¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si "el pago por desempeño", es decir, proporcionar a los hospitales incentivos monetarios para cumplir los objetivos o penalizarlos por no alcanzarlos, puede mejorar la calidad de la atención al paciente, el uso de los recursos y la equidad. La revisión no se limitó a un determinado problema de salud. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta.
Mensajes clave
El pago por desempeño mejoró los resultados de los pacientes (mortalidad, eventos adversos clínicos) solo muy levemente o no los mejoró. Al parecer, proporcionar a los hospitales pagos adicionales para recompensar el desempeño solo tiene efectos pequeños a corto plazo, pero no sostenibles. Penalizar a los hospitales con falta de pago por no alcanzar las metas de desempeño parece ser un poco más efectivo que proporcionar pagos adicionales por desempeño; y los pagos por logro de calidad (p.ej. caer por debajo del umbral de mortalidad especificado) parecen ser un poco más efectivos que los pagos por la mejora de la calidad (p.ej. reducción de la mortalidad en puntos porcentuales específicos en un año). No fue posible determinar si el pago por desempeño afecta a los resultados de los pacientes porque se consideró que la certeza de la evidencia disponible era muy baja. El impacto del pago por desempeño en la equidad no está claro.
¿Qué se estudió en la revisión?
El método de pago para el reembolso de la atención sanitaria prestada en los hospitales puede tener un impacto en los resultados de los pacientes, la calidad de la atención, la equidad, la utilización, los resultados de los profesionales sanitarios (por ejemplo, la carga de trabajo) y los efectos adversos. Los investigadores Cochrane evaluaron el impacto de los métodos de pago que se basan en el desempeño hospitalario (p.ej. infecciones adquiridas en el hospital) y, por lo tanto, tienen como objetivo estimular una mejora del desempeño hospitalario.
Resultados principales
Los revisores encontraron 27 estudios relevantes que compararon seis programas diferentes de pago por desempeño (PPD). Veinticuatro se realizaron en EE.UU., dos en Reino Unido y uno en Francia. Todos los estudios compararon el pago por desempeño (mediante el uso de recompensas o penalizaciones o ambas) con la no remuneración por desempeño, es decir, un esquema de pago básico sin un componente que incentive la calidad de la atención. Los estudios fueron financiados por entidades gubernamentales o no tuvieron financiación.
No hubo mejoría en los resultados de los pacientes (mortalidad, eventos adversos clínicos) o la mejoría fue a lo sumo muy pequeña. Por lo tanto, no se sabe si el PPD tiene una repercusión positiva sobre los resultados de los pacientes porque la certeza de la evidencia era muy baja. Hubo una mejoría ligeramente mayor en la calidad de la atención. La no remuneración ("castigo") parece ser un poco más efectiva que los pagos adicionales ("premio"). No está clara la repercusión del pago por desempeño sobre la equidad. No se encontraron datos sobre la utilización (uso de recursos), los resultados de los profesionales sanitarios (calidad de la atención) ni los efectos adversos.
Todos los estudios se realizaron en países de ingresos altos (EE.UU., Reino Unido, Francia). Debido a las diferencias en los sistemas de atención de salud y a la complejidad de los programas de pago por desempeño, es limitada la aplicabilidad de estos hallazgos a otros países.
Los estudios futuros deberían centrarse más en las características que podrían modificar el efecto del PPD. En particular, se debe evaluar la interacción de las características y el contexto del PPD (p.ej. mayores incentivos para los hospitales en una mala situación financiera).
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta el 27 de junio 2018.
No está claro si el PPD, comparado con los pagos basados en la capitación sin PPD para los hospitales, tiene alguna repercusión sobre los resultados de los pacientes, la calidad de la atención, la equidad o el uso de recursos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja (o no se encontraron estudios sobre el resultado) para todos los programas de PPD. Los efectos sobre los resultados de los pacientes con el PPD en los hospitales fueron a lo sumo pequeños, independientemente de los factores del diseño y el contexto. Al parecer con los pagos adicionales solo se pueden lograr efectos pequeños a corto plazo, pero no sostenibles. La no remuneración parece ser ligeramente más efectiva que las primas, y los pagos por lograr la calidad parecen ser ligeramente más efectivos que los pagos por la mejora de la calidad.
El PPD es un modelo de pago que recompensa a los profesionales de atención médica por cumplir con objetivos predefinidos de indicadores de calidad o parámetros de eficacia para aumentar la calidad o la eficacia de la atención.
El objetivo de la presente revisión fue evaluar la repercusión del PPD para la atención de salud en el hospital sobre la calidad de la atención, el uso de recursos y la equidad. El objetivo no fue solo responder la pregunta de si el PPD funciona en general (perspectiva simple), sino proporcionar una visión global y detallada del PPD, centrada en el análisis de los componentes de la intervención, los factores del contexto y su interrelación (perspectiva más compleja).
