هدف این مطالعه مروری چه بود؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم «پرداخت مبتنی بر عملکرد (pay for performance; P4P)» یعنی، فراهم کردن مشوق‌های پولی برای بیمارستان‌ها برای دستیابی به اهداف یا جریمه‌ها کردن آن‌ها در عدم دستیابی به این اهداف، می‌تواند کیفیت مراقبت از بیمار، استفاده از منابع و عدالت را بهبود ببخشند یا خیر. این مرور محدود به یک مشکل خاص سلامت نبود. محققان کاکرین برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند.
پیام‌های کلیدی
پرداخت مبتنی بر عملکرد منجر به بهبود بسیار اندک یا بدون بهبودی در پیامدهای بیمار (مرگ‌ومیر، عوارض جانبی بالینی) شد. به‌نظر می‌رسد که فراهم کردن پرداخت‌های اضافی به بیمارستان‌ها برای پاداش عملکرد، فقط منجر به اثرات کوچک، کوتاه‌مدت، اما غیر-پایدار می‌شود. به‌نظر می‌رسد که جریمه کردن بیمارستان‌ها از طریق عدم پرداخت برای عدم دستیابی به اهداف عملکردی، اندکی موثرتر از ارائه پرداخت‌های اضافی برای عملکرد باشد؛ و پرداخت مبتنی بر دستیابی به کیفیت (به‌عنوان مثال کاهش/سقوط تا زیر حد آستانه مشخص شده مرگ‌ومیر) به‌نظر می‌رسد که اندکی موثرتر از پرداخت‌های مبتنی بر بهبود کیفیت (به‌عنوان مثال کاهش مرگ‌ومیر از طریق درصد‌های مشخص شده طی یک سال) باشد. نمی‌توان تعیین کرد که آیا پرداخت مبتنی بر عملکرد، پیامدهای بیمار را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد موجود بسیار پائین قضاوت شدند. تاثیر پرداخت مبتنی بر عملکرد بر عدالت نامشخص است.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
روش پرداخت برای بازپرداخت مراقبت‌های سلامت ارائه شده در بیمارستان‌ها می‌تواند پیامدهای بیمار، کیفیت مراقبت، عدالت، استفاده از منابع، پیامدهای ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت (به‌عنوان مثال بار کاری) و عوارض جانبی را تحت تاثیر قرار دهد. محققان کاکرین تاثیر روش‌های پرداختی را که مبتنی بر عملکرد بیمارستان هستند (به‌عنوان مثال عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی) و در نتیجه، منجر به تحریک در بهبود عملکرد بیمارستان می‌شوند، ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
نویسندگان مرور 27 مطالعه مرتبط را یافتند که شش برنامه مختلف P4P را مقایسه کردند. بیست‌وچهار مطالعه از USA، دو مطالعه از انگلیس و یک مطالعه از فرانسه بودند. همه مطالعات، پرداخت مبتنی بر عملکرد را (از طریق استفاده از پاداش‌ها یا جریمه‌ها یا هر دو) با عدم پرداخت برای عملکرد، یعنی یک طرح پرداخت پایه بدون مولفه‌ای که باعث ایجاد انگیزه برای بهبود کیفیت مراقبت می‌شود، مقایسه کردند. این مطالعات یا از آژانس‌های دولتی حمایت مالی دریافت کرده یا حمایت مالی دریافت نکردند.
هیچ بهبودی در پیامدهای بیمار (مرگ‌ومیر، عوارض جانبی بالینی) مشاهده نشد یا بهبود اغلب بسیار کوچک بود. در نتیجه، ما مطمئن نیستیم که P4P تاثیر مثبتی بر پیامدهای بیمار دارد یا خیر زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. بهبودی اندکی بیش‌تر در کیفیت مراقبت وجود داشت. به‌نظر می‌رسد که عدم پرداخت («تهدید (sticks)») اندکی موثرتر از پرداخت‌های اضافی («تطمیع (carrots)») باشد. تاثیر پرداخت مبتنی بر عملکرد بر عدالت نامشخص است. ما هیچ داده‌ای را در مورد استفاده (استفاده از منابع)، پیامدهای ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت (کیفیت مراقبت) و عوارض جانبی نیافتیم.
تمام مطالعات در کشور‌های با درآمد بالا (USA؛ UK؛ فرانسه) انجام شدند. به دلیل تفاوت‌های موجود در سیستم‌های مراقبت‌های سلامت و پیچیدگی برنامه‌های پرداخت مبتنی بر عملکرد، کاربرد یافته‌های ما در سایر کشور‌ها محدود است.
