تجویز انبوه دارو (mass drug administration; MDA) برای مالاریا چیست؟
MDA برای مالاریا شامل ارائه یک دوره درمانی کامل از داروهای ضد-مالاریا (حتی برای افرادی که هیچ نشانه‌ای از مالاریا ندارند و صرف‌نظر از اینکه مالاریا وجود دارد یا خیر) به هر یک از اعضای یک جمعیت مشخص یا هر فردی که در یک منطقه جغرافیایی مشخص زندگی می‌کند (به استثنای کسانی که دارو می‌تواند برایشان مضر باشد) تقریبا در یک زمان و اغلب در فواصل مکرر.
چگونه MDA می‌تواند انتقال مالاریا را در یک جمعیت کاهش دهد؟
چرخه زندگی انگل مالاریا شامل مراحل کبد انسان، خون انسان و پشه است. عفونت مالاریا با نیش گونه‌ای از پشه به نام آنوفل شروع می‌شود. پشه آلوده حین گزش، انگل مالاریا را به میزبان انسان تزریق می‌کند. پس از تکثیر اولیه در کبد، انگل‌ها وارد جریان خون می‌شوند. در مرحله خونی، انگل‌ها در گلبول‌های قرمز تکثیر شده و گاهی باعث بروز تب و دیگر نشانه‌های مشخصه مالاریا می‌شوند. برخی از این انگل‌ها تبدیل به شکلی می‌شوند که برای پشه‌ها نیز مسری است. هنگامی که فرد آلوده دوباره گزیده می‌شود، پشه خون حاوی انگل‌ها را می‌بلعد و سپس چرخه انتقال را دوباره شروع می‌کند.
MDA با داروهای ضد-مالاریا به‌طور موقت از وقوع عفونت‌های جدید مالاریا در جمعیت پیشگیری کرده و آنها را از بین می‌برد. بسته به ویژگی‌های داروی ضد-مالاریای مورد استفاده، MDA انگل‌ها را در مراحل مختلف مورد هدف قرار می‌دهد که می‌تواند منجر به کاهش بار (burden) بیماری و انتقال به جمعیت شود. اینکه MDA بتواند با موفقیت انتقال مالاریا را کاهش داده یا روند آن را قطع کند، ممکن است به عوامل زیر بستگی داشته باشد: میزان مالاریا در منطقه، استفاده از ابزارهای دیگر برای کنترل مالاریا، از جمله پیشگیری از نیش پشه؛ نسبتی از جمعیت که حداقل یک دور MDA دریافت می‌کنند؛ حرکت جمعیت؛ و زمانی که دور MDA در رابطه با اوج فصل انتقال مالاریا رخ می‌دهد.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
برای هدایت سیاست‌گذاری و پژوهش‌های آتی به منظور کنترل و حذف مالاریا، هدف از این مرور، به‌روز کردن شواهد برای ارزیابی تاثیر MDA در مقایسه با عدم استفاده از آن بر پیامدهای مالاریا در شرایط انتقال متوسط تا بالا و شرایط بسیار پائین تا پائین بود. جست‌وجوی ما در منابع علمی مرتبط منتشر شده و منتشر نشده، 13 مطالعه را شناسایی کرد که معیارهای ورود را داشتند.
یافته‌های اصلی این مرور چه هستند؟
بار (burden) مالاریا در افراد دریافت‌کننده MDA و افرادی که MDA دریافت نکردند، در مقاطع زمانی مختلف مقایسه شد. یافته‌ها بر اساس شرایط انتقال مالاریا متفاوت بودند. در مناطقی با شیوع 10% یا بالاتر از مالاریا (مناطقی با انتقال متوسط تا بالا)، بر اساس یک کارآزمایی، MDA مالاریا را در این جمعیت کاهش نداد (شواهد با قطعیت پائین). در مناطقی با شیوع مالاریا به میزان کمتر از 10% (مناطقی با اندمیسیتی بسیار پائین تا پائین)، شواهد حاصل از هفت کارآزمایی نشان می‌دهد که MDA بلافاصله پس از توقف، مالاریا را در جمعیت کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت پائین)، اما مطمئن نیستیم که این کاهش در طولانی-مدت ادامه می‌یابد یا خیر، زیرا تعداد موارد ابتلا به مالاریا در هر دو گروه مداخله و کنترل کم بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در همه شرایط انتقال مالاریا، نوع داروی ضد-مالاریای مورد استفاده برای MDA، مداخلات هم‌زمان مانند کنترل پشه، پوشش MDA و خطر مصرف مجدد ممکن است میزان و نحوه تاثیر MDA را در مقایسه با عدم مصرف آن متاثر سازد. با این حال، به دلیل تعداد محدود مطالعات، نتوانستیم این عوامل را بررسی کنیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را وارد مرور کردیم که تا 11 فوریه 2021 در دسترس بودند.