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos el 27 de junio 2018. Además, se realizaron búsquedas en resúmenes de congresos, en la literatura gris y en las páginas web de instituciones de atención de la salud pertinentes, se estableció contacto con expertos en el tema, se realizaron búsquedas de referencias citadas y se realizaron verificaciones cruzadas de las referencias incluidas y las revisiones sistemáticas sobre el mismo tema.
Se incluyeron ensayos aleatorios, ensayos aleatorios grupales, ensayos grupales no aleatorios, estudios controlados tipo antes y después (before and after studies), series de tiempo interrumpido y estudios de medidas repetidas que analizaron hospitales, unidades hospitalarias o grupos de hospitales y que compararon cualquier tipo de PPD con un esquema de pago básico (p.ej. capitación) sin PPD. Los estudios tenían que analizar al menos uno de los siguientes resultados para ser elegibles: resultados de los pacientes; calidad de la atención; utilización, cobertura o acceso; uso de recursos, costes y cambio en los costes; resultados de los profesionales de atención sanitaria; equidad; efectos adversos o daños.
Dos autores de la revisión de manera independiente seleccionaron las citas para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron los riesgos de sesgo para cada estudio incluido. Un autor de revisión extrajo las características de los estudios y otro las verificó.
No se realizó el metanálisis porque los estudios incluidos fueron demasiado heterogéneos con respecto a las características del hospital, el diseño de los programas de PPD y el diseño de los estudios. En su lugar se presenta una síntesis narrativa estructurada que considera la complejidad y el contexto de la intervención. La certidumbre de la evidencia se evaluó mediante el enfoque GRADE y los resultados se presentaron de forma narrativa en una tabla de "Resumen de los hallazgos".
Se incluyeron 27 estudios (20 CBA, siete STI) en seis programas diferentes de PPD. Los estudios analizaron entre 10 y 4267 centros. Todos los programas de PPD se enfocaron en condiciones físicas agudas o de emergencia y compararon un esquema de pago basado en la capitación sin PPD con el mismo esquema de pago basado en la capitación combinado con un complemento de PPD. Dos programas de PPD utilizaron recompensas o penalizaciones; uno usó primero recompensas y luego penalizaciones, dos solo utilizaron penalizaciones, y uno solo utilizó recompensas. Se establecieron y evaluaron cuatro programas de PPD en los Estados Unidos, uno en Inglaterra y otro en Francia.
La mayoría de los estudios no mostraron diferencias o mostraron un efecto muy pequeño a favor del programa de PPD. La repercusión de cada programa de PPD fue la siguiente.
Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Program: No está claro si este programa, que utilizó recompensas para algunos hospitales y penalizaciones para otros, tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, los eventos adversos clínicos, la calidad de la atención, la equidad o el uso de recursos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja.
Value-Based Purchasing Program: No está claro si este programa, que utilizó recompensas para algunos hospitales y penalizaciones para otros, tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, los eventos adversos clínicos o la calidad de la atención, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Los resultados de equidad y uso de recursos no se informaron en los estudios que evaluaron este programa.
Non-payment for Hospital-Acquired Conditions Program: No está claro si este programa basado en penalizaciones tiene alguna repercusión sobre los eventos adversos clínicos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Los resultados de mortalidad, calidad de la atención, equidad y uso de recursos no se informaron en los estudios que evaluaron este programa.
Hospital Readmissions Reduction Program: Ninguno de los estudios que examinaron este programa basado en penalizaciones informó los resultados mortalidad, eventos adversos clínicos, calidad de la atención (puntuación de calidad del proceso), equidad o uso de recursos.
Advancing Quality Program: No está claro si este programa basado en recompensas/penalizaciones tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Ninguno de los estudios informó los resultados eventos adversos clínicos, calidad de la atención, equidad y uso de recursos.
Financial Incentive to Quality Improvement Program: No está claro si este programa basado en sanciones tiene alguna repercusión sobre la calidad de la atención, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Ninguno de los estudios informó los resultados mortalidad, eventos adversos clínicos, equidad y uso de recursos.
Análisis de subgrupos (análisis de los factores modificadores del contexto o el diseño)
El análisis de los factores del diseño de los PPD proporciona algunos indicios de que la no remuneración en comparación con los pagos adicionales y los pagos para el logro de la calidad (p.ej. caer por debajo del umbral de mortalidad especificado), en comparación con la mejora de la calidad (p.ej. la reducción de la mortalidad en puntos porcentuales específicos en un año), pueden tener un mayor impacto sobre el desempeño.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.