پیام‌های کلیدی
داده‌هایی را که در حال حاضر برای استفاده از ویتامین D برای درمان بیماری التهابی روده در اختیار داریم، کیفیت بسیار پائینی دارند و نمی‌دانیم که این ویتامین موثر یا بی‌خطر است یا خیر.
بیماری التهابی روده چیست؟
بیماری التهابی روده یک بیماری مادام‌العمر است که روده را درگیر می‌کند. دو نوع اصلی آن، کولیت اولسراتیو و بیماری کرون هستند. کولیت اولسراتیو فقط روده بزرگ را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بیماری کرون می‌تواند هر بخشی را از دستگاه گوارش، از دهان تا انتها، درگیر کند. نشانه‌های شایع شامل مدفوع خونی، اسهال، معده درد، تب، کاهش وزن و خستگی است. دقیقا نمی‌دانیم چه چیزی باعث ایجاد این بیماری می‌شود، اما احتمالا علت آن ترکیبی از ژن‌ها، مشکلات سیستم ایمنی، باکتری‌های روده، و عاملی در محیط است. هیچ درمان مشخصی برای آن وجود ندارد، اما نشانه‌ها معمولا با داروهایی مانند استروئیدها و داروهای سیستم ایمنی، و گاهی اوقات جراحی کنترل می‌شوند. اکثر افراد مبتلا به بیماری التهابی روده در دوره‌هایی از بیماری نشانه‌هایی دارند (بیماری فعال نامیده می‌شود) و در دوره‌های دیگری نشانه‌هایشان تحت کنترل است (بهبودی نامیده می‌شود). هنگامی که نشانه‌ها پس از بهبودی دوباره ظاهر می‌شوند، این مرحله عود نامیده می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که ویتامین D در درمان بیماری التهابی روده موثر است، و اینکه استفاده از آن بی‌خطر است یا خیر. به‌طور خاص، بهبود نشانه‌ها را در افراد مبتلا به بیماری فعال؛ عود را در افراد در حال بهبودی؛ کیفیت زندگی؛ و خروج از کارآزمایی را به دلیل عوارض جانبی بررسی کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم (مطالعاتی که در آنها افراد به یکی از دو یا چند گروه درمانی با استفاده از روش تصادفی اختصاص داده می‌شوند) که ویتامین D را با هر درمان دیگر، درمان استاندارد یا دوزهای مختلف ویتامین D مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 22 کارآزمایی را با 1874 شرکت‌کننده مبتلا به بیماری التهابی روده پیدا کردیم. مطالعات چهار تا 52 هفته به طول انجامیدند. ده مطالعه در مورد بیماری کرون، و پنج مطالعه در مورد کولیت اولسراتیو بودند، هفت مطالعه نیز روی شرکت‌کنندگانی که مبتلا به هر یک از این موارد بودند، انجام شدند. هفده مطالعه روی بزرگسالان، سه مطالعه روی کودکان و دو مطالعه روی هر دو انجام شدند. چهار مطالعه شامل افراد مبتلا به بیماری فعال، شش مطالعه شامل افراد در حال بهبودی، و 12 مطالعه شامل ترکیبی از هر دو بودند. این مطالعات شامل دوزهای ویتامین D مورد استفاده برای درمان فقر ویتامین و دوزهای تجویز شده به عنوان مکمل بودند.
سیزده مطالعه ویتامین D (همه دوزها) را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عدم استفاده از درمان دیگری مقایسه کردند. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه هنگام استفاده از ویتامین D در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است عودهای بالینی کمتری وجود داشته باشد. نمی‌توانیم در مورد دیگر معیارهایی که بررسی کردیم، چیزی بگوییم زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
پنج مطالعه دوزهای درمانی بالای ویتامین D را با دوزهای پائین آن مقایسه کردند. هیچ داده‌ای در مورد بهبودی نشانه‌ها وجود نداشت. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه ممکن است هیچ تفاوتی در عود بیماری کرون وجود نداشته باشد، اما هیچ داده‌ای در مورد کولیت اولسراتیو وجود نداشت. نمی‌توانیم در مورد دیگر معیارهایی که بررسی کردیم، چیزی بگوییم زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
چهار مطالعه دوزهای درمانی را با دوزهای مکمل ویتامین D مقایسه کردند. هیچ داده‌ای در مورد بهبودی نشانه‌ها، عود، یا تغییرات کیفیت زندگی وجود نداشت. نمی‌توانیم در مورد دیگر معیارهایی که بررسی کردیم، چیزی بگوییم زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد اکثرا کیفیت بسیار پائین و پائین داشتند. این به دلیل مشکلات موجود در نحوه انجام مطالعات، و مشکلاتی در نحوه گزارش نتایج است. علاوه بر این، مطالعات مجزا معیارهای یکسانی را اعمال نکردند، به این معنی که تعداد افراد کافی را برای تقویت نتایج معیارهای مورد نظرمان نداشتیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا جون 2023 به‌روز است.
