پیشینه
سندرم داون (Down's syndrome) (که با عنوان Down's یا Trisomy 21 نیز شناخته می‌شود) یک اختلال ژنتیکی غیر-قابل درمان است که منجر به ایجاد مشکلات قابل‌توجه جسمی و روانی، و ناتوانی می‌شود. با وجود این، تنوع وسیعی در چگونگی تاثیرگذاری داون روی افراد وجود دارد. برخی افراد به شدت تحت تاثیر این اختلال قرار می‌گیرند، در حالی که دیگران مشکلات خفیف‌تری داشته و می‌توانند تقریبا به زندگی نسبتا عادی خود ادامه دهند. هیچ راهی برای پیش‌بینی شدت اثرپذیری یک نوزاد از این اختلال وجود ندارد.
برای کمک به تصمیم‌گیری والدینی که در انتظار تولد فرزند خود هستند، این حق انتخاب داده می‌شود که در طول دوره بارداری از نظر ابتلا به سندرم داون تست شوند. در صورتی که مادری نوزاد مبتلا به سندرم داون داشته باشد، آنگاه باید درباره پایان دادن به بارداری یا ادامه آن تصمیم گرفته شود. این اطلاعات فرصتی را برای والدین فراهم می‌کند که برای زندگی با یک فرزند مبتلا به سندرم داون برنامه‌ریزی کنند.
دقیق‌ترین تست‌ها را برای تشخیص سندرم داون، تست مایع اطراف نوزاد (آمنیوسنتز (amniocentesis)) یا بخشی از بافت جفت (نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (chorionic villus sampling (CVS))) برای شناسایی کروموزوم‌های غیر-عادی مرتبط با سندرم داون در بر می‌گیرند. هر دوی این تست‌ها مستلزم فرو بردن سوزن به داخل شکم مادر بوده و گفته می‌شود که خطر سقط جنین را افزایش می‌دهند. بنابراین، ممکن است برای تمام زنان باردار مناسب نباشند. در مقابل، تست‌هایی که مارکرهای موجود را در خون، ادرار مادر یا روی اسکن‌های اولتراسوند نوزاد اندازه‌گیری می‌کنند، برای غربالگری استفاده می‌شوند. این تست‌های غربالگری ایده‌آل نیستند، آنها می‌توانند مواردی را از ابتلا به سندرم داون به درستی تشخیص نداده و هم‌چنین نتایج تست «پُر-خطر» را به تعدادی از مادرانی که نوزاد آنها تحت تاثیر سندرم داون قرار ندارند، ارائه دهند. بنابراین، بارداری‌هایی که پس از استفاده از این تست‌های غربالگری، خطر ابتلا در آنها بالا شناخته می‌شوند، برای تائید تشخیص سندرم داون، به انجام تست‌های بیشتر با استفاده از آمنیوسنتز یا CVS نیاز پیدا می‌کنند.
آنچه ما انجام دادیم
هدف از این مرور آن بود که بدانیم کدام یک از تست‌های غربالگری خونی که در سه ماه نخست بارداری انجام می‌شوند در پیش‌بینی خطر بارداری داون دقیق‌ترین هستند. ما 18 نشانگر خونی مختلف را بررسی کردیم که می‌توانند به تنهایی یا به صورت ترکیبی، پیش از هفته 14 بارداری انجام شوند، بنابراین 78 تست غربالگری از داون بررسی شد. تعداد 56 مطالعه را پیدا کردیم، که شامل 204,759 بارداری بوده و از این تعداد 2113 بارداری تحت تاثیر داون قرار داشتند.
آنچه ما به دست آوردیم
برای 14 هفته نخست بارداری، شواهد از استفاده از تست دوگانه دو نشانگر خونی حمایت می کنند؛ پروتئین A پلاسمایی مرتبط با بارداری (PAPP-A) و گنادوتروپین جفتی انسانی بتا آزاد (βhCG)، در ترکیب با سن مادر. این تست حدود هفت مورد بارداری داون را از هر 10 بارداری (68%) تشخیص می‌دهد. انجام آمنیوسنتز یا CVS برای زنانی که نتیجه تست آنها پُر-خطر بوده، معمول است. حدود یک مورد از هر 20 زن (5%) که این تست را انجام می‌دهد، نتیجه «پُر-خطر» خواهد داشت، اما اکثر این زنان نوزاد مبتلا به داون را به دنیا نمی‌آورند. ما دریافتیم که برای تست‌های 14 هفته نخست بارداری، شواهد کمی برای حمایت از استفاده از تست‌های سرمی متشکل از بیش از دو نشانگر خونی وجود دارد.
اطلاعات مهم دیگری که باید در نظر گرفته شوند
این تست‌های خونی به‌خودی‌خود خطری بیش از خطرات تست خون معمولی برای زن به همراه ندارند. با این حال، برخی از زنانی که نتیجه تست غربالگری آنها نشان دهنده «خطر بالا» است و برای آنها آمنیوسنتز یا CVS تجویز می‌شود، در معرض خطر سقط جنینی قرار دارند که شاید مبتلا به سندرم داون نباشد. والدین نیاز دارند که در زمان تصمیم‌گیری برای انجام یا عدم-انجام آمنیوسنتز یا CVS پس از مشاهده نتیجه تست غربالگری با خطر بالا، به ارزیابی خطر مذکور بپردازند.
تست‌هایی که شامل دو نشانگر در ترکیب با سن مادر، به‌ویژه PAPP-A؛ βhCG آزاد و سن مادر هستند، به‌طور قابل‌توجهی بهتر از آزمایش‌هایی شامل نشانگرهای تکی با و بدون سن مادر عمل می‌کنند. آنها حدود هفت مورد را از هر 10 بارداری سندرم داون با FPR ثابت معادل 5% تشخیص می‌دهند. افزودن نشانگرهای بیشتر (تست‌های سه-گانه) از نظر آماری برتر نیستند؛ مطالعات وارد شده کوچک و با قدرت محدود برای تشخیص تفاوت هستند.
تست‌های غربالگری خون به‌خودی‌خود عوارض جانبی بیشتری از خطرات تست خون معمولی برای زنان ندارند. با وجود این، برخی از زنانی که نتیجه تست غربالگری آنها نشان دهنده «خطر بالا» است، و برای آنها آمنیوسنتز یا نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (chorionic villus sampling; CVS) تجویز می‌شود، در معرض خطر سقط جنینی هستند که شاید مبتلا به سندرم داون نباشد. والدین نیاز دارند که در زمان تصمیم‌گیری برای انجام یا عدم-انجام آمنیوسنتز یا CVS پس از مشاهده نتیجه تست غربالگری با خطر بالا، به ارزیابی خطر مذکور بپردازند.
سندرم داون (Down's syndrome) زمانی رخ می‌دهد که فردی به جای دو کپی، سه کپی را از کروموزوم 21 داشته باشد؛ یا ناحیه خاصی از کروموزوم 21 در ایجاد سندرم داون نقش دارد. این اختلال شایع‌ترین علت مادرزادی ناتوانی ذهنی (mental disability) بوده و هم‌چنین منجر به بروز مشکلات ساختاری و متابولیکی فراوانی می‌شود. این وضعیت می‌تواند زندگی فرد را تهدید کرده، یا آسیب‌های قابل توجهی را به دنبال داشته باشد، اگرچه برخی از افراد فقط دچار مشکلات خفیفی بوده و می‌توانند زندگی نسبتا عادی خود را دنبال کنند. حضور یک کودک مبتلا به سندرم داون احتمالا تاثیر قابل توجهی بر زندگی خانوادگی می‌گذارد.
غربالگری غیر-تهاجمی بر مبنای تجزیه‌وتحلیل بیوشیمیایی سرم یا ادرار مادر باردار، یا معیارهای اولتراسوند جنین، امکان تخمین خطر اثرپذیری بارداری را ایجاد کرده و اطلاعات لازم را برای هدایت تصمیمات درباره انجام تست‌های تعیین کننده فراهم می‌کنند. با این حال، هیچ تستی نمی‌تواند شدت مشکلاتی را که فرد مبتلا به سندرم داون ممکن است با آنها مواجه شود، پیش‌بینی کند.
هدف این مطالعه، تخمین و مقایسه دقت مارکرهای سرمی سه ماهه نخست بارداری برای تشخیص سندرم داون در دوره پیش از زایمان، هم به صورت تکی و هم به عنوان ترکیبی از مارکرها، بود. دقت تست با محاسبه نسبتی از جنین‌های مبتلا به سندرم داون توصیف می‌شود که با غربالگری پیش از تولد (حساسیت یا نرخ تشخیص) تشخیص داده شده و نسبتی از زنان با نتایج تست غربالگری کم-خطر (طبیعی) که متعاقبا نوزادی را بدون ابتلا به سندرم داون به دنیا می‌آوردند (ویژگی).
