Contexte
La trisomie 21 (également connue sous le nom de syndrome de Down) est un trouble génétique incurable qui provoque des incapacités et des problèmes significatifs de santé physique et mentale. Cependant, le syndrome de Down peut affecter les personnes différemment. Certaines personnes sont sévèrement affectées, alors que d'autres ont des problèmes légers et peuvent mener une vie relativement normale. Il n'existe aucun moyen de prédire à quel point un bébé sera affecté.
Les futurs parents peuvent choisir de faire tester le fœtus pour la trisomie 21 durant la grossesse, afin d'être accompagnés dans leur prise de décision. Si une mère porte un bébé atteint de trisomie 21, alors il faut décider d'interrompre ou de poursuivre la grossesse. Ces informations offrent la possibilité aux parents de se préparer à une vie avec un enfant trisomique.
Les tests de dépistage les plus précis se font sur le liquide autour du bébé (amniocentèse) ou sur les tissus du placenta (prélèvement de villosités choriales (PVC)) pour y rechercher les chromosomes anormaux associés au syndrome de Down. Ces deux tests impliquent l'insertion d'aiguilles dans l'abdomen de la mère et sont connus pour augmenter le risque de fausse couche. Par conséquent, il ne convient pas de proposer ces tests à toutes les femmes enceintes. A la place, des tests qui mesurent les marqueurs dans le sang de la mère, dans l'urine ou sur les échographies du bébé sont utilisés pour le dépistage. Ces tests de dépistage ne sont pas parfaits, ils peuvent parfois manquer des cas de trisomie 21 et également donner un résultat "à risque élevé" à un certain nombre de femmes dont les bébés ne sont pas atteints de trisomie 21. Par conséquent, les grossesses identifiées "à risque élevé" à l'issue de ces tests de dépistage nécessitent des tests supplémentaires à l'aide d'une amniocentèse ou par PVC pour confirmer un diagnostic de trisomie 21.
Méthode
L'objectif de cette revue était de déterminer quels tests de dépistage du sang réalisés au cours des trois premiers mois de grossesse étaient les plus précis dans la prédiction du risque qu'une grossesse soit affectée par la trisomie 21. Nous avons examiné 18 différents marqueurs sanguins qui peuvent être utilisés seuls ou en association, prélevés avant 14 semaines de gestation, ce qui a créé 78 tests de dépistage du syndrome de Down. Nous avons trouvé 56 études, impliquant 204 759 grossesses, dont 2113 étaient des grossesses affectées par la trisomie 21.
Résultats
Pour les 14 premières semaines de grossesse, les preuves sont favorables à l'utilisation du double test de deux marqueurs sanguins ; la PAPP-A (protéine plasmatique placentaire de type A) et la sous-unité bêta libre de l'hCG (βhCG), combiné avec l'âge de la mère. Ce test détecte environ 7 grossesses sur 10 (68 %) affectées par le syndrome de Down. Il est courant de proposer une amniocentèse ou un PVC pour les femmes présentant un résultat de test "à haut risque". Environ une femme sur 20 (5 %) passant ce test aura un résultat "à haut risque", mais la plupart de ces femmes ne porteront pas de bébé trisomique. Dans les 14 premières semaines de grossesse, nous avons trouvé qu'il existe peu de preuves pour soutenir l'utilisation de tests sériques constitués de plus de deux marqueurs sanguins.
D'autres informations importantes à considérer
Les tests sanguins seuls n'ont pas d'effets indésirables pour la mère, pas plus que lors d'un test sanguin de routine. Cependant, certaines femmes qui ont un résultat de test "à haut risque" et à qui on administre une amniocentèse ou un PVC courent le risque de perdre un bébé qui n'est pas atteint de trisomie 21. Les parents devront soupeser ce risque lorsqu'ils décident ou non d'avoir d'une amniocentèse ou un PVC suite à un résultat "à haut risque" après un test de dépistage.
Les tests impliquant deux marqueurs combinés avec l'âge de la mère, spécifiquement la PAPP-A, la βhCG libre et l'âge de la mère, sont significativement plus efficaces que ceux portant sur les marqueurs uniques, avec et sans l'âge. Ils détectent 7 grossesses sur 10 affectées par la trisomie 21, pour un taux de FP fixe de 5 %. L'ajout de marqueurs (les tests triples) ne s'est pas révélé statistiquement supérieur ; les études incluses sont de petite taille avec une capacité limitée à détecter une différence.
Les tests de dépistage par analyse de sang en soi n'ont pas d'effets indésirables sur la mère et ne comportent pas plus de risques qu'une analyse de routine. Cependant, certaines femmes qui ont un résultat de test de dépistage "à haut risque" et à qui on administre une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales (PVC) risquent de faire une fausse couche d'un enfant non trisomique. Les parents devront soupeser ce risque lorsqu'ils choisiront de faire ou non une amniocentèse ou un PVC à la suite d'un résultat "à haut risque" lors d'un test de dépistage
Le syndrome de Down apparaît lorsqu'une personne possède trois, plutôt que deux, copies du chromosome 21 ; c'est donc la zone spécifique du chromosome 21 qui est impliquée dans le déclenchement du syndrome de Down. Il s'agit de la cause congénitale de déficience mentale la plus courante et elle conduit également à de nombreux problèmes métaboliques et structurels. Cela peut menacer le pronostic vital, ou conduire à une mauvaise santé, bien que certaines personnes aient uniquement des problèmes légers et peuvent mener une vie relativement normale. Avoir un bébé atteint de trisomie 21 est susceptible d'avoir un impact important sur la vie familiale.
Le dépistage non invasif basé sur l'analyse biochimique du sérum maternel, de l'urine ou en mesurant les ultrasons du fœtus permet d'estimer le risque qu'une grossesse soit affectée et fournit les informations nécessaires pour orienter les décisions concernant les tests définitifs. Cependant, aucun test ne peut prédire la gravité des problèmes de la personne atteinte.
L'objectif de cette revue était d'estimer et de comparer la précision des marqueurs sériques du premier trimestre dans la détection du syndrome de Down, durant la période prénatale, autant à titre de marqueurs individuels qu'en combinaisons de marqueurs. La précision est décrite par la proportion de fœtus atteints de trisomie 21 détectés par dépistage avant l'accouchement (sensibilité ou taux de détection) et la proportion de femmes présentant un résultat de test de dépistage "à faible risque" (normal), qui par la suite avaient un bébé non atteint de trisomie 21 (spécificité).
Nous avons effectué une recherche de littérature sensible et exhaustive dans MEDLINE (de 1980 au 25 août 2011), Embase (de 1980 au 25 août 2011), BIOSIS via EDINA (de 1985 au 25 août 2011), CINAHL via OVID (de 1982 au 25 août 2011), la base des résumés des revues systématiques (DARE, The Cochrane Library, 25 août 2011), MEDION (25 août 2011), la base de données des revues systématiques et méta-analyses en médecine de laboratoire (25 août 2011), le National Research Register (archive 2007), la base de données Health Services Research Projects in Progress (25 août 2011). Nous avons effectué des recherches dans les références bibliographiques rétrospectives à l'aide de l'index de citations ISI, de Google Scholar et d'articles connexes sur PubMed. Nous n'avons pas appliqué de filtre de recherche "test de diagnostic". Nous avons également cherché dans les listes de référence et les articles de revue publiés.
Nous avons inclus les études où les femmes d'une population donnée avaient reçu un ou plusieurs tests à l'étude comparés à un test de référence (soit par vérification chromosomique soit par examen postnatal macroscopique). Les plans d'étude en séries consécutives et les études diagnostiques de cas-témoins ont été inclus. Les essais randomisés dans lesquels les patients étaient randomisés pour recevoir différentes stratégies de dépistage, toutes vérifiées à l'aide d'une norme de référence, ont également été éligibles pour l'inclusion. Les études dans lesquelles les stratégies de tests ont été comparées soit en face à face chez les mêmes femmes, ou entre groupes randomisés ont été identifiés pour inclusion dans des comparaisons séparées des stratégies de test. Nous avons exclu les études si elles incluaient moins de cinq cas de trisomie 21, ou si plus de 20 % des participants n'étaient pas suivis.
Nous avons extrait les données sous forme de résultats du test positifs et négatifs pour les grossesses affectées par le syndrome de Down et les grossesses non affectées, permettant l'estimation des taux de détection (sensibilité) et des taux de faux positifs (1-specificité). Nous avons effectué une évaluation de la qualité conformément aux critères QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies : Évaluation critique des études portant sur les diagnostics). Nous avons utilisé les méthodes méta-analytiques par modélisation hiérarchique de la courbe ROC de synthèse (HSROC) ou les méthodes de régression logistique à effets aléatoires pour analyser la performance et comparer la précision des tests de manière adéquate. Des analyses des études permettant des comparaisons directes et indirectes entre les tests ont été effectuées.
Nous avons inclus 56 études (rapportées dans 68 publications) portant sur 204 759 grossesses (dont 2113 affectées par le syndrome de Down). Les études étaient généralement de bonne qualité, bien que la vérification différentielle était courante, avec des tests invasifs réalisés seulement sur les grossesses "à haut risque". Nous avons évalué 78 combinaisons de tests formées par des combinaisons de 18 tests différents, avec ou sans l'âge de la mère ; ADAM12 (désintégrine A et métalloprotéinase), AFP (alpha-fœtoprotéine), inhibines, PAPP-A (protéine plasmatique placentaire de type A), ITA (antigènes de trophoblaste invasif), βhCG (sous-unité bêta libre de la gonadotrophine chorionique humaine), PlGF (facteur de croissance placentaire), SP1 (Schwangerschafts protéine 1), hCG totale, progestérone, uE3 (œstriol non conjugué), GHBP (protéine de liaison de l'hormone de croissance), PGH (hormone de croissance placentaire), hCG hyperglycosylée, ProMBP (proforme de la protéine basique majeure des éosinophiles), hPL (hormone lactogène placentaire humaine), αhCG (sous-unité alpha libre de la gonadotrophine chorionique humaine) et rapport ßhCG/AFP. Des comparaisons directes entre deux ou plusieurs tests ont été faites dans 27 études.
La méta-analyse des neuf combinaisons de tests ayant les meilleures performances ou étant fréquemment évaluées ont montré que la stratégie de test associant l'âge de la mère et une combinaison de deux marqueurs, la PAPP-A et la ßhCG libre, présente des performances significativement meilleures que les marqueurs individuels (avec ou sans l'âge de la mère) détectant le syndrome de Down dans 7 grossesses sur 10 avec un taux de faux positifs (FP) de 5 %. Des preuves limitées suggèrent que les combinaisons de marqueurs impliquant la PAPP-A pourraient être plus sensibles que celles sans la PAPP-A.
Post-édition : Justine Marcoux (M2 ILTS, Université Paris Diderot)