حرف آخر
براساس شواهد موجود، بهترین روش کاهش مصرف اوپیوئیدها را در بزرگسالان مبتلا به وضعیت‌های درد مزمن نمی‌شناسیم. نتایج متفاوتی را از تعداد اندکی از مطالعات که در این مطالعه مروری وارد شدند، به دست آوردیم.
پیشینه
این یک مطالعه مروری به‌روز شده است. نخستین نسخه آن در سال 2013 منتشر شد. حدودا از هر پنج فرد بزرگسال، یک نفر از درد مزمن با شدت متوسط یا شدید که ناشی از سرطان نیست، رنج می‌برد. برخی از مبتلایان به این نوع درد با اوپیوئیدها (عموما با داروهایی مانند مورفین، کدئین، اکسی‌کدون، فنتانیل، یا بوپرنورفین، به صورت قرص یا پچ‌هایی که روی پوست قرار می‌گیرند) درمان می‌شوند. بی‌اثر شدن یا از دست رفتن تاثیر این داروها به مرور زمان غیر-عادی نیست، و، گاهی‌اوقات علیرغم افزایش دوز دارو، درد به‌طور موثری تسکین نمی‌یابد. قطع مصرف داروهای اوپیوئیدی، به‌خصوص زمانی‌که برای مدتی استفاده شده باشند، کار آسانی نیست، زیرا قطع ناگهانی مصرف آنها می‌تواند باعث عوارض جانبی ناخوشایندی شود. این مرور به دنبال یافتن مطالعاتی با کیفیت بالا (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) در رابطه با درمان‌هایی بود که به بزرگسالان کمک می‌کند تا به‌طور بی‌خطری مصرف اوپیوئیدها را که به دلیل تسکین درد تجویز شده‌اند، قطع کنند.
ویژگی‌های مطالعه
برای یافتن مطالعات تا ژانویه 2017 به جست‌وجو پرداختیم. ما پنج مطالعه را پیدا کردیم، که 278 بیمار را مورد بررسی قرار دادند. اکثر افرادی که وارد مطالعات شدند، زنانی بودند که حدود 50 سال سن داشتند، و ترکیبی را از ابتلا به وضعیت‌های درد مزمن گزارش دادند (به‌طور مثال، سردرد، کمردرد، درد عضلانی). این مطالعات روش‌های درمانی طب سوزنی، ذهن-آگاهی (mindfulness)، و درمان شناختی-رفتاری را به عنوان استراتژی‌هایی برای کاهش میزان مصرف اوپیوئیدهایی که توسط بزرگسالان مبتلا به درد مزمن مصرف می‌شوند، وارد کردند.
نتایج کلیدی
هیچ نتیجه‌ای را نمی‌توان از این مقدار ناچیز اطلاعات به دست آورد. بنابراین، مشخص نیست که این درمان‌ها موجب کاهش مقدار مصرف اوپیوئیدها در بزرگسالان مبتلا به درد مزمن (پیامد اولیه)، یا کاهش شدت درد، توانایی جسمانی یا خلق‌و‌خو (پیامدهای ثانویه) می‌شوند یا خیر. سه مطالعه تاثیرات منفی درمان بیماران را وارد کردند، و دو مطالعه گزارش کردند که برای شرکت‌کنندگان هیچ مورد منفی رخ نداد که ناشی از کارآزمایی‌ایی باشد که در آن شرکت کرده بودند. مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، که در این مطالعه مروری وارد نشدند، نشان می‌دهند برای بسیاری از افراد، بسته‌های فشرده و شدید توان‌بخشی ممکن است باعث کاهش عمده‌ای در مصرف اوپیوئیدها شوند. کاهش مصرف اوپیوئید تجویز شده در درد مزمن غیر-سرطانی موضوع مهمی است که نیاز به تحقیقات سیستماتیک بیشتری دارد.
کیفیت شواهد
ما نتوانستیم در مورد کیفیت شواهد موجود در این مطالعه مروری قضاوت کنیم، زیرا این مطالعات بسیار متفاوت بوده و قابل ترکیب کردن نبودند.
هیچ شواهدی برای ارزیابی اثربخشی یا بی‌خطری (safety) روش‌های کاهش مصرف اوپیوئید تجویزی در درد مزمن وجود ندارد. تعداد اندکی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده کاهش مصرف اوپیوئید را بررسی کرده‌اند، این موضوع بدان معنی است که نتیجه‌گیری‌های ما در مورد سودمندی مداخلات روان‌شناختی، دارویی، یا دیگر انواع مداخلات برای افراد مبتلا به درد مزمن که برای کاهش مصرف اوپیوئید خود تلاش می‌کنند، محدود هستند. این یافته‌ها تا به امروز مختلط هستند: مصرف اوپیوئید پس از مداخله کاهش یافت، و این کاهش در گروه‌های کنترل نیز اغلب دیده شد.
