سل شکمی چیست و چرا طول مدت درمان مهم است؟
سل (tuberculosis; TB) شکمی نوعی TB است که دستگاه گوارش، صفاق (پرده حفره شکمی)، غدد لنفاوی شکمی، و به طور نادر ارگان‌های توپُر شکم (کبد، لوزالمعده و طحال) را درگیر می‌کند. TB شکمی در کودکان و بزرگسالان به بیماری شدیدی می‌انجامد که می‌تواند منجر به عوارضی مثل پارگی روده شود و باعث مرگ‌ومیر فرد خواهد شد.
بیشتر دستورالعمل‌های فعلی توصیه می‌کنند افراد مبتلا به TB شکمی برای شش ماه درمان ضد-سلی (antituberculous treatment; ATT) دریافت کنند، اما برخی از پزشکان به دلیل اینکه نگرانند که اگر درمان شش ماهه برای رسیدن به درمان قطعی و پیشگیری از عود این بیماری پس از درمان کافی نباشد، باید درمان را برای مدت طولانی‌تری ادامه دهند. رژیم‌های ATT طولانی‌تر با مضراتی همراه هستند: ممکن است بیمار ادامه دادن درمان را سخت و مشکل ببیند؛ بیمارانی که برای مدت بیشتری دارو دریافت می‌کنند بیشتر در معرض عوارض جانبی ATTها قرار می‌گیرند؛ و هزینه‌ای که به فرد و سیستم سلامت وارد می‌شود بیشتر خواهد بود.
شواهد چه چیزی را نشان می‌دهند؟
محققین کاکرین شواهد در دسترس را تا 2 سپتامبر 2016 مورد بررسی قرار دادند. سه کارآزمایی با مجموع 328 شرکت‌کننده را وارد مرور کردیم که رژیم‌های ATT شش ماهه و نه ماهه را با هم مقایسه کرده بودند؛ دو کارآزمایی در هند و یکی در کره جنوبی انجام شده بود. اکثر کارآزمایی‌ها کیفیت بالایی داشتند، هر چند برای دو کارآزمایی احتمال وجود خطر سوگیری (bias) در مورد تشخیص عود بیماری وجود داشت. همه کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالان HIV منفی مبتلا به TB در روده (TB گوارشی) بودند، و یکی از آنها شامل TB صفاقی (TB پریتوئئال) نیز می‌شد.
نتایج حاکی از آن بود که عود شایع نبود، اما ما مطمئن نیستیم که بین گروه‌های شش ماهه و نه ماهه در این رابطه تفاوتی وجود دارد یا خیر، چرا که تعداد شرکت‌کنندگان کم بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). به نظر می‌رسد در دستیابی به درمان قطعی، رژیم‌های شش ماهه و نه ماهه با هم مشابه باشند (شواهد با کیفیت متوسط). وقوع مرگ‌ومیر در هر دو گروه شایع نبود، و تمامی مرگ‌ومیرها در چهار ماه اول دوره ATT اتفاق افتاده بودند که حاکی از آن است که طول مدت درمان روی خطر مرگ‌ومیر تاثیری ندارد. تعداد اندکی از بیماران پایبندی کمی به درمان داشتند و برخی از شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی شدند که منجر به قطع یا تغییر درمان آنها شد، و شناسایی تفاوت بین دو گروه از این نظر امکان‌پذیر نبود.
به نظر می‌رسد از نظر تعداد افرادی که به درمان قطعی دست پیدا می‌کنند، رژیم‌های شش ماهه و نه ماهه مشابه هم عمل می‌کنند. هیچ گونه شواهدی مبنی بر اینکه ایمنی درمان شش ماهه برای افراد مبتلا به TB گوارشی یا صفاقی کمتر از درمان نه ماهه باشد نیافتیم، اما هنوز نمی‌دانیم تفاوتی از لحاظ خطر عود بین این دو رژیم درمانی وجود دارد یا خیر. برای دادن جواب قطعی به این سوال که رژیم شش ماهه برای پیشگیری از عود به خوبی رژیم نه ماهه عمل می‌کند یا خیر، و نیز برای به دست آوردن اطلاعاتی در مورد درمان TB شکمