پیام‌های کلیدی
- خارج کردن زودهنگام آپاندیس (لوله‌ای در محل اتصال روده کوچک و بزرگ) از طریق جراحی باز یا سوراخ کلید (keyhole) (انجام جراحی با ایجاد یک برش بسیار کوچک)، ممکن است نرخ ایجاد آبسه شکمی (تجمع چرک در شکم) را در افراد مبتلا به فلگمون (phlegmon) آپاندیس (التهاب منتشر در ناحیه انتهایی راست آپاندیس) کاهش دهد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
- درباره اینکه خارج کردن زودهنگام آپاندیس از طریق جراحی باز یا سوراخ کلید می‌تواند تاثیر مهمی بر نرخ کلی عوارض یا دیگر عوارض در افراد مبتلا به فلگمون آپاندیس داشته باشد، اطلاعاتی را در اختیار نداریم. خارج کردن زودهنگام آپاندیس از طریق جراحی باز یا سوراخ کلید ممکن است کل طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش داده و مدت زمان سپری‌‌شده به دور از فعالیت‌های عادی را افزایش دهد، اما در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
- ما نمی‌دانیم که خارج کردن زودهنگام آپاندیس از طریق جراحی سوراخ کلید، تاثیر مهمی بر پیامدهای کودکان مبتلا به آبسه آپاندیس دارد یا خیر.
توده آپاندیس چیست؟
آپاندیس لوله‌ای است واقع در محل اتصال میان روده کوچک و بزرگ به یکدیگر. «آپاندیسیت» (appendicitis) زمانی رخ می‌دهد که آپاندیس متورم و دردناک (ملتهب) شود. در برخی موارد، آپاندیسیت می‌تواند باعث ایجاد توده‌ای به نام توده آپاندیس روی آپاندیس شود. این توده می‌تواند یک «فلگمون»، یک التهاب منتشر در ناحیه پائین سمت راست آپاندیس یا یک «آبسه»، تجمعی از چرک در معده، باشد.
توده آپاندیس چگونه درمان می‌شود؟
در افرادی که دچار توده‌های آپاندیس هستند، معمولا برای تسکین نشانه‌ها (درد شکم، از دست دادن اشتها، تهوع و استفراغ) و جلوگیری از بروز عوارض (مانند پریتونیت (peritonitis))، خارج کردن آپاندیس از طریق جراحی ضرورت پیدا می‌کند. زمان‌بندی انجام جراحی هنوز هم محل بحث است. انجام جراحی فوری دشوار است زیرا بستن (بخیه زدن) انتهای ملتهب آپاندیس (appendix stump) چالش‌برانگیز است. با این حال، برخی از متخصصان بر این باورند که خارج کردن آپاندیس چند هفته بعد (جراحی تاخیری) غیرضروری است، زیرا بعید است که افراد پس از درمان غیرجراحی موفق، دچار عود شوند. با این حال، گاهی یافتن علت توده روی آپاندیس دشوار است و انتظار برای خارج کردن آپاندیس می‌تواند تشخیص هر بیماری زمینه‌ای را به تاخیر اندازد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که خارج کردن زودهنگام آپاندیس (بلافاصله پس از پذیرش در بیمارستان یا طی چند روز پس از آن) از نظر موارد زیر بهتر از خارج کردن تاخیری آپاندیس (چند هفته بعد در بستری بعدی در بیمارستان) است یا خیر:
- نرخ کلی عوارض، از جمله عفونت زخم، آبسه شکمی، فیستول مدفوع (مجرای غیرطبیعی میان روده و شکم)؛
- نرخ مرگ‌ومیر؛
- طول مدت بستری در بیمارستان؛
- مدت زمان سپری‌‌شده به دور از فعالیت‌های عادی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که خارج کردن زودهنگام آپاندیس را در مقایسه با خارج کردن تاخیری آن در افراد مبتلا به فلگمون یا آبسه آپاندیس بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را شناسایی کردیم که شامل 828 شرکت‌کننده بوده، و آپاندکتومی (appendicectomy) زودهنگام را در برابر آپاندکتومی تاخیری برای مدیریت بالینی فلگمون آپاندیس (7 مطالعه) یا آبسه آپاندیس (1 مطالعه) مقایسه کردند.
افراد مبتلا به فلگمون
هفت مطالعه را با 788 کودک و بزرگسال مبتلا به فلگمون آپاندیس یافتیم. از این تعداد، 394 نفر تحت خارج کردن زودهنگام آپاندیس از طریق جراحی باز یا سوراخ کلید و 394 نفر تحت خارج کردن تاخیری آپاندیس از طریق جراحی باز یا سوراخ کلید قرار گرفتند.
