¿Qué es la administración masiva de medicamentos (AMM) para el paludismo?
La AMM para el paludismo consiste en administrar un tratamiento completo de medicamentos antipalúdicos (incluso a personas sin síntomas de paludismo e independientemente de que tengan paludismo) a todos los miembros de una población definida o a todas las personas que viven en una zona geográfica definida (excepto a aquellos en los que el medicamento podría ser perjudicial) aproximadamente al mismo tiempo y a menudo a intervalos repetidos.
¿Cómo puede la AMM reducir la transmisión del paludismo en una población?
El ciclo vital del parásito del paludismo se compone de las etapas en hígado humano, en sangre humana y en mosquito. La infección por paludismo comienza con la picadura de un mosquito de la especie Anopheles portador del parásito del paludismo. Durante la picadura, el mosquito infeccioso inyecta el parásito del paludismo en el huésped humano. Tras replicarse inicialmente en el hígado, los parásitos se liberan en la sangre. Durante la etapa en sangre, los parásitos se multiplican en los glóbulos rojos, provocando a veces fiebre y otros síntomas característicos del paludismo. Algunos de estos parásitos se convierten en una forma infecciosa para los mosquitos. Cuando la persona infectada es picada de nuevo, el mosquito ingiere sangre que contiene los parásitos, lo que reinicia el ciclo de transmisión.
La AMM con medicamentos antipalúdicos previene temporalmente nuevas infecciones de paludismo y elimina las existentes en la población. Dependiendo de las características del medicamento antipalúdico utilizado, la AMM se dirige a los parásitos en diferentes etapas, lo que puede dar lugar a la reducción de la carga de la enfermedad y la transmisión en la población. Que la AMM pueda reducir o interrumpir con éxito la transmisión del paludismo podría depender de la cantidad de paludismo que haya en la zona; del uso de otras herramientas para controlar el paludismo, incluida la prevención de las picaduras de mosquitos; de la proporción de la población que recibe al menos una ronda de AMM; de los movimientos de la población; y de cuándo se producen las rondas de AMM en relación con la temporada alta de transmisión del paludismo.
¿Cuál es el objetivo de la revisión?
Para orientar la formulación de políticas sanitarias y los estudios de investigación futuros para el control y la eliminación del paludismo, el objetivo de esta revisión fue actualizar la evidencia que evalúa el efecto de la AMM en comparación con ninguna AMM sobre los desenlaces del paludismo en entornos de transmisión moderada a alta y de transmisión muy baja a baja. La búsqueda de la literatura publicada y no publicada pertinente identificó 13 estudios que cumplían los criterios de inclusión.
¿Cuáles son los principales hallazgos de la revisión?
Se comparó la carga de paludismo en las personas que recibían AMM y las que no la recibieron, en diferentes momentos. Los resultados difieren según el entorno de transmisión del paludismo. En zonas con una prevalencia de paludismo del 10% o superior (zonas de transmisión moderada a alta), según un ensayo, la AMM no redujo el paludismo en la población (evidencia de certeza baja). En las zonas con una prevalencia de paludismo inferior al 10% (zonas de muy baja a baja endemicidad), la evidencia de siete ensayos indica que la AMM redujo el paludismo en la población inmediatamente después de finalizar la AMM (evidencia de certeza baja), pero no está claro que la disminución continúe a largo plazo porque el número de casos de paludismo en los grupos de intervención y control fue bajo (evidencia de certeza muy baja).
En todos los entornos de transmisión del paludismo, el tipo de medicamento antipalúdico utilizado para la AMM, las cointervenciones como el control de los mosquitos, la cobertura de la AMM y el riesgo de reintroducción podrían repercutir en el efecto de la AMM en comparación con ninguna AMM. Sin embargo, no fue posible explorar estos factores debido al limitado número de estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se incluyeron estudios disponibles hasta el 11 de febrero de 2021.
En entornos de transmisión moderada a alta, ningún estudio informó de efectos importantes sobre la prevalencia de la parasitemia por P. falciparum en los seis meses posteriores a la AMM. En entornos de muy baja o baja transmisión, la prevalencia e incidencia de parasitemia se redujo inicialmente hasta tres meses tanto para P. falciparum como para P. vivax; los datos a más largo plazo no mostraron un efecto después de cuatro meses, pero los riesgos absolutos del grupo de intervención y del grupo control fueron bajos. Ningún estudio aportó evidencia de la interrupción de la transmisión del paludismo.
Los estudios que evalúan la administración masiva de medicamentos (AMM) en zonas con paludismo han mostrado reducciones del paludismo inmediatamente después de la intervención. Sin embargo, estos efectos varían según la endemicidad y no se mantienen. Desde la versión de 2013 de esta revisión Cochrane sobre este tema, se han publicado más estudios.
Objetivos principales
Evaluar el efecto mantenido de la AMM con fármacos antipalúdicos en:
- la reducción de la transmisión del paludismo en entornos de transmisión moderada a alta;
- la interrupción de la transmisión en entornos de muy baja a baja transmisión.
Objetivo secundario
Resumir el riesgo de efectos adversos asociados con los fármacos después de la AMM.
Se realizaron búsquedas en varios registros de ensayos, bases de datos de referencias, resúmenes de congresos y en las listas de referencias de los artículos pertinentes hasta el 11 de febrero de 2021. También se estableció contacto con investigadores para identificar otros estudios publicados y no publicados.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios no aleatorizados que compararan la AMM con ninguna AMM con cointervenciones equilibradas entre los grupos de estudio y al menos dos sitios geográficamente distintos por grupo de estudio.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se calculó la razón de riesgos (RR) y los cocientes de tasas con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para comparar la prevalencia y la incidencia, respectivamente, en los grupos con AMM en comparación con los grupos con ninguna AMM. Los análisis se estratificaron por transmisión del paludismo y por especie de paludismo. En el caso de los ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECAc), los errores estándar se ajustaron mediante el coeficiente de correlación intragrupo (CCI). La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. En el caso de los estudios controlados no aleatorizados tipo antes y después (before-and-after studies) (ECAD), los datos se resumieron mediante análisis de diferencia en diferencias (DD).