هنگام مقایسه ویتامین D با دارونما ممکن است عودهای بالینی کمتری وجود داشته باشد، اما به دلیل شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نتوانستیم در مورد تفاوت در پاسخ بالینی، کیفیت زندگی، یا خروج از مطالعه نتیجه‌گیری کنیم. هنگام مقایسه دوزهای بالا و پائین ویتامین D، هیچ داده‌ای برای پاسخ بالینی وجود نداشت، اما ممکن است تفاوتی در عود CD وجود نداشته باشد. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نمی‌توانیم درباره پیامدهای دیگر نتیجه‌گیری کنیم. در نهایت، با مقایسه ویتامین D (همه دوزها) با ویتامین D با دوز مکمل، هیچ داده‌ای در مورد عود یا پاسخ بالینی وجود نداشت و به دلیل شواهدی با قطعیت بسیار پائین یا داده‌های ازدست‌رفته، نتوانستیم در مورد دیگر پیامدها نتیجه‌گیری کنیم.
ارائه هر گونه توصیه واضح برای پژوهش‌های آتی بر اساس یافته‌های این مرور دشوار است. مطالعات آینده باید در مورد جمعیت‌های پایه، هدف از درمان ویتامین D، و بنابراین، مطالعه یک استراتژی دوز مناسب شفاف باشند. ذی‌نفعان در این زمینه ممکن است بخواهند در مورد چنین موضوعاتی پیش از انجام مطالعات جدید به توافق برسند.
ویتامین D دارای خواص تعدیل کننده سیستم ایمنی (immunomodulatory) بوده و در پاتوژنز و شدت بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease; IBD) نقش دارد. مطالعات حیوانی و شواهد اپیدمیولوژیک در حال ظهور ارتباط میان کمبود ویتامین D و فعالیت بدتر بیماری را نشان داده‌اند. با این حال، نقش ویتامین D در درمان IBD نامشخص است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف مکمل ویتامین D به عنوان درمانی برای IBD.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، ماه جون سال 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افرادی در تمام سنین و مبتلا به IBD فعال یا غیر فعال وارد کردیم که هر دوز ویتامین D را با دوز دیگری از ویتامین D، مداخله دیگر، دارونما (placebo) یا عدم مداخله، مقایسه کردند.
دوزها را به این صورت تعریف کردیم: ویتامین D (همه دوزها)، ویتامین D با هر دوز درمانی (بیشتر از 400 واحد بین‌المللی (IU)/روز)، ویتامین D با دوز درمانی بالا (بیش از 1000 واحد بین‌المللی/روز)، ویتامین D با دوز درمانی پائین (400 تا 1000 واحد بین‌المللی/روز) و ویتامین D با دوز مکمل (کمتر از 400 واحد بین‌المللی/روز).
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. پاسخ بالینی برای افراد مبتلا به بیماری فعال، 2. عود بالینی برای افرادی که در حال بهبودی هستند، 3. کیفیت زندگی، و 4. خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 5. فعالیت بیماری در پایان مطالعه، 6. عادی‌سازی سطح ویتامین D در پایان مطالعه، و 7. کل عوارض جانبی جدی. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 22 RCT را با 1874 شرکت‌کننده وارد کردیم. مدت زمان مطالعه از چهار تا 52 هفته متغیر بود. ده مطالعه افراد مبتلا به بیماری کرون (Crohn's disease; CD)، پنج مطالعه افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC)، و هفت مطالعه افراد مبتلا به CD و افراد مبتلا به UC را ثبت‌نام کردند. هفده مطالعه شامل بزرگسالان، سه مطالعه شامل کودکان، و دو مطالعه شامل هر دو بودند. چهار مطالعه افراد مبتلا به بیماری فعال، شش مطالعه افراد در حال بهبودی و 12 مطالعه هر دو را ثبت‌نام کردند.
هر مطالعه را از نظر خطر سوگیری (bias) در هفت حوزه جداگانه ارزیابی کردیم. پنج مطالعه دارای خطر پائین سوگیری در هر هفت حوزه رتبه‌بندی شدند. ده مطالعه حداقل در یک حوزه در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند، اما هیچ حوزه‌ای با خطر بالای سوگیری وجود نداشت. هفت مورد از مطالعات به دلیل کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و ارزیابان در معرض خطر بالای سوگیری بودند.
ویتامین D (همه دوزها) در برابر دارونما یا عدم درمان
سیزده مطالعه ویتامین D را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند.
نتوانستیم در مورد پاسخ بالینی برای UC نتیجه‌گیری کنیم زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود (خطر نسبی (RR): 4.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.51 تا 10.57؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده). هیچ داده‌ای در مورد CD وجود نداشت.
هنگام استفاده از ویتامین D در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است عود بالینی کمتری برای IBD وجود داشته باشد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.96؛ 3 مطالعه، 310 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد در سطح پائین قرار داشت.
نتوانستیم در مورد کیفیت زندگی برای IBD (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.13-؛ 95% CI؛ 3.10- تا 2.83 (مقدار SMD نشان دهنده کاهش ناچیز در سطح کیفیت زندگی است و CIهای مربوطه نشان می‌دهند که این تاثیر می‌تواند از کاهش زیاد تا افزایش زیاد کیفیت زندگی متغیر باشد)؛ 2 مطالعه، 243 شرکت‌کننده) یا خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی ناشی از IBD؛ (RR: 1.97؛ 95% CI؛ 0.18 تا 21.27؛ 12 مطالعه، 1251 شرکت‌کننده؛ نکته: 11 مطالعه خروج از مطالعه را گزارش کردند اما رکورد رویدادها در هر دو گروه 0 مورد بود بنابراین، RR و CIها از 1 مطالعه به جای 12 مطالعه محاسبه شدند) به نتیجه‌گیری قطعی برسیم. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
ویتامین D با دوز درمانی بالا در برابر ویتامین D با دوز درمانی پائین
پنج مطالعه دوزهای درمانی بالای ویتامین D را با دوزهای پائین آن مقایسه کردند.
هیچ داده‌ای در مورد پاسخ بالینی وجود نداشت.
ممکن است هیچ تفاوتی در عود بالینی برای CD وجود نداشته باشد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.01؛ 1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد در سطح پائین قرار داشت.
نتوانستیم در مورد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی برای IBD نتیجه‌گیری کنیم، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.06 تا 13.08؛ 3 مطالعه، 104 شرکت‌کننده؛ نکته: 2 مطالعه خروج از مطالعه را گزارش کردند اما رکورد رویدادها در هر دو گروه 0 مورد بود. بنابراین، RR و CIها از 1 مطالعه به جای 3 مطالعه محاسبه شدند).
داده‌های مربوط به کیفیت زندگی و فعالیت بیماری قابل متاآنالیز نبودند، از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند، و هیچ نتیجه‌گیری به دست نیامد.
هر دوز درمانی ویتامین D در برابر ویتامین D با دوز مکمل
چهار مطالعه دوزهای درمانی ویتامین D را با دوزهای مکمل مقایسه کردند.
هیچ داده‌ای در مورد پاسخ و عود بالینی وجود نداشت.
هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی وجود نداشت که بتوان آن را متاآنالیز کرد.
نتوانستیم در مورد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی برای IBD نتیجه‌گیری کنیم، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود (RR: 3.09؛ 95% CI؛ 0.13 تا 73.17؛ 4 مطالعه، 233 شرکت‌کننده؛ نکته: 3 مطالعه خروج از مطالعه را گزارش کردند اما رکورد رویدادها در هر دو گروه 0 مورد بود. بنابراین، RR و CIها از 1 مطالعه به جای 4 مطالعه محاسبه شدند).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.