Quel était le but de cette revue ?
Le but de cette revue Cochrane était de déterminer si le "paiement à la performance" - c'est-à-dire le fait d'offrir aux hôpitaux des incitations financières pour atteindre leurs objectifs ou de les pénaliser s'ils n'atteignent pas ces objectifs - peut améliorer la qualité des soins aux patients, l'utilisation des ressources et l'équité. La revue ne s'est pas limitée à un certain problème de santé. Les chercheurs Cochrane ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question.
Messages principaux
Le paiement en fonction de la performance a amélioré les résultats pour les patients (mortalité, effets indésirables cliniques), soit très peu ou bien pas du tout. Il semble que le fait d'offrir aux hôpitaux des paiements supplémentaires pour récompenser la performance n'a que des effets limités, à court terme, mais non durables. Pénaliser les hôpitaux par le non-paiement pour ne pas avoir atteint les objectifs de performance semble être légèrement plus efficace que de donner des paiements supplémentaires selon la performance ; et les paiements pour le niveau de qualité atteint (p. ex. tomber sous un seuil de mortalité défini) semblent être légèrement plus efficaces que les paiements pour l’amélioration de la qualité (p. ex. réduire la mortalité selon des pourcentages définis en un an). Il n'a pas été possible de déterminer si le paiement à la performance a une incidence sur les résultats des patients parce que la valeur des données probantes disponibles a été jugée très faible. L’impact du paiement à la performance sur l'équité n'est pas claire.
Quel était l’objet de la revue ?
Le mode de paiement pour le remboursement des soins de santé dispensés dans les hôpitaux peut avoir une incidence sur les résultats pour les patients, la qualité des soins, l'équité, l'utilisation, les résultats pour les prestataires de soins de santé (p. ex. la charge de travail) et les effets indésirables. Les chercheurs Cochrane ont évalué l'impact des méthodes de paiement basées sur la performance hospitalière (p. ex. infections nosocomiales) et visent ainsi à stimuler une amélioration de la performance hospitalière.
Résultats principaux
Les auteurs de la revue ont trouvé 27 études pertinentes qui comparent six programmes P4P (P4P = pay for performance, ou paiement à la performance) différents. Vingt-quatre venaient des États-Unis, deux du Royaume-Uni et une de France. Toutes les études comparent le paiement à la performance (par l'utilisation de récompenses ou de pénalités ou les deux) à l’absence de paiement à la performance, c'est-à-dire un régime de paiement de base sans élément incitatif pour la qualité des soins. Les études ont été financées par des organismes publics ou n'ont reçu aucun financement.
Il n'y a pas eu d'amélioration des résultats pour les patients (mortalité, événements cliniques indésirables) ou l'amélioration était tout au plus très faible. Par conséquent, nous ne savons pas avec certitude si le P4P a un impact positif sur les résultats pour les patients parce que les données avaient une très faible valeur probante. La qualité des soins s'est légèrement améliorée. Les non-paiements (« bâtons ») semblent être un peu plus efficaces que les paiements supplémentaires (« carottes »). L'impact du paiement à la performance sur l'équité n'est pas claire. Nous n'avons trouvé aucune donnée sur l'utilisation (utilisation des ressources), les résultats pour les prestataires de soins de santé (qualité des soins) et les effets indésirables.
Toutes les études ont été réalisées dans des pays à revenu élevé (États-Unis, Royaume-Uni, France). En raison des différences entre les systèmes de soins de santé et de la complexité des programmes de paiement à la performance, l'applicabilité de nos constatations aux autres pays est limitée.
Les études futures devraient mettre davantage l'accent sur les caractéristiques qui pourraient modifier l'effet du P4P. En particulier, l'interaction entre les caractéristiques du P4P et le contexte/cadre (par exemple, des incitations plus importantes pour les hôpitaux en mauvaise situation financière) devrait être évaluée.
Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons cherché des études qui avaient été publiées jusqu'au 27 juin 2018.
Il n'est pas certain que le P4P, comparativement aux paiements par capitation sans P4P pour les hôpitaux, ait une incidence sur les résultats pour les patients, la qualité des soins, l'équité ou l'utilisation des ressources, car les données avaient une très faible valeur probante (ou nous n'avons trouvé aucune étude sur le critère de jugement) pour tous les programmes P4P. Les effets du P4P sur les résultats pour les patients dans les hôpitaux étaient tout au plus faibles, quels que soient les facteurs de conception et le contexte/cadre. Il semble qu'avec des paiements supplémentaires, seuls de petits effets à court terme, mais non durables, peuvent être obtenus. Les non-paiements semblent être légèrement plus efficaces que les primes et les paiements pour le niveau de qualité atteint semblent être légèrement plus efficaces que les paiements pour l'amélioration de la qualité.
Le modèle de paiement à la performance (Pay for Performance ou P4P) est un modèle de rémunération qui récompense les fournisseurs de soins de santé pour avoir atteint des objectifs prédéfinis en matière d'indicateurs de qualité ou de paramètres d'efficacité pour améliorer la qualité ou l'efficacité des soins.
Notre objectif était d'évaluer l'impact du P4P sur la qualité des soins, l'utilisation des ressources et l'équité. Notre objectif n'était pas seulement de répondre à la question de savoir si le P4P fonctionne en général (perspective simple) mais de fournir une vue d'ensemble complète et détaillée du P4P avec un accent sur l'analyse des composantes de l'intervention, les facteurs contextuels et leur interrelation (perspective plus complexe).