Trece estudios cumplieron los criterios de inclusión. Diez eran ECAc y tres eran ECAD.
Ensayos controlados aleatorizados por conglomerados
Zonas de moderada a alta endemicidad (prevalencia ≥ 10%)
Se incluyeron datos de dos estudios realizados en Gambia y Zambia.
Entre uno y tres meses después de la AMM, las estimaciones de la prevalencia de parasitemia por Plasmodium falciparum (en adelante, P. falciparum) podrían ser mayores en comparación con el control, pero los IC incluyeron ningún efecto (RR 1,76; IC del 95%: 0,58 a 5,36; estudio de Zambia; evidencia de certeza baja); la incidencia de parasitemia fue probablemente menor (RR 0,61; IC del 95%: 0,40 a 0,92; estudio de Gambia; evidencia de certeza moderada); y la incidencia de paludismo confirmado podría ser sustancialmente menor, pero los IC incluyeron ningún efecto (cociente de tasas 0,41; IC del 95%: 0,04 a 4,42; estudio de Zambia; evidencia de certeza baja).
Entre cuatro y seis meses después de la AMM, ésta mostró poco o ningún efecto sobre la prevalencia de parasitemia por P. falciparum (RR 1,18; IC del 95%: 0,89 a 1,56; estudio de Gambia; evidencia de certeza moderada) y se mostró la persistencia de ningún efecto sobre la incidencia de parasitemia (cociente de tasas 0,91; IC del 95%: 0,55 a 1,50; estudio de Gambia).
Zonas de muy baja o baja endemicidad (prevalencia < 10%)
Siete estudios de Camboya, Laos, Myanmar (dos estudios), Vietnam, Zambia y Zanzíbar evaluaron los efectos de varias rondas de AMM sobre P. falciparum. Inmediatamente después de la AMM (menos de un mes después de la AMM), se redujo la prevalencia de parasitemia (RR 0,12; IC del 95%: 0,03 a 0,52; un estudio; evidencia de certeza baja). Entre uno y tres meses después de la AMM, hubo una reducción de la incidencia de parasitemia (cociente de tasas 0,37; IC del 95%: 0,21 a 0,55; un estudio; evidencia de certeza moderada) y de la prevalencia (RR 0,25; IC del 95%: 0,15 a 0,41; siete estudios; evidencia de certeza baja). En cuanto a la incidencia de paludismo confirmado, las tasas absolutas fueron bajas y no se sabe si la AMM tuvo un efecto sobre este desenlace (cociente de tasas 0,58; IC del 95%: 0,12 a 2,73; dos estudios; evidencia de certeza muy baja).
En cuanto a la prevalencia de P. falciparum, las diferencias relativas disminuyeron con el tiempo, desde un RR 0,63 (IC del 95%: 0,36 a 1,12; cuatro estudios) entre los cuatro y los seis meses después de la AMM, hasta un RR 0,86 (IC del 95%: 0,55 a 1,36; cinco estudios) entre los siete y los 12 meses después de la AMM. Las estimaciones de prevalencia a más largo plazo mostraron riesgos absolutos generalmente bajos, y las estimaciones del efecto relativo del efecto de la AMM sobre la prevalencia variaron en un estudio desde un RR 0,82 (IC del 95%: 0,20 a 3,34) a los 13 a 18 meses después de la AMM, hasta un RR 1,25 (IC del 95%: 0,25 a 6,31) a los 31 a 36 meses después de la AMM.
Cinco estudios de Camboya, Laos, Myanmar (dos estudios) y Vietnam evaluaron el efecto de la AMM sobre Plasmodium vivax (en adelante, P. vivax). Un mes después de la AMM, la prevalencia de P. vivax fue menor (RR 0,18; IC del 95%: 0,08 a 0,40; un estudio; evidencia de certeza baja). Entre uno y tres meses después de la AMM, hubo una reducción de la prevalencia de P. vivax (RR 0,15; IC del 95%: 0,10 a 0,24; cinco estudios; evidencia de certeza baja). La reducción inmediata de la prevalencia de P. vivax no se mantuvo en el tiempo, desde un RR 0,78 (IC del 95%: 0,63 a 0,95; cuatro estudios) entre cuatro y seis meses después de la AMM, hasta un RR 1,12 (IC del 95%: 0,94 a 1,32; cinco estudios) a los siete a 12 meses después de la AMM. Uno de los estudios realizados en Myanmar proporcionó estimaciones de los efectos a más largo plazo, donde los riesgos absolutos generales fueron bajos, y variaron entre un RR 0,81 (IC del 95%: 0,44 a 1,48) a los 13 a 18 meses después de la AMM y un RR 1,20 (IC del 95%: 0,44 a 3,29) a los 31 a 36 meses después de la AMM.
Estudios no aleatorizados
Se realizaron tres ECAD en zonas de transmisión moderada a alta en Burkina Faso, Kenia y Nigeria. Hubo una reducción de la prevalencia de parasitemia por P. falciparum en los grupos de AMM en comparación con los grupos control durante la AMM (rango DD: -15,8 a -61,4 puntos porcentuales), pero el efecto varió entre uno y tres meses después de la AMM (rango DD: 14,9 a -41,1 puntos porcentuales).
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