این نخستین به‌روزرسانی از نسخه اصلی مطالعه مروری کاکرین است که در سال 2013 منتشر شد. نتیجه‌گیری‌های این مرور از زمان انتشار آن در سال 2013 تغییر نکرده‌اند. افراد مبتلا به درد مزمن غیر-سرطانی که برایشان اوپیوئید تجویز شده و در حال مصرف آنها هستند، ممکن است سابقه مصرف طولانی-مدت و با دوز بالای اوپیوئید را بدون تسکین موثر درد داشته باشند. در این افراد که به تسکین موثر درد دست نمی‌یابند، کاهش دوز اوپیوئید تجویزی می‌تواند هدف مشترک و مطلوبی هم برای بیمار و هم برای پزشک باشد. کاهش ساده و بدون نظارت مصرف اوپیوئید از نظر بالینی چالش‌برانگیز، و دستیابی و حفظ آن بسیار دشوار است.
بررسی اثربخشی روش‌های مختلف طراحی شده برای دستیابی به کاهش یا توقف استفاده از اوپیوئید تجویزی در مدیریت درد مزمن غیر-سرطانی در بزرگسالان در مقایسه با گروه کنترل.
برای این به‌روزرسانی، CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase را در ژانویه 2017، هم‌چنین کتاب‌شناسی‌‌ها و جست‌وجوهای استنادی مطالعات وارد شده را بررسی کردیم. از سوی دیگر، یک پایگاه ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
مطالعات وارد شده باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودند که به مقایسه مصرف‌کنندگان اوپیوئید که مداخله‌ای را دریافت کردند، با گروه کنترل که درمان معمول، کنترل فعال، یا دارونما (placebo) را گرفتند، پرداخته باشند. هدف از مطالعه می‌بایست ورود هدف درمانی کاهش دوز یا قطع مصرف داروی اوپیوئیدی بوده باشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما به‌دنبال داده‌های مربوط به مصرف اوپیوئید تجویز شده، عوارض جانبی کاهش دوز اوپیوئید، درد، و عملکرد روانی و جسمانی بودیم. قصد داشتیم تا قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کنیم، با این حال، به‌دلیل ناهمگونی موجود در مطالعات، نتوانستیم پیامدها را در یک متاآنالیز ترکیب کنیم و بنابراین شواهد را با GRADE ارزیابی نکردیم.
سه مطالعه برای این به‌روزرسانی جدید هستند، که در مجموع پنج مطالعه (278 شرکت‌کننده) وارد شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا زنان (میانگین سنی: 49.63 سال، SD = 11.74) مبتلا به بیماری‌های متفاوت درد مزمن بودند. برای اینکه داده‌ها در یک متاآنالیز تجمیع شوند، بیش از حد ناهمگون بودند، بنابراین نتایج حاصل از هر مطالعه را به صورت کیفی خلاصه کردیم. مطالعات مذکور مداخلات طب سوزنی، ذهن-آگاهی (mindfulness)، و درمان شناختی-رفتاری را با هدف کاهش مصرف اوپیوئید، سوءمصرف اوپیوئیدها، یا باقی ماندن روی درمان‌های مدیریت درد مزمن وارد کردند. از این مطالعات نتایج متفاوتی را به دست آوردیم. سه مطالعه از پنج مطالعه مصرف اوپیوئید را در دوره پس از درمان و پیگیری گزارش کردند. دو مطالعه که «افزایش بازیابی ذهن-آگاهی» (Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement) یا «پاسخ کلامی تعاملی درمانی» (Therapeutic Interactive Voice Response) را ارائه کردند، برای مصرف اوپیوئید بین گروه‌ها در دوره پس از درمان و پیگیری، به تفاوت معنی‌داری دست یافتند. مطالعه باقی‌مانده، کاهش مصرف اوپیوئید را هم در گروه‌های درمان و هم در گروه‌های کنترل نشان داد، و تفاوت‌های بین گروهی قابل توجه نبودند. سه مطالعه، عوارض جانبی مرتبط با مطالعه را گزارش کرده و دو مطالعه، عوارض جانبی مرتبط با مطالعه را نداشتند. هم‌چنین یافته‌های متفاوتی را برای شدت درد و عملکرد فیزیکی پیدا کردیم. مداخلات، تفاوت‌های بین گروهی را برای عملکرد روانی بیمار در تمام مطالعات نشان ندادند. به‌طور کلی، خطر سوگیری در تمام مطالعات متفاوت بود. همه مطالعات حجم نمونه کمتر از 100 نفر را گزارش کردند، بنابراین همگی را در معرض خطر بالای سوگیری برای این زمینه قضاوت کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.