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, trois autres bases de données et deux registres d'essais le 27 juin 2018. De plus, nous avons effectué des recherches dans les actes de conférences, la littérature grise et les pages Web des établissements de soins de santé pertinents, communiqué avec des experts dans le domaine, effectué des recherches de références citées et effectué des recoupements des références incluses et des revues systématiques sur le même sujet.
Nous avons inclus des essais randomisés, des essais randomisés par grappes, des essais non randomisés par grappes, des essais contrôlés avant-après, des séries chronologiques interrompues et des études à mesures répétées qui ont analysé des hôpitaux, des unités hospitalières ou des groupes d'hôpitaux et qui ont comparé tout type de P4P à un régime de paiement de base (par exemple, la capitation) sans P4P. Pour être éligibles, les études devaient analyser au moins un des critères de jugement suivants : résultats pour les patients ; qualité des soins ; utilisation, couverture ou accès ; utilisation des ressources, coûts et transfert des coûts ; résultats pour les prestataires de soins de santé ; équité ; effets indésirables ou préjudices.
Deux auteurs de l'étude ont examiné indépendamment toutes les citations, extrait les données des études et évalué le risque de biais pour chaque étude incluse. Les caractéristiques des études ont été extraites par un auteur de la revue et vérifiées par un autre.
Nous n'avons pas effectué de méta-analyse parce que les études incluses étaient trop hétérogènes en ce qui concerne leur conception et celle des programmes P4P, et les caractéristiques des hôpitaux. Nous présentons plutôt une synthèse narrative structurée qui tient compte de la complexité ainsi que du contexte/cadre de l'intervention. Nous avons évalué la valeur probante des données à l'aide de l'approche GRADE et présenté les résultats sous forme narrative dans les tableaux intitulés « Summary of findings ».
Nous avons inclus 27 études (20 études contrôlées avant-après, 7 séries chronologiques interrompues) sur six programmes P4P différents. Les études ont analysé entre 10 et 4267 centres. Tous les programmes P4P ont ciblé des conditions physiques aiguës ou d'urgence et ont comparé un système de paiement par capitation sans P4P au même système de paiement par capitation combiné avec complément de P4P. Deux programmes P4P ont utilisé des récompenses ou des pénalités ; l'un a utilisé d’abord les récompenses et ensuite les pénalités ; deux ont utilisé les pénalités seulement et un a utilisé les récompenses seulement. Quatre programmes P4P ont été mis en place et évalués aux États-Unis, un en Angleterre et un en France.
La plupart des études n'ont montré aucune différence ou un très faible effet en faveur du programme P4P. L'impact de chaque programme P4P a été le suivant.
Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Program (Programme pilote d’incitation à la qualité dans les hôpitaux du groupe Premier) : Il n'est pas certain que ce programme, qui prévoyait des récompenses pour certains hôpitaux et des pénalités pour d'autres, ait un impact sur la mortalité, les événements cliniques indésirables, la qualité des soins, l'équité ou l'utilisation des ressources, car les données avaient une très faible valeur probante.
Value-Based Purchasing Program (Programme d'achat basé sur la valeur) : Il n'est pas certain que ce programme, qui prévoyait des récompenses pour certains hôpitaux et des pénalités pour d'autres, ait un impact sur la mortalité, les événements cliniques indésirables ou la qualité des soins, car les données avaient une très faible valeur probante. Les critères de jugement en matière d'équité et d'utilisation des ressources n'ont pas été rapportés dans les études qui ont évalué ce programme.
Programme de non-paiement pour les affections nosocomiales : Il n'est pas certain que ce programme fondé sur des pénalités ait une incidence sur les événements cliniques indésirables, car les données avaient une très faible valeur probante. La mortalité, la qualité des soins, l'équité et l'utilisation des ressources n'ont pas été rapportées dans les études qui ont évalué ce programme.
Hospital Readmissions Reduction Program (Programme de réduction des réadmissions à l'hôpital) : Aucune des études qui ont examiné ce programme fondé sur les pénalités n'a fait état des critères de jugement suivants : mortalité, événements cliniques indésirables, qualité des soins (score de qualité du processus), équité ou utilisation des ressources.
Advancing Quality Program (Programme pour l'avancement de la qualité) : Il n'est pas certain que ce programme de récompenses et de pénalités ait un impact sur la mortalité, car les données avaient une très faible valeur probante. Aucune étude n'a rapporté les effets cliniques indésirables, les résultats sur la qualité des soins, l'équité et l'utilisation des ressources.
Financial Incentive to Quality Improvement Program (Programme d'incitation financière à l'amélioration de la qualité) : Il n'est pas certain que ce programme axé sur les récompenses ait un impact sur la qualité des soins, car les données avaient une très faible valeur probante. Aucune étude n'a rapporté la mortalité, d'événements cliniques indésirables, l'équité et l'utilisation des ressources.
Analyse par sous-groupes (analyse des facteurs de modification de la conception et du contexte)
L'analyse des facteurs de conception du P4P laisse entendre que les défauts de paiement par rapport aux paiements supplémentaires et les paiements pour le niveau de qualité atteint (p. ex. tomber sous un seuil de mortalité spécifié) par rapport à l'amélioration de la qualité (p. ex. réduire la mortalité selon des pourcentages définis en un an) peuvent avoir un impact plus important sur la performance.
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