مطالعات آینده باید روی ویژگی‌هایی که ممکن است اثر P4P را تغییر دهند، تمرکز بیش‌تری داشته باشند. به‌طور خاص، تعامل ویژگی‌های P4P و زمینه/شرایط (به‌عنوان مثال مشوق‌های بزرگ‌تر برای بیمارستان‌ها در وضعیت مالی بد) باید ارزیابی شوند.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا 27 جون 2018 منتشر شده بودند.
مشخص نیست که P4P، در مقایسه با پرداخت‌های مبتنی بر سرانه بدون P4P برای بیمارستان‌ها، تاثیری بر پیامدهای بیماران، کیفیت مراقبت، عدالت و استفاده از منابع داشت یا خیر، زیرا قطعیت شواهد برای همه برنامه‌های P4P، بسیار پائین بود (یا ما هیچ مطالعه‌ای را در مورد این پیامد نیافتیم). اثرات بر پیامدهای بیمار P4P در بیمارستان‌ها، صرف‌نظر از فاکتور‌های طراحی و زمینه/شرایط، کوچک‌تر بودند. به‌نظر می‌رسد که با پرداخت اضافی فقط اثرات کوتاه‌مدت اما غیر-پایدار حاصل می‌شود. به‌نظر می‌رسد که طرح غیر-پرداختی اندکی موثرتر از پاداش باشد و شاید طرح پرداخت مبتنی بر دستیابی به کیفیت اندکی موثرتر از پرداخت مبتنی بر بهبود کیفیت باشد.
پرداخت مبتنی بر عملکرد (pay for performance; P4P) یک روش پرداخت است که در آن به ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت برای تحقق اهداف از پیش تعیین شده در زمینه شاخص‌های کیفیت یا پارامتر‌های اثربخشی به منظور افزایش کیفیت یا اثربخشی مراقبت، پاداش می‌دهد.
هدف ما ارزیابی تاثیر P4P برای ارائه مراقبت‌های سلامت در بیمارستان بر کیفیت مراقبت، استفاده از منابع و عدالت بود. هدف ما نه‌تنها پاسخ به این سوال بود که P4P به‌طور کلی به خوبی عمل می‌کند یا خیر (چشم‌انداز ساده)، بلکه فراهم کردن یک بررسی اجمالی جامع و دقیق از P4P با تمرکز بر تجزیه‌وتحلیل مولفه‌های مداخله، عوامل زمینه‌ای و برهم‌کنش آن‌ها بود (چشم‌انداز پیچیده‌تر).
در 27 جون 2018، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. علاوه‌براین، ما مجموعه مقالات کنفرانس، منابع خاکستری و صفحات اینترنتی موسسات مراقبت‌های سلامت مرتبط را جست‌وجو کردیم، با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم، جست‌وجو‌های منابع استنادی را انجام دادیم و بررسی‌های متقاطع را در منابع و مرورهای سیستماتیک واردشده درباره همان موضوع انجام دادیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل-بعد (before-after)، مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted time series) و مطالعات اندازه‌گیری‌های تکرار شونده (repeated measures studies) را وارد کردیم که بیمارستان‌ها، واحد‌های بیمارستانی یا گروه‌هایی از بیمارستان‌ها را تجزیه‌وتحلیل کرده و هر نوعی از P4P را با یک طرح پرداخت پایه (به‌عنوان مثال پرداخت مبتنی بر سرانه) بدون P4P مقایسه کردند. مطالعات باید حداقل یکی از پیامدهای زیر را تجزیه‌وتحلیل کرده بودند تا برای ورود مناسب بوده باشند: پیامدهای بیمار؛ کیفیت مراقبت؛ استفاده، پوشش یا دسترسی؛ استفاده از منابع، هزینه‌ها و جابه‌جایی هزینه‌ها؛ پیامدهای ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت؛ عدالت؛ عوارض جانبی یا آسیب‌ها.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام استنادات را برای ورود غربالگری کردند، داده‌های مطالعه را استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه واردشده ارزیابی کردند. ویژگی‌های مطالعه توسط یک نویسنده مرور استخراج و توسط نویسنده دوم تأیید شد.
ما متاآنالیز را انجام ندادیم زیرا مطالعات وارد شده از نظر ویژگی‌های بیمارستانی، طراحی برنامه‌های P4P و طراحی مطالعه بسیار ناهمگون بودند. در عوض، ما با در نظر گرفتن پیچیدگی و هم‌چنین زمینه/شرایط مداخله، یک سنتز روایی ساختار یافته را ارائه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و نتایج را به‌صورت روایت‌گونه (narrative) در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه دادیم.
