سوال مطالعه مروری
کدام روش‌های مداخله‌ای منجر به کاهش زمین خوردن افراد پس از سکته مغزی می‌شوند؟
پیشینه
زمین خوردن، اتفاقی است که معمولا گزارش می‌شود و تا 73% از افراد طی یک سال پس از سکته مغزی زمین می‌خورند. همه موارد زمین خوردن به اندازه‌ای جدی نیستند که نیاز به توجه پزشکی داشته باشند اما حتی موارد غیرجدی زمین خوردن ممکن است منجر به محدودیت‌های فعالیتی شده و افراد دچار ترس از زمین خوردن شوند. عاملی برای پیش‌بینی زمین خوردن‌های بعدی وجود دارند، که ممکن است فعالیت‌های فرد را در زندگی روزمره محدود کرده و در نتیجه نیاز به توجه داشته باشند. این مرور، روش‌های موثر را در پیشگیری از زمین خوردن افراد پس از سکته مغزی‌شان، چه با اتیولوژی خونریزی و چه ایسکمیک، بررسی کرد.
تاریخ جست‌وجو
3 سپتامبر 2018.
ویژگی‌های مطالعه
پس از جست‌وجو در منابع علمی، ما 14 مطالعه را با مجموع 1358 شرکت‌کننده وارد کردیم . ما مطالعاتی را یافتیم که به بررسی مداخلات مختلف برای جلوگیری از زمین خوردن پرداخته بودند: تمرینات فیزیکی؛ ویزیت‌های خانگی پیش از ترخیص برای بیماران بستری شده در بیمارستان؛ ارائه عینک‌های تک عدسی برای دید دور به جای عینک‌های چندکانونی؛ استفاده از وسایل کمکی غلتک‌دار برای راه رفتن؛ و تحریک غیرتهاجمی مغز. مطالعات وارد شده تحقیقات خود را در شرایط بستری در بیمارستان در ابتدای بستری تا مزمن، سرپایی، و محل سکونت در سطح جامعه انجام دادند.
منابع تامین مالی مطالعه
هیچ منبع حمایت مالی وجود نداشت.
نتایج کلیدی
به نظر می‌رسد که تمرینات ورزشی، میزان زمین خوردن را کاهش می‌دهند اما روی تعداد افرادی که پس از سکته مغزی زمین می‌خورند، تاثیری ندارند. در میان مطالعاتی که از تمرینات ورزشی به عنوان شرایط مداخله استفاده کردند، اکثر مطالعات از شرکت‌کنندگان خواستند تا فقط تمرینات را انجام دهند. یک مطالعه تمرینات ورزشی را همراه با مولفه‌های اضافی مانند جلسات آموزشی در مورد زمین خوردن ارائه کرد. مطالعه دیگر، تمرینات ورزشی را توام با ارزیابی جامع خطر و ارجاعات بعدی، مانند بررسی توسط اپتومتریست یا کفش‌های جدید پیشنهاد کرد، که منجر به ایجاد یک برنامه شخصی برای جلوگیری از زمین خوردن شد.
علاوه بر ارائه تمرینات ورزشی، چندین مداخله دیگر با هدف جلوگیری از زمین خوردن پس از سکته مغزی در منابع علمی مورد بررسی قرار گرفتند. یک مطالعه تحریک غیرتهاجمی مغز را در افراد پس از سکته مغزی تجویز کرد و نتایج آن، کاهش بالقوه تعداد افرادی را که زمین می‌خورند نشان داد، اما این مطالعه باید قبل از در نظر گرفتن نتایج آن در عمل بالینی، تکرار شود. در حال حاضر، هیچ شواهدی در مورد تاثیر ویزیت‌های خانگی پیش از ترخیص از بیمارستان، استفاده از عینک‌های تک عدسی برای دید دور به جای عینک‌های چندکانونی یا استفاده از وسایل کمکی غلتک‌دار برای راه رفتن، بر کاهش میزان زمین خوردن یا تعداد افرادی که زمین می‌خورند، وجود ندارد.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، آسیب جدی مرتبط با شرایط مداخله را گزارش نکردند.