در شرایطی با انتقال متوسط تا بالا، هیچ مطالعه‌ای تاثیرات مهم مداخله را بر شیوع پارازیتمی پ. فالسیپاروم طی شش ماه پس از MDA گزارش نکرد. در شرایط انتقال بسیار پائین تا پائین، شیوع و بروز پارازیتمی از ابتدا تا سه ماه برای پ. فالسیپاروم و پ. ویواکس کاهش یافت؛ داده‌های طولانی-مدت بعد از چهار ماه تاثیری را نشان ندادند، اما خطرات مطلق در هر دو گروه مداخله و کنترل پائین بود. هیچ مطالعه‌ای شواهدی را مبنی بر قطع انتقال مالاریا ارائه نکرد.
مطالعاتی که به ارزیابی تجویز انبوه دارو (mass drug administration; MDA) در مناطق مالاریاخیز پرداختند، کاهش مالاریا را بلافاصله پس از مداخله نشان داده‌اند. با این حال، این تاثیرات اندمیسیتی (endemicity) متفاوت بوده و پایدار نیستند. از زمان نسخه 2013 این مرور کاکرین در مورد این موضوع، مطالعات بیشتری منتشر شده‌اند.
اهداف اولیه
ارزیابی تاثیر پایدار MDA با داروهای ضد-مالاریا بر:
- کاهش انتقال مالاریا در شرایط انتقال متوسط تا زیاد؛
- قطع روند انتقال در شرایط انتقال بسیار پائین تا پائین.
اهداف ثانویه
خلاصه کردن خطر عوارض جانبی مرتبط با دارو پس از MDA.
برای پیدا کردن مقالات مرتبط در چندین پایگاه ثبت کارآزمایی، بانک‌های اطلاعاتی استنادی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع تا 11 فوریه 2021 به جست‌وجو پرداختیم. برای یافتن مطالعات منتشر شده و منتشر نشده بیشتر با محققان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای که MDA تا عدم استفاده از آن را با مداخلات هم‌زمان و متعادل بین بازوهای مطالعه و حداقل دو مکان جغرافیایی مجزا در هر بازوی مطالعه مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند. نسبت خطر (relative risk; RR) و نسبت میزان (rate ratio) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) برای مقایسه شیوع و بروز، به ترتیب، در MDA در مقایسه با گروه‌های بدون MDA محاسبه کردیم. آنالیز را بر اساس انتقال مالاریا و گونه‌های مالاریا طبقه‌بندی کردیم. برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌ای (cRCT)، خطاهای استاندارد را با استفاده از ضریب همبستگی درون خوشه‌ای تعدیل کردیم. میزان قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. برای مطالعات غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده قبل و بعد (controlled before-and-after; CBA)، داده‌ها را با استفاده از آنالیز تفاوت‌ها-در-تفاوت‌ها (difference-in-differences; DiD) خلاصه کردیم.
سیزده مطالعه با معیارهای ورود مطابقت داشتند. ده مورد cRCT و سه مورد CBA بودند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌ای
اندمیسیتی متوسط تا بالا (شیوع ≥ 10%)
داده‌های حاصل از دو مطالعه انجام شده را در گامبیا و زامبیا وارد کردیم.
در یک تا سه ماه پس از MDA، تخمین‌های شیوع پارازیتمی (parasitaemia) پلاسمودیوم فالسیپاروم (در بقیه مرور پ. فالسیپاروم (P falciparum) ذکر می‌شود) ممکن است در مقایسه با گروه کنترل بالاتر باشد، اما CIها شامل عدم تاثیر بودند (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.58 تا 5.36؛ مطالعه زامبیا؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ بروز پارازیتمی احتمالا کمتر بود (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.92؛ مطالعه گامبیا؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و بروز بیماری مالاریای تائید شده ممکن است به میزان قابل‌توجهی کمتر باشد، اما CIها شامل عدم تاثیر بودند (نسبت میزان: 0.41؛ 95% CI؛ 0.04 تا 4.42؛ مطالعه زامبیا؛ شواهد با قطعیت پائین).