ما 27 مطالعه (20CBA, 7ITS) را با شش برنامه مختلف P4P وارد کردیم. مطالعات بین 10 تا 4267 مرکز را تجزیه‌وتحلیل کردند. تمام برنامه‌های P4P، شرایط فیزیکی حاد یا اضطراری را هدف قرار داده و یک طرح پرداخت مبتنی بر سرانه را بدون P4P با همان طرح پرداخت مبتنی بر سرانه همراه با یک P4P افزودنی مقایسه کردند. دو برنامه P4P از پاداش‌ها یا جریمه‌ها استفاده کردند؛ یک برنامه ابتدا از پاداش‌ها و سپس از جریمه‌ها استفاده کرد؛ دو برنامه، فقط از جریمه‌ها و یک برنامه فقط از پاداش‌ها استفاده کرد. چهار برنامه P4P در USA، یک برنامه در انگلیس و یک برنامه در فرانسه اجرا و مورد ارزیابی قرار گرفتند.
اکثر مطالعات هیچ تفاوتی را نشان نداده یا تاثیر بسیار اندکی را به نفع برنامه P4P نشان دادند. تاثیر هر برنامه P4P به شرح زیر بود.
برنامه برتر انگیزشی انتشار اطلاعات کیفی خدمات بیمارستانی (Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Program): از آن‌جایی که قطعیت شواهد بسیار پائین بود، مشخص نیست که این برنامه، که در برخی از بیمارستان‌ها از پاداش‌ها و در برخی دیگر از جریمه‌ها استفاده کرد، تاثیری بر مرگ‌ومیر، عوارض جانبی بالینی، کیفیت مراقبت، عدالت یا استفاده از منابع دارد یا خیر.
برنامه خرید مبتنی بر ارزش: مشخص نیست که این برنامه، که در برخی از بیمارستان‌ها از پاداش‌ها و در برخی دیگر از جریمه‌ها استفاده کرد، تاثیری بر مرگ‌ومیر، عوارض جانبی بالینی، یا کیفیت مراقبت دارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. پیامدهای عدالت و استفاده از منابع در مطالعاتی که این برنامه را ارزیابی کردند، گزارش نشد.
برنامه عدم پرداخت برای شرایط اکتسابی بیمارستانی (Non-payment for Hospital-Acquired Conditions Program): مشخص نیست که آیا این برنامه مبتنی بر جریمه‌ها، تاثیری در عوارض جانبی بالینی دارد یا خیر زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. مرگ‌ومیر، کیفیت مراقبت، پیامدهای عدالت یا استفاده از منابع در مطالعاتی که این برنامه را ارزیابی کردند، گزارش نشدند.
برنامه کاهش پذیرش مجدد در بیمارستان (Hospital Readmissions Reduction Program): هیچ یک از مطالعاتی که این برنامه مبتنی بر جریمه‌ها را مورد بررسی قرار دادند، مرگ‌ومیر، عوارض جانبی بالینی، کیفیت مراقبت (نمره فرآیند کیفیت)، پیامدهای عدالت یا استفاده از منابع را گزارش نکردند.
برنامه ارتقای کیفیت (Advancing Quality Program): مشخص نیست که آیا این برنامه مبتنی بر پاداش‌ها/جریمه‌ها، تاثیری بر مرگ‌ومیر دارد یا خیر زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. عوارض جانبی بالینی، کیفیت مراقبت، پیامدهای عدالت و استفاده از منابع در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد.
برنامه انگیزشی مالی برای ارتقای کیفیت (Financial Incentive to Quality Improvement Program): مشخص نیست که این برنامه مبتنی بر پاداش‌ها، تاثیری بر کیفیت مراقبت دارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. مورتالیتی، عوارض جانبی بالینی، پیامدهای عدالت و استفاده از منابع در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد.
تجزیه‌وتحلیل زیرگروه (Subgroup analysis) (تجزیه‌وتحلیل اصلاح طراحی و عوامل زمینه‌ای)
تجزیه‌وتحلیل عوامل طراحی P4P، نکاتی را ارائه می‌دهد که نشان می‌دهد طرح غیر-پرداختی در مقایسه با پرداخت‌های اضافی و پرداخت‌های مبتنی بر دستیابی به کیفیت (به‌عنوان مثال قرارگرفتن در زیر حد آستانه مشخص‌شده مورتالیتی) در مقایسه با بهبود کیفیت (به‌عنوان مثال کاهش مرگ‌ومیر بر اساس درصد‌های مشخص‌شده طی یک سال) ممکن است تاثیر قوی‌تری بر عملکرد داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.