ما نمی‌دانیم که خارج کردن زودهنگام آپاندیس بر بروز عوارض کلی (از جمله عفونت زخم و فیستول مدفوع) تاثیری دارد یا خیر.
در مقایسه با خارج کردن تاخیری آپاندیس، خارج کردن زودهنگام آن ممکن است تشکیل آبسه‌های شکمی را کاهش داده (43 مورد آبسه شکمی کمتر به ازای هر 1000 شرکت‌کننده)، و طول مدت بستری در بیمارستان را نیز حدود دو روز کم کند، اما در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این مطالعات رخ نداد.
خارج کردن زودهنگام آپاندیس ممکن است مدت زمان سپری‌‌شده به دور از فعالیت‌های عادی را تقریبا تا پنج روز افزایش دهد، اما در مورد این نتیجه بسیار نامطمئن هستیم.
افراد مبتلا به آبسه
یک مطالعه را با 40 کودک پیدا کردیم. بیست کودک تحت خارج کردن زودهنگام آپاندیس از طریق سوراخ کلید و 20 کودک تحت خارج کردن تاخیری آن از طریق سوراخ کلید قرار گرفتند.
این مطالعه، عوارض کلی (از جمله عفونت زخم، آبسه شکمی و فیستول مدفوع) یا مدت زمان سپری‌‌شده به دور از فعالیت‌های عادی را گزارش نکرد.
هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این مطالعه رخ نداد.
ما نمی‌دانیم که خارج کردن زودهنگام آپاندیس، تاثیری بر طول مدت بستری در بیمارستان دارد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا این امر امکان‌پذیر است که افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از درمان‌هایی که دریافت می‌کردند، آگاه بوده باشند، و همچنین به این دلیل که همه مطالعات، اطلاعاتی را در مورد هر موردی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه ندادند. علاوه بر این، برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، و مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج در دسترس نیست.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا جون 2023 به‌روز است.
در مقایسه آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی زودهنگام در برابر آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی تاخیری در شرکت‌کنندگان کودک و بزرگسال مبتلا به فلگمون آپاندیس، شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که آپاندکتومی زودهنگام ممکن است نرخ آبسه شکمی را کاهش دهد. شواهد مربوط به این مسئله که انجام آپاندکتومی زودهنگام از بروز موربیدیتی کلی یا دیگر عوارض پیشگیری می‌کند یا خیر، بسیار نامطمئن است. آپاندکتومی زودهنگام ممکن است کل طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش داده و مدت زمان سپری‌‌شده را به دور از فعالیت‌های عادی افزایش دهد، اما شواهد در این رابطه بسیار نامطمئن است.
داده‌های مربوط به مقایسه آپاندکتومی لاپاروسکوپی زودهنگام در برابر آپاندکتومی لاپاروسکوپی تاخیری برای شرکت‌کنندگان کودک مبتلا به آبسه آپاندیس اندک است، و نمی‌توانیم مزایا یا آسیب‌های قابل توجه انجام آپاندکتومی زودهنگام را در برابر آپاندکتومی تاخیری منتفی بدانیم.
برای بررسی این موضوع، انجام کارآزمایی‌های بیشتر در اسرع وقت الزامی است و بهتر است که در آنها مجموعه‌ای از معیارها برای استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، درناژ (drainage) پوستی آبسه آپاندیس پیش از جراحی و خارج کردن فلگمون یا آبسه آپاندیس مشخص شوند. کارآزمایی‌های آتی بهتر است پیامدهایی را مانند مدت زمان سپری‌‌شده به دور از فعالیت‌های عادی و طول مدت بستری در بیمارستان در برگیرند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2017 منتشر شد.
آپاندیسیت (appendicitis) (التهاب آپاندیس) حاد می‌تواند به دو نوع ساده یا پیچیده تقسیم شود. فلگمون (phlegmon) آپاندیس و آبسه (abscess) آپاندیس، نمونه‌هایی از آپاندیسیت پیچیده هستند. فلگمون آپاندیس، التهابی منتشر در انتهای راست آپاندیس است، در حالی که آبسه آپاندیس توده‌ای ملتهب و مجزا در شکم و حاوی چرک است.
فلگمون و آبسه آپاندیس، 2% تا 10% از موارد آپاندیسیت حاد را تشکیل می‌دهند. افرادی که دچار فلگمون یا آبسه آپاندیس هستند، معمولا برای تسکین نشانه‌های خود (مانند درد شکم، بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ) و جلوگیری از بروز عوارض (مانند پریتونیت (peritonitis) (عفونت پوشش داخلی شکم)) به آپاندکتومی (appendicectomy) نیاز پیدا می‌کنند. برای این افراد، جراحی ممکن است زودهنگام (بلافاصله پس از بستری در بیمارستان یا طی چند روز پس از بستری) یا با تاخیر (چند هفته بعد در بستری بعدی) انجام شود. زمان مطلوب برای انجام آپاندکتومی برای فلگمون یا آبسه آپاندیس همچنان مورد بحث است.