MDA طی چهار تا شش ماه پس از تجویز، تاثیری اندک یا عدم تاثیر را بر شیوع پارازیتمی پ. فالسیپاروم نشان داد (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.56؛ مطالعه گامبیا؛ شواهد با قطعیت متوسط) و هیچ تاثیر ماندگاری بر بروز پارازیتمی نشان داده نشد (نسبت میزان: 0.91؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.50؛ مطالعه گامبیا).
اندمیسیتی بسیار پائین تا پائین مناطق (شیوع < 10%)
هفت مطالعه از کامبوج، لائوس، میانمار (دو مطالعه)، ویتنام، زامبیا، و زنگبار تاثیرات دوره‌های متعدد MDA را بر پ. فالسیپاروم ارزیابی کردند. بلافاصله پس از MDA (کمتر از یک ماه پس از MDA)، شیوع پارازیتمی کاهش یافت (RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.52؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). در یک تا سه ماه پس از MDA، هم میزان بروز پارازیتمی (نسبت میزان: 0.37؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.55؛ 1 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط) و هم شیوع آن (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.41؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش یافت. برای بروز تائید شده مالاریا، نرخ مطلق پائین بود، و مشخص نیست MDA تاثیری بر این پیامد داشته یا خیر (نسبت میزان: 0.58؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.73؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای شیوع پ. فالسیپاروم، تفاوت‌های نسبی در طول زمان، از RR: 0.63؛ (95% CI؛ 0.36 تا 1.12؛ 4 مطالعه) در چهار تا شش ماه پس از MDA، به RR: 0.86؛ (95% CI؛ 0.55 تا 1.36؛ 5 مطالعه) در 7 تا 12 ماه پس از MDA کاهش یافت. تخمین‌های شیوع طولانی-مدت، در کل، خطرات مطلق کمی را نشان داد، و تخمین اثرگذاری نسبی از تاثیر MDA بر شیوع از RR: 0.82؛ (95% CI؛ 0.20 تا 3.34) در 13 تا 18 ماه پس از MDA، تا RR: 1.25؛ (95% CI؛ 0.25 تا 6.31) در 31 تا 36 ماه پس از MDA در یک مطالعه متغیر بود.
پنج مطالعه از کامبوج، لائوس، میانمار (2 مطالعه) و ویتنام تاثیر MDA را بر پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) (از این به بعد در مرور پ. ویواکس (P vivax) نامیده می‌شود) ارزیابی کردند. یک ماه پس از MDA، شیوع پ. ویواکس کمتر بود (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.40؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). در یک تا سه ماه پس از MDA، شیوع پ. ویواکس کاهش یافت (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.24؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). کاهش فوری در شیوع پ. ویواکس، در طول زمان پایدار نماند، از RR: 0.78؛ (95% CI؛ 0.63 تا 0.95؛ 4 مطالعه) در چهار تا شش ماه پس از MDA، به RR: 1.12؛ (95% CI؛ 0.94 تا 1.32؛ 5 مطالعه) در 7 تا 12 ماه پس از MDA رسید. یکی از این مطالعات در میانمار، تخمین‌هایی را از تاثیرات طولانی-مدت ارائه کرد، خطرات مطلق کلی پائین بودند، از RR: 0.81؛ (95% CI؛ 0.44 تا 1.48) در 13 تا 18 ماه پس از MDA؛ تا RR: 1.20؛ (95% CI؛ 0.44 تا 3.29) در 31 تا 36 ماه پس از MDA.
مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده
سه مطالعه CBA در مناطق با انتقال متوسط تا بالای بیماری در بورکینافاسو، کنیا و نیجریه انجام شدند. شیوع پارازیتمی پ. فالسیپاروم در گروه‌های MDA در مقایسه با گروه‌های کنترل در طول MDA کاهش یافت (محدوده DiD؛ امتیاز 15.8- تا 61.4 درصد)، اما تاثیر در یک تا سه ماه پس از MDA متفاوت بود (محدوده DiD: امتیاز 14.9 تا 41.1- درصد).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.