به‌طور خلاصه: شواهد اندکی وجود دارد که نشان می‌دهند مداخلات به غیر از تمرینات ورزشی در پیشگیری از زمین خوردن در افراد پس از سکته مغزی مفید هستند. دلیل اصلی این است که فقط تعداد محدودی از مطالعات بر افراد پس از سکته مغزی تمرکز کرده یا زیرگروه سکته مغزی را در مطالعه وارد کرده بودند. علاوه بر این، مطالعات مربوط به زمین خوردن، به‌طور مداوم از دستورالعمل‌های روش‌شناسی شناخته شده، به خصوص در مورد تعریف زمین خوردن و زمان پس از سکته مغزی، پیروی نمی‌کنند. تحقیقات بیشتر مبتنی بر اجماع نظر متخصصان با گزارش‌دهی بسیار خوب و با تعداد کافی از شرکت‌کنندگان ممکن است ارزش تمرینات ورزشی را در کاهش زمین خوردن پس از سکته مغزی نشان دهند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به میزان زمین خوردن و تعداد افرادی که زمین می‌خورند، در سراسر پنج مقایسه، از بسیار پایین تا پایین متغیر بود، به این معنی که ما قطعیت بسیار پائین تا پائینی به این نتایج داریم. از دلایل اصلی کاهش دادن کیفیت شواهد، عدم کورسازی پیامد زمین خوردن بود و اکثر مقایسه‌ها فقط یک مطالعه را وارد کرده بودند.
در حال حاضر شواهد بسیار کمی در مورد مداخلاتی غیر از تمرینات ورزشی برای کاهش زمین خوردن پس از سکته مغزی وجود دارد. شواهدی با کیفیت پایین تا بسیار پایین وجود دارد که منفعت تمرینات ورزشی را برای پیشگیری از زمین خوردن، اما نه در کاهش تعداد افرادی که زمین می‌خورند، در این جمعیت نشان می‌دهد.
تحقیقات مربوط به زمین خوردن به‌طور کلی یا به‌طور مداوم از استانداردهای طلایی روش‌شناسی، به خصوص با توجه به تعریف زمین خوردن و زمان پس از سکته مغزی، پیروی نمی‌کنند. تحقیقات با گزارش‌دهی بسیار خوب و با توان آزمون کافی باید ارزش تمرینات ورزشی را در کاهش زمین خوردن، به ویژه در هر فاز (مرحله) پس از سکته مغزی بیشتر مورد توجه قرار دهند.
زمین خوردن یکی از شایع‌ترین عوارض پس از سکته مغزی است، موارد گزارش شده زمین خوردن بین 7% طی هفته اول و 73% طی سال اول پس از سکته مغزی متغیر بود. این یک نسخه به‌روز‌رشده از مرور اصلی کاکرین است که در سال 2013 منتشر شد.
بررسی اثربخشی مداخلات با هدف پیشگیری از زمین خوردن در افراد پس از سکته مغزی. هدف اولیه ما تعیین تاثیر مداخلات بر میزان زمین خوردن (تعداد دفعات زمین خوردن به ازای فرد-سال) و تعداد افرادی بود که زمین می‌خورند. اهداف ثانویه ما عبارت بودند از تعیین اثرات مداخلات با هدف پیشگیری از زمین خوردن بر 1) تعداد شکستگی‌های مرتبط با زمین خوردن؛ 2) تعداد موارد پذیرش در بیمارستان به علت زمین خوردن؛ 3) عوارض ناشی از زمین خوردن؛ 4) ارزیابی اقتصادی؛ 5) کیفیت زندگی؛ و 6) عوارض جانبی مداخلات.
ما مرکز ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (Cochrane Stroke Group) (سپتامبر 2018) و گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (اکتبر 2018)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9؛ 2018) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (از 1950 تا سپتامبر 2018)؛ Embase (از 1980 تا سپتامبر 2018)؛ CINAHL (از 1982 تا سپتامبر 2018)؛ PsycINFO (از 1806 تا آگوست 2018)؛ AMED (از 1985 تا دسامبر 2017)؛ و PEDro (سپتامبر 2018) را جست‌وجو کردیم. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو و فهرست منابع را کنترل کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از مداخلاتی که در آنها هدف اولیه یا ثانویه، پیشگیری از زمین خوردن در افراد پس از سکته مغزی بود.
دو نویسنده مرور (SD و WS) به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که لازم بود، اختلافات را از طریق بحث و تماس با نویسندگان مطالعه برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر حل کردیم. ما از نسبت میزان (rate ratio) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای مقایسه میزان زمین خوردن (به عنوان مثال زمین خوردن به ازای فرد-سال) بین گروه‌های مداخله و کنترل استفاده کردیم. برای خطر افتادن، ما از خطر نسبی (risk ratio) و 95% CI بر اساس تعداد افرادی که در هر گروه می‌افتند (افرادی که زمین می‌خورند) استفاده کردیم. در جایی که مناسب بود، ما نتایج را ترکیب کردیم و از GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
ما 14 مطالعه (که شش مطالعه از زمان نسخه اول این مرور در سال 2013 منتشر شده‌اند) را با مجموع 1358 شرکت‌کننده وارد کردیم. ما مطالعاتی را یافتیم که به بررسی تمرینات ورزشی؛ ویزیت‌های خانگی پیش از ترخیص از بیمارستان برای بیماران بستری شده؛ ارائه عینک‌های تک عدسی برای دید دور به جای عینک‌های چندکانونی؛ استفاده از وسایل کمکی غلتک‌دار برای راه رفتن؛ و تحریک غیرتهاجمی مغز برای پیشگیری از افتادن پرداختند.