ارزیابی تاثیرات آپاندکتومی زودهنگام در مقایسه با آپاندکتومی تاخیری بر موربیدیتی و مورتالیتی کلی در افراد مبتلا به فلگمون یا آبسه آپاندیس.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را در 11 جون 2023 همراه با بررسی منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر، جست‌وجو کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تکی و خوشهای-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را، فارغ از زبان و وضعیت انتشار یا سن شرکت‌کنندگان آنها، وارد این مرور کردیم که به مقایسه آپاندکتومی زودهنگام در برابر آپاندکتومی تاخیری در افراد مبتلا به فلگمون و آبسه آپاندیس پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
هشت RCT را وارد کردیم که 828 شرکت‌کننده را به خاطر فلگمون آپاندیس (7 کارآزمایی) یا آبسه آپاندیس (1 کارآزمایی) برای انجام آپاندکتومی زودهنگام یا تاخیری تصادفی‌سازی کردند. این مطالعات در ایالات متحده آمریکا، هند، نپال و پاکستان انجام شدند. همه RCTها به دلیل عدم کورسازی (blinding) و فقدان پروتکل‌های منتشرشده، با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند. آنها همچنین از نظر روش‌های تصادفی‌سازی و طول دوره پیگیری دارای خطر نامشخص بودند.
1. آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی زودهنگام در برابر آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی تاخیری در درمان فلگمون آپاندیس
هفت کارآزمایی را شامل 788 شرکت‌کننده کودک و بزرگسال مبتلا به فلگمون آپاندیس وارد این مرور کردیم: 394 نفر از شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه آپاندکتومی زودهنگام (انجام آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی برای خارج کردن توده آپاندیس طی همان نوبت پذیرش)، و 394 نفر به گروه آپاندکتومی تاخیری (درمان محافظه‌کارانه اولیه و به دنبال آن انجام آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی با تاخیر چند هفته‌ای) اختصاص داده شدند.
هیچ موردی از مورتالیتی در هیچ یک از گروه‌ها رخ نداد. شواهد در مورد تاثیر آپاندکتومی زودهنگام بر موربیدیتی کلی (خطر نسبی (RR): 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 2.86؛ 3 کارآزمایی، 146 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عفونت زخم شدند (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.48 تا 2.02؛ 7 کارآزمایی، 788 شرکت‌کننده)، و نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار فیستول مدفوعی شدند (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 0.36 تا 8.49؛ 5 کارآزمایی، 388 شرکت‌کننده) بسیار نامطمئن است. آپاندکتومی زودهنگام ممکن است نرخ تشکیل آبسه شکمی را کاهش دهد (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.80؛ 4 کارآزمایی، 626 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، کل طول دوره بستری در بیمارستان را تقریبا تا دو روز کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 2.02- روز؛ 95% CI؛ 3.13- تا 0.91-؛ 5 کارآزمایی، 680 شرکت‌کننده)، و مدت زمان سپری‌‌شده به دور از فعالیت‌های عادی را تقریبا پنج روز افزایش دهد (MD؛ 5.00 روز؛ 95% CI؛ 1.52 تا 8.48؛ 1 کارآزمایی، 40 شرکت‌کننده)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
2. آپاندکتومی لاپاروسکوپی زودهنگام در برابر آپاندکتومی لاپاروسکوپی تاخیری برای آبسه آپاندیس
یک کارآزمایی را شامل 40 شرکت‌کننده کودک مبتلا به آبسه آپاندیس، وارد این مرور کردیم: 20 نفر برای قرار گرفتن در گروه آپاندکتومی زودهنگام (انجام آپاندکتومی لاپاروسکوپی اورژانسی)، و 20 نفر برای قرار گرفتن در گروه آپاندکتومی تاخیری (درمان محافظه‌کارانه اولیه و پس از آن انجام آپاندکتومی لاپاروسکوپی با تاخیر 10 هفته‌ای) تصادفی‌سازی شدند. هیچ موردی از مورتالیتی در هیچ یک از گروه‌ها رخ نداد. این کارآزمایی در مورد موربیدیتی کلی، عوارض مختلف، یا مدت زمان سپری‌‌شده به دور از فعالیت‌های عادی، گزارشی را ارائه نداد. شواهد در مورد تاثیر آپاندکتومی زودهنگام بر کل طول مدت بستری در بیمارستان بسیار نامطمئن است (MD؛ 0.20- روز؛ 95% CI؛ 3.54- تا 3.14؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.