سوال مطالعه مروری
تاثیرات آنالوگ‌های انسولین زود-اثر زیر-جلدی در مقایسه با اینفیوژن داخل-وریدی انسولین رگولار در درمان کتواسیدوز دیابتی چه هستند؟
پیشینه
آنالوگ‌های انسولین زود-اثر (انسولین مصنوعی مثل لیسپرو (lispro)، آسپارت (aspart) یا گلولیسین (glulisine)) نسبت به انسولین رگولار انسانی سریع‌تر اثر می‌کنند. در افراد مبتلا به یک نوع خاص کومای دیابتی تهدید کننده حیات ناشی از دیابت کنترل نشده، که به آن کتواسیدوز دیابتی (diabetic ketoacidosis) می‌گویند، تزریق سریع انسولین رگولار داخل-وریدی، درمان استاندارد است. آنالوگ‌های انسولین زود-اثر، اگر به صورت زیر-جلدی تزریق شوند، نسبت به تزریق زیر-جلدی انسولین رگولار، سریع‌تر عمل می‌کنند. با استفاده از این انسولین زود-اثر، نیاز به اینفیوژن داخل-وریدی مداوم، که نیازمند بستری شدن بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه است، کنار گذاشته می‌شود. این بدین معنی است که می‌توان از آنالوگ‌های انسولین به صورت زیر-جلدی برای درمان کتواسیدوز دیابتی در بخش اورژانس و بخش عمومی استفاده کرد.
ویژگی‌های مطالعه
پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را با 201 شرکت‌کننده پیدا کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها نوع دیابت را گزارش نکردند. در کارآزمایی‌های وارد شده، تعداد اندکی شرکت‌کننده جوان و کودک مبتلا به دیابت حضور داشتند (فقط یک کارآزمایی). شرکت‌کنندگان در چهار کارآزمایی درمان را با انسولین لیسپرو دریافت کرده، و یک کارآزمایی با 45 شرکت‌کننده، انسولین آسپارت را بررسی کرد. میانگین دوره پیگیری که بر حسب میانگین طول مدت بستری در بیمارستان اندازه‌گیری شد، بین دو و هفت روز گزارش شد. نویسندگان مطالعه، کتواسیدوزهای دیابتی درمان شده را با آنالوگ‌های انسولین یا انسولین رگولار در سطح خفیف یا متوسط نامیدند. شواهد تا اکتبر 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
نتایج ما، بیشتر مرتبط به بزرگسالان مبتلا به کتواسیدوز دیابتی خفیف یا متوسط ناشی از درمان ناکافی دیابت است. هیچ موردی از مرگ‌ومیر رخ نداد. زمان سپری شده تا برطرف شدن کتواسیدوز دیابتی از آغاز درمان، بین دو گروه درمانی انسولین هیچ تفاوت چشمگیری را نشان نداد (تقریبا 11 ساعت). اپیزودهای هیپوگلیسمی (قند خون پائین) قابل مقایسه بودند: 118 نفر از 1000 شرکت‌کننده برای انسولین داخل-وریدی، در مقایسه با 70 نفر از 1000 شرکت‌کننده برای انسولین زیر-جلدی لیسپرو (تفاوت دارای اهمیت آماری نبود). هم‌چنین طول مدت بستری در بیمارستان هیچ تفاوت چشمگیری نداشت. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی را به جز اپیزودهای هیپوگلیسمی گزارش نکرده یا میزان رضایت بیمار را از درمان بررسی نکردند. هیچ عارضه جدی در درمان با کتواسیدوز دیابتی حین درمان با انسولین لیسپرو مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
نتایج ما، عمدتا به دلیل تعداد اندک کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان وارد شده، محدود به شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین شد. انجام پژوهش‌های بیشتر، احتمالا تاثیرات مهمی بر یافته‌هایمان خواهند گذاشت.
این مرور، که بیشتر داده‌هایی را در مورد بزرگسالان ارائه می‌دهد، بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا پائین نشان می‌دهد که وقتی تاثیرات آنالوگ‌های زود-اثر زیر-جلدی در برابر انسولین رگولار داخل-وریدی برای درمان DKA با شدت خفیف یا متوسط مقایسه می‌شود، نه فایده‌ای وجود خواهد داشت و نه ضرری.
کتواسیدوز دیابتی (diabetic ketoacidosis; DKA) یک عارضه حاد و تهدید کننده حیات در دیابت‌های کنترل نشده‌ای است که اغلب در افراد مبتلا به دیابت اتوایمیون نوع 1 رخ می‌دهد، اما در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 شایع نیست. درمان DKA به‌طور مرسوم با تجویز اینفیوژن داخل-وریدی انسولین رگولار در بخش اورژانس شروع و در بخش مراقبت‌های ویژه یا مراکزی برای افراد با وابستگی بالا ادامه پیدا می‌کند. مشخص نیست که می‌توان افراد مبتلا به این بیماری را با دیگر روش‌های درمانی مثل آنالوگ‌های انسولین زود-اثر زیر-جلدی درمان کرد یا خیر.
بررسی تاثیرات آنالوگ‌های انسولین زود-اثر زیر-جلدی در درمان کتواسیدوز دیابتی.
کارآزمایی‌های واجد شرایط را با جست‌وجو در MEDLINE؛ PubMed؛ EMBASE؛ LILACS؛ CINAHL و کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) شناسایی کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های پورتال جست‌وجوی WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را نیز بررسی کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو برای تمامی بانک‌های اطلاعاتی، 27 اکتبر 2015 بود. هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مرورهای سیستماتیک را بررسی و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که RCT بودند و آنالوگ‌های انسولین زود-اثر زیر-جلدی را در برابر اینفیوژن داخل-وریدی استاندارد در شرکت‌کنندگان دیابتی نوع 1 و نوع 2 مبتلا به DKA با هر سن یا جنسیتی و در زنان باردار مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج، مطالعات را از نظر خطر سوگیری (bias) بررسی، و کیفیت کلی مطالعه را با استفاده از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. ناهمگونی آماری را در مطالعات وارد شده با بررسی بصری نمودارهای انباشت (forest plot) و کمّی‌سازی تنوع (diversity) را با استفاده از آماره I² بررسی کردیم. در صورت لزوم، داده‌ها را با استفاده از متاآنالیز (meta-analysis) مدل اثرات-تصادفی یا آنالیز توصیفی سنتز کردیم.
پنج کارآزمایی، 201 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند (110 شرکت‌کننده در گروه آنالوگ‌های انسولین زود-اثر زیر-جلدی و 91 شرکت‌کننده در گروه انسولین رگولار داخل-وریدی). معیار تشخیص DKA با معیار انجمن دیابت آمریکا برای DKA خفیف یا متوسط هم‌سو و سازگار بود. علت زمینه‌ای DKA، غالبا تبعیت ضعیف از رژیم درمانی دیابت گزارش شد. اکثر کارآزمایی‌ها نوع دیابت را گزارش نکردند. در کارآزمایی‌های وارد شده، تعداد اندکی شرکت‌کننده جوان و کودک مبتلا به دیابت حضور داشتند (فقط یک کارآزمایی). چهار کارآزمایی تاثیرات آنالوگ انسولین زود-اثر لیسپرو (lispro)، و یک کارآزمایی تاثیرات آنالوگ انسولین زود-اثر آسپارت (aspart) را بررسی کردند. میانگین دوره پیگیری که با میانگین مدت بستری در بیمارستان اندازه‌گیری شد، بین دو و هفت روز متغیر بود. به‌طور کلی، خطر سوگیری در کارآزمایی‌های بررسی شده در بسیاری از زمینه‌ها نامشخص و برای سوگیری عملکرد برای معیار پیامد زمان سپری شده تا برطرف شدن DKA در سطح بالایی بود.
در کارآزمایی‌های وارد شده، وقوع هیچ موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد (186 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط (انسولین لیسپرو) تا پائین (انسولین آسپارت)). شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد ارزیابی تاثیرات انسولین زیر-جلدی لیسپرو در برابر انسولین داخل-وریدی رگولار برای زمان سپری شده تا برطرف شدن DKA وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 0.2 ساعت؛ 95% CI؛ 1.7- تا 2.1؛ 0.81 = P؛ 2 کارآزمایی؛ 90 شرکت‌کننده). در یک کارآزمایی که شامل کودکان مبتلا به DKA می‌شد، زمان سپری شده تا رسیدن به سطح گلوکز 250 میلی‌گرم/دسی‌لیتر، بین انسولین لیسپرو و انسولین رگولار داخل-وریدی مشابه بود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد تاثیرات انسولین زیر-جلدی آسپارت در برابر انسولین رگولار داخل-وریدی بر زمان سپری شده تا برطرف شدن DKA وجود داشت (MD؛ 1- ساعت؛ 95% CI؛ 3.2- تا 1.2؛ 0.36 = P؛ 1 کارآزمایی؛ 30 شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت پائین برای ارزیابی تاثیرات آنالوگ‌های انسولین زود-اثر زیر-جلدی در برابر انسولین رگولار داخل-وریدی در اپیزودهای هیپوگلیسمی به دست آمد: 6 مورد از 80 شرکت‌کننده درمان شده با لیسپرو در مقایسه با 9 مورد از 76 شرکت‌کننده درمان شده با انسولین رگولار، دچار حوادث هیپوگلیسمی شدند (خطر نسبی (RR): 0.59؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.52؛ 0.28 = P؛ 4 کارآزمایی؛ 156 شرکت‌کننده). در مقایسه انسولین آسپارت با انسولین رگولار، RR برای اپیزودهای هیپوگلیسمی معادل 1.00 (95% CI؛ 0.07 تا 14.55؛ 1.0 = P؛ 30 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) گزارش شد. تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی برای انسولین لیسپرو در مقایسه با انسولین رگولار که بر اساس میانگین طول مدت بستری در بیمارستان اندازه‌گیری شد، MD معادل 0.4- روز (95% CI؛ 1- تا 0.2؛ 0.22 = P؛ 2 کارآزمایی؛ 90 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و برای انسولین آسپارت در مقایسه با انسولین رگولار، MD برابر با 1.1 روز (95% CI؛ 3.3- تا 1.1؛ 0.32 = P؛ شواهد با کیفیت پائین) را نشان داد. داده‌های موربیدیتی محدود بودند، اما هیچ عارضه اختصاصی برای مقایسه انسولین لیسپارو و رگولار گزارش نشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها وقوع عوارض جانبی را به جز اپیزودهای هیپوگلیسمی گزارش نکرد، و هیچ کارآزمایی رضایت بیمار را از درمان بررسی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.