تمرینات ورزشی در مقایسه با کنترل برای پیشگیری از زمین خوردن در افراد پس از سکته مغزی
ترکیب نتایج هشت مطالعه نشان داد که تمرینات ورزشی ممکن است میزان زمین خوردن را کاهش دهند، اما ما در مورد این نتیجه نامطمئن هستیم (نسبت میزان: 0.72؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.94؛ 765 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین). تجزیهوتحلیل حساسیت برای مداخلات تمرینی واحد منجر به حذف مطالعات استفاده کننده از مداخلات چندگانه/چندعاملی شد، و همچنین این تجزیهوتحلیل نشان داد که تمرین ورزشی ممکن است میزان زمین خوردن را کاهش دهد (نسبت میزان: 0.66؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.87؛ 626 شرکت‌کننده). تجزیهوتحلیل حساسیت برای تاثیر در فاز (مرحله) مزمن پس از سکته مغزی منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در میزان زمین خوردن شد (نسبت میزان: 0.58؛ %95 CI؛ 0.31 تا 1.12؛ 205 شرکت‌کننده). تجزیهوتحلیل حساسیت که فقط شامل مطالعات با خطر پایین سوگیری بود، تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در میزان زمین خوردن نشان داد (نسبت میزان: 0.88؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.20؛ 462 شرکت‌کننده). محدودیت‌های روش‌شناسی به این معنی است که ما اطمینان بسیار کمی به نتایج این تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت داریم.
با توجه به ترکیب نتایج به دست آمده از 10 مطالعه، ما درباره تاثیر تمرینات ورزشی در مقایسه با شرایط کنترل برای پیامد تعداد افرادی که زمین می‌خورند، بسیار نامطمئن هستیم (خطر نسبی: 1.03؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.19؛ 969 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). بر اساس همان تجزیهوتحلیل حساسیت که در بالا شرح داده شد، شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که تفاوت‌های اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی که زمین می‌خورند، وجود دارد (مداخلات تکی: خطر نسبی: 1.09؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.28؛ 796 شرکت‌کننده؛ فاز مزمن پس از سکته مغزی: خطر نسبی: 0.94؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.22؛ 375 شرکت‌کننده؛ مطالعات با خطر پایین سوگیری: خطر نسبی: 0.96؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.21؛ 462 شرکت‌کننده).
مداخلات دیگر برای پیشگیری از زمین خوردن در افراد پس از سکته مغزی
ما اطمینان بسیار کمی داریم که مداخلاتی غیر از تمرین ورزشی باعث کاهش میزان زمین خوردن یا تعداد افرادی می‌شوند که می‌افتند یا خیر. در بررسی تاثیر ویزیت خانگی پیش از ترخیص از بیمارستان (نسبت میزان: 0.85؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.69؛ خطر نسبی: 1.48؛ 95% CI؛ 0.71 تا 3.09؛ 85 شرکت‌کننده)، ارائه عینک‌های تک عدسی برای دید دور نسبت به استفاده منظم از عینک‌های چندکانونی (نسبت میزان: 1.08؛ 95% CI؛ 0.52 تا 2.25؛ خطر نسبی: 0.74؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.18؛ 46 شرکت‌کننده)، و استفاده از وسایل کمکی غلتک‌دار برای راه رفتن (نسبت میزان: 0.44؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.21؛ خطر نسبی: 0.44؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.22؛ 42 شرکت‌کننده)، ما شواهدی را با قطعیت بسیار پایین شناسایی کردیم.
در نهايت، تحریک الکتریکی مستقیم مغز از روی جمجمه (tDCS؛ transcranial direct current stimulation) در يک مطالعه مورد استفاده قرار گرفت تا تاثير آن را بر زمین خوردن پس از سکته مغزی بررسی کند. ما در مورد اینکه آیا tDCS فعال در مقایسه با tDCS ساختگی می‌تواند تعداد افرادی را که زمین می‌خورند، کاهش دهد، اطمینان کمتری داریم (خطر نسبی: 0.30؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.63؛ 60 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.