پیام‌های کلیدی
- چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی، در افرادی که تحت برداشتن دم پانکراس قرار می‌گیرند، ایجاد کند.
- ما نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در افرادی که تحت برداشتن سر پانکراس قرار می‌گیرند، دارد یا خیر.
- هم‌چنین نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر نرخ مرگ‌ومیر در افرادی که تحت هر یک از این جراحی‌های پانکراس قرار می‌گیرند، بر جای می‌گذارد یا خیر.
فیستول پانکراس پس از جراحی چیست؟
فیستول پانکراس پس از جراحی یک عارضه بالقوه تهدید کننده زندگی است که ممکن است به دنبال انجام جراحی ماژور برای درمان سرطان یا التهاب پانکراس ایجاد شود. پانکراس یک غده گوارشی است که پشت قسمت فوقانی معده قرار دارد. فیستول زمانی رخ می‌دهد که استامپ پانکراس یا اتصال مجدد میان پانکراس و روده مجاور به درستی بهبود نمی‌یابد و باعث نشت شیره پانکراس از پانکراس به بافت شکمی می‌شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد.
از این امر چگونه پیشگیری می‌شود؟
«چسب» جراحی (surgical glue) - که به آن «چسب بافت جراحی» نیز می‌گویند - محصولی است که از خون انسان یا حیوان گرفته شده و برای بستن زخم‌ها و کمک به کنترل خونریزی در جراحی‌های مختلف استفاده می‌شود. چسب جراحی در سال‌های اخیر برای پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس استفاده شده است. با این حال، اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن در این نوع جراحی هنوز نامطمئن است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از چسب در پیشگیری از فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس در هر شرایط مراقبتی موثر است یا خیر. به موارد زیر نگاه کردیم:
- نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
- نرخ مرگ‌ومیر؛
- نرخ کلی عوارض؛
- نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
- وجود هرگونه تاثیرات مضر یا ناخواسته؛
- کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده؛
- هزینه بیمارستان؛
- طول دوره بستری در بیمارستان.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از چسب جراحی را با عدم استفاده از آن در افرادی که تحت جراحی پانکراس قرار داشتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در مجموع، 14 مطالعه را با 1989 شرکت‌کننده پیدا کردیم. مطالعات را به سه گروه مقایسه تقسیم کردیم، زیرا افراد در این مطالعات تحت سه نوع مختلف جراحی پانکراس قرار گرفتند که به کاربردهای مختلفی از چسب جراحی نیاز داشتند.
مقایسه 1
تعداد 8 مطالعه را با 1119 شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت عمل برداشتن «دم (tail)» پانکراس قرار گرفتند. در این عمل، چسب جراحی به منظور استامپ پانکراس استفاده شد. در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:
- نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
- نرخ کلی عوارض.
چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن ممکن است نرخ نیاز به جراحی بیشتر را تا حدودی کاهش دهد. هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مطالعات وجود نداشت. با این حال، نمی‌دانیم که استفاده از آن تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
- نرخ مرگ‌ومیر؛
- طول دوره بستری در بیمارستان.
این 8 مطالعه در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده و هزینه بیمارستان گزارشی را ارائه نکردند.
مقایسه 2
تعداد 5 مطالعه را با 519 شرکت‌کننده یافتیم که تحت جراحی برداشتن «سر (head)» پانکراس قرار گرفتند. در این جراحی، جراحان میان استامپ پانکراس و روده کوچک اتصال ایجاد می‌کنند، و برای تقویت این اتصال از چسب جراحی استفاده می‌شود. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
- نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
- نرخ مرگ‌ومیر؛
- نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
- هزینه بیمارستان.
در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:
- نرخ کلی عوارض؛
- طول دوره بستری در بیمارستان.
هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مقایسه وجود نداشت. این مطالعات در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.
مقایسه 3
دو مطالعه را با 351 شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت برداشتن «سر» پانکراس قرار گرفتند، و از چسب جراحی برای مهر و موم کردن مجرای اصلی پانکراس استفاده شد. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
- نرخ مرگ‌ومیر؛
- نرخ کلی عوارض؛
- نرخ نیاز به جراحی بیشتر.
چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است بروز تاثیرات ناخواسته (دیابت ملیتوس) را برای این بیماران افزایش دهد. هم‌چنین، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان ایجاد می‌کند.
این دو مطالعه در مورد نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی، هزینه بیمارستان، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا این امر امکان‌پذیر است که افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بودند، و همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد موضوعات مورد نظر ارائه نکردند. برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن در مورد نتایج پیامدها وجود ندارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای دستیابی به مطالعاتی که تا مارچ 2023 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.
بر اساس شواهد موجود فعلی، استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ POPF در افرادی شود که تحت پانکراتکتومی دیستال قرار می‌گیرند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر نرخ POPF در افرادی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار می‌گیرند، بسیار نامطمئن است. تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی در افرادی که تحت پانکراتکتومی دیستال یا پانکراتیکودئودنکتومی قرار می‌گیرند، نامطمئن است.
تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی (postoperative pancreatic fistula; POPF) یکی از عوارض شایع و بالقوه تهدید کننده زندگی است که به دنبال جراحی پانکراس رخ می‌دهد. در برخی از مراکز از سیلانت‌های فیبرین (fibrin sealants) برای کاهش نرخ POPF استفاده شده‌اند. با این حال، استفاده از آنها در طول جراحی پانکراس جای بحث دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اخیرا در سال 2020 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های استفاده از سیلانت فیبرین برای پیشگیری از بروز POPF (درجه B یا C) در افرادی که تحت جراحی پانکراس قرار می‌گیرند، در مقایسه با عدم استفاده از آنها.
در 09 مارچ 2023 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی پرداخته، و ارزیابی فهرست منابع، و جست‌وجو در استنادات را انجام داده، و به‌منظور دسترسی به مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه سیلانت فیبرین (چسب فیبرین یا پچ سیلانت فیبرین) در برابر گروه کنترل (بدون سیلانت فیبرین یا دارونما (placebo)) در افراد تحت جراحی پانکراس پرداختند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را استفاده کردیم.
تعداد 14 RCT را در این مرور گنجاندیم که شامل 1989 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند، و استفاده از سیلانت فیبرین را در برابر عدم استفاده از آن برای مکان‌های مختلف مقایسه کردند: تقویت بسته ماندن استامپ (هشت کارآزمایی)، تقویت آناستوموز پانکراس (پنج کارآزمایی)، یا انسداد مجرای اصلی پانکراس (دو کارآزمایی). شش RCT در مراکز تکی؛ دو مورد در مراکز دوگانه؛ و شش مورد در مراکز چندگانه انجام شدند. یک RCT در استرالیا؛ یک مورد در اتریش؛ دو مورد در فرانسه؛ سه مورد در ایتالیا؛ یک مورد در ژاپن؛ دو مورد در هلند؛ دو مورد در کره جنوبی؛ و دو مورد در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 50.0 تا 66.5 سال متغیر بود. همه RCTها با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت بسته ماندن استامپ پانکراس پس از انجام پانکراتکتومی دیستال
هشت RCT را که شامل 1119 شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم: 559 شرکت‌کننده پس از انجام پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy)به صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و 560 شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ POPF (خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.21؛ 5 مطالعه، 1002 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و موربیدیتی کلی پس از جراحی ( RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.48؛ 4 مطالعه، 893 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا 199 نفر (155 تا 256 نفر) از هر 1000 بیمار در مقایسه با 212 نفر از هر 1000 بیمار، زمانی که از هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (نسبت شانس (OR) پتو: 0.39؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.29؛ 7 مطالعه، 1051 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و طول کل مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): 0.99 روز، 95% CI؛ 1.83- تا 3.82؛ 2 مطالعه، 371 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است نرخ جراحی مجدد را اندکی کاهش دهد (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.90؛ 3 مطالعه، 623 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی جدی در پنج مطالعه (732 شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات کیفیت زندگی یا هزینه-اثربخشی را گزارش نکردند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت آناستوموز پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی
پنج RCT را با مجموع 519 شرکت‌کننده وارد کردیم: 248 شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) به صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و 271 شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر نرخ POPF (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.48؛ 3 مطالعه، 323 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.06؛ 5 مطالعه، 517 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به جراحی مجدد (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.66؛ 3 مطالعه، 323 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و هزینه کلی بیمارستان (MD؛ 1489.00- دلار آمریکا؛ 95% CI؛ 3256.08- تا 278.08؛ 1 مطالعه، 124 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا 130 نفر (70 تا 240 نفر) از هر 1000 بیمار در مقایسه با 97 نفر از هر 1000 بیمار، زمانی که هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت هم در موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.19؛ 4 مطالعه، 447 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) هم در کل مدت زمان بستری در بیمارستان (MD: -0.33 روز؛ 95% CI؛ 2.30- تا 1.63؛ 4 مطالعه، 447 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. عوارض جانبی جدی در دو مطالعه (194 شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی
دو RCT را شامل 351 شرکت‌کننده وارد کردیم: 188 شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی به‌طور تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و 163 شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.63 تا 3.13؛ 2 مطالعه، 351 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.02؛ 2 مطالعه، 351 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نرخ جراحی مجدد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.41؛ 2 مطالعه، 351 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان شود (میانه (median): 16 تا 17 روز در برابر 17 روز؛ 2 مطالعه، 351 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). بروز عوارض جانبی جدی فقط در یک مطالعه گزارش شد (169 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین): بیشتر شرکت‌کنندگانی که از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس استفاده کردند، در دوره پیگیری سه ماهه (33.7% در گروه سیلانت فیبرین در برابر 10.8% در گروه کنترل؛ 29 شرکت‌کننده در برابر 9 شرکت‌کننده) و دوره پیگیری 12 ماهه (33.7% در گروه سیلانت فیبرین در برابر 14.5% در گروه کنترل؛ 29 شرکت‌کننده در برابر 12 شرکت‌کننده) مبتلا به دیابت ملیتوس شدند. این مطالعات POPF، کیفیت زندگی یا هزینه-اثربخشی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.