با حساسیت و به‌طور جامع میان منابع علمی در MEDLINE (1980 تا 25 آگوست 2011)، Embase (1980 تا 25 آگوست 2011)، BIOSIS از طریق EDINA (1985 تا 25 آگوست 2011)، CINAHL از طریق OVID (1982 تا 25 آگوست 2011)، بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثربخشی (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) (کتابخانه کاکرین، 25 آگوست 2011)، MEDION (25 آگوست 2011)، بانک اطلاعاتی مرورهای ساختارمند و متاآنالیزهای پزشکی آزمایشگاهی (25 آگوست 2011)، مرکز پژوهش‌های ملی (آرشیو 2007)، و بانک اطلاعاتی پروژه‌های پژوهشی خدمات سلامت در حال انجام (25 آگوست 2011) به جست‌وجو پرداختیم. در نمایه‌های استنادی ISI؛ Google Scholar و «مقالات مرتبط» PubMed به جست‌وجوی استنادها پرداختیم. از تست تشخیصی به عنوان فیلتر جست‌وجو استفاده نکردیم. فهرست منابع و مقالات مروری منتشر شده را نیز بررسی کردیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها همه زنان از یک جمعیت معین، یک یا چند تست شاخص را در مقایسه با استاندارد مرجع (اعم از تائید کروموزومی یا مشاهده ماکروسکوپی پس از زایمان) داشتند. هم طراحی‌های سری متوالی (consecutive series) و هم طراحی‌های مطالعه مورد-شاهدی تشخیصی گنجانده شدند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که در آنها افراد به استراتژی‌های مختلف غربالگری تصادفی‌سازی شده و همگی با استفاده از استاندارد مرجع تائید شدند، نیز واجد شرایط ورود بودند. مطالعاتی که در آنها راهبردهای تست به صورت سر-به-سر در همان گروه از زنان، یا بین گروه‌های تصادفی‌سازی شده مقایسه شدند، برای ورود در مقایسه‌های جداگانه راهبردهای تست مشخص شدند. اگر مطالعات شامل کمتر از پنج مورد سندرم داون بوده، یا بیش از 20% از شرکت‌کنندگان پیگیری نمی‌شدند، کنار گذاشته شدند.
استخراج داده‌ها به صورت نتایج مثبت/منفی تست برای بارداری‌های سندرم داون و غیر-سندرم داون، امکان تخمین نرخ‌های تشخیص (حساسیت) و نرخ‌های مثبت کاذب (1-ویژگی) را فراهم کرد. برای ارزیابی کیفیت مطالعات، از معیار ارزیابی کیفی مطالعات دقت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) استفاده شد. برای تجزیه‌وتحلیل عملکرد تست و مقایسه دقت تست، در صورت لزوم، از روش‌های متاآنالیزی خلاصه سلسله مراتبی ROC؛ (hierarchical summary ROC meta-analytical methods) یا روش‌های رگرسیون لجستیک اثرات-تصادفی استفاده کردیم. انواعی از تجزیه‌وتحلیل مطالعات که امکان مقایسه مستقیم و غیر-مستقیم را بین تست‌ها فراهم کرد، انجام شدند.
تعداد 56 مطالعه (گزارش شده در 68 مقاله) را شامل 204,759 بارداری (از جمله 2113 مورد سندرم داون) وارد کردیم. مطالعات به‌طور کلی از کیفیت بالایی برخوردار بودند، اگرچه تائید افتراقی با تست‌های تهاجمی فقط میان بارداری‌های پُر-خطر شایع بود. ما 78 ترکیب تست‌ها را که از ترکیب 18 تست مختلف، با یا بدون سن مادر تشکیل شدند، ارزیابی کردیم؛ ADAM12 (یک disintegrin و متالوپروتئاز (metalloprotease))، AFP (آلفا-فتوپروتئین)، اینهیبین، PAPP-A (پروتئین A پلاسمایی مرتبط با بارداری، ITA (آنتی‌ژن مهاجم تروفوبلاست (invasive trophoblast antigen))، βhCG آزاد (گنادوتروپین جفتی انسانی بتا)، PlGF (فاکتور رشد جفت)، SP1 (پروتئین Schwangerschafts 1)، hCG تام، پروژسترون، uE3 (استریول غیر-کونژوگه)، GHBP (پروتئین اتصال دهنده به هورمون رشد)، PGH (هورمون رشد جفت)، hCG هیپر-گلیکوزیله، ProMBP؛ (proform of eosinophil major basic protein)، hPL (لاکتوژن جفتی انسانی)، (αhCG آزاد، و نسبت ßhCG آزاد به AFP). مقایسه‌های مستقیم بین دو یا چند تست در 27 مطالعه انجام شدند.
متاآنالیز نه ترکیب تستی که بهترین عملکرد را داشته یا مکررا ارزیابی شدند، نشان داد که پیروی از یک استراتژی تست شامل سن مادر و یک ترکیب دوگانه از نشانگرهای PAPP-A و ßhCG آزاد به‌طور قابل‌توجهی بهتر از استفاده از نشانگرهای تکی (با یا بدون سن مادر) است که حدود هفت مورد را از هر 10 بارداری سندرم داون با نرخ مثبت کاذب (FPR) معادل 5% تشخیص می‌دهند. شواهد محدود شده نشان دادند که ترکیبات نشانگرها شامل PAPP-A ممکن است حساس‌تر از ترکیبات بدون PAPP-A باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.