تثبیت داخلی (open reduction with internal fixation; ORIF) با یا بدون پیوند استخوان، یا آرترودز (arthrodesis) اولیه را به کار بردیم. برای درمان غیرجراحی، از یخ، بالا بردن (elevation) و استراحت، یا گچ‌گیری با پلاستر یا بی‌حرکت نگه داشتن با کمک آتل استفاده کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. داده‌هایی را برای پیامدهای زیر جمع‌آوری کردیم: عملکرد در کوتاهمدت (طی سه ماه پس از وقوع آسیب) یا در طولانی‌مدت (بیش از سه ماه پس از وقوع آسیب)، درد مزمن، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) و توانایی بازگشت به فعالیت‌های عادی، همچنین عوارضی که ممکن است منجر به بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق عمل شده یا نشده باشند.
تعداد 10 RCT و دو شبه-RCT را با 1097 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. حجم نمونه مطالعات از 29 تا 424 شرکت‌کننده متغیر بود. اکثر شرکت‌کنندگان مرد بودند (86%)، و میانگین سنی در مطالعات بین 28 و 52 سال متغیر بود. در گروه‌های جراحی، شرکت‌کنندگان عمدتا با ORIF با صفحات (plates)، پیچ‌ها (screws) یا سیم‌ها (wires) مدیریت شدند؛ یک مطالعه فقط از تکنیک‌هایی با حداقل تهاجم استفاده کرد. شرکت‌کنندگان در گروه‌های غیرجراحی با گچ‌گیری با پلاستر، آتل متحرک یا بانداژ، یا با استراحت، بالا بردن و گاهی یخ مدیریت شدند.
خطر سوگیری عملکرد (performance bias) به‌طور اجتناب‌ناپذیری در همه مطالعات بالا بود، زیرا کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل نسبت به درمان امکان‌پذیر نبود؛ علاوه بر این، برخی از مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص دیگر انواع سوگیری (bias) قرار داشتند (از جمله خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias) برای شبه-RCTها، خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و خطر نامشخص سوگیری گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting bias)). سطح قطعیت تمامی شواهد را به دلیل خطر جدی سوگیری کاهش دادیم. همچنین سطح قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت (imprecision) برای همه پیامدها (به جز عوارضی که نیاز به بازگشت به اتاق عمل برای آرترودز مفصل ساب‌تالار (subtalar arthrodesis) دارند) کاهش دادیم زیرا شواهد از تعداد کمی از شرکت‌کنندگان به دست آمد. سطح کیفیت شواهد مربوط به آرترودز مفصل ساب‌تالار را به دلیل ناهمگونی کاهش دادیم زیرا داده‌های تجمیع‌شده از سطوح بالایی از ناهمگونی آماری برخوردار بودند.
ما دریافتیم که مدیریت جراحی ممکن است عملکرد را در شش تا 24 ماه پس از آسیب هنگام اندازه‌گیری آن با استفاده از نمره انجمن ارتوپدی پا و مچ پا آمریکا (American Orthopaedic Foot and Ankle Society; AOFAS) بهبود ببخشد (تفاوت میانگین (MD): 6.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 12.12؛ 5 مطالعه، 319 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). از حداقل تفاوت مهم بالینی (minimal clinically important difference; MCID) منتشرشده برای نمره AOFAS برای این نوع شکستگی آگاه نیستیم. MCIDهای منتشرشده قبلی برای دیگر شرایط پا از 2.0 تا 7.9 متغیر هستند. هیچ مطالعه‌ای عملکرد کوتاهمدت را طی سه ماه پس از آسیب گزارش نکرد. مدیریت جراحی ممکن است تعداد افراد مبتلا به درد مزمن را تا 24 ماه پس از آسیب کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.56؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.84؛ 4 مطالعه، 175 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ این یافته معادل بروز درد در 295 نفر کمتر در هر 1000 نفر پس از درمان جراحی است (95% CI؛ 107 تا 422 نفر در هر 1000 نفر). مدیریت جراحی همچنین ممکن است موجب بهبود HRQoL فیزیکی شود (MD: 6.49؛ 95% CI؛ 2.49 تا 10.48؛ 2 مطالعه، 192 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). این پیامد با استفاده از نمره مولفه فیزیکی 36-Item Short Form Health Survey اندازه‌گیری شد. از یک تغییر در تاثیر معادل 5% برای نشان دادن تفاوت مهم بالینی برای این سیستم امتیازدهی استفاده کرده و بنابراین قضاوت کردیم که تفاوت در HRQoL میان افرادی که تحت درمان جراحی یا غیرجراحی قرار گرفتند، هم تغییرات مرتبط بالینی و هم تغییرات غیرمرتبط را برای افرادی که تحت درمان جراحی قرار می‌گیرند، شامل می‌شود. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی که طی 24 ماه به محل کار خود بازگشته‌اند (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.68؛ 5 مطالعه، 250 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا نیاز به جراحی ثانویه برای آرترودز مفصل ساب‌تالار پیدا کردند (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.53؛ 3 مطالعه، 657 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. شواهدی را با قطعیت پائین برای دیگر عوارضی پیدا کردیم که بازگشت به اتاق عمل را در افراد تحت درمان جراحی ضروری می‌سازند، مانند آمپوتاسیون (2.4%؛ 1 مطالعه، 42 شرکت‌کننده)، خارج کردن ایمپلنت (3.4%؛ 3 مطالعه، 321 شرکت‌کننده)، عفونت عمیق (5.3%؛ 1 مطالعه، 206 شرکت‌کننده)، و دبریدمان زخم (2.7%؛ 1 مطالعه، 73 شرکت‌کننده). شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که 14% از شرکت‌کنندگانی که تحت درمان جراحی قرار گرفتند (7 مطالعه، 847 شرکت‌کننده)، عفونت سطحی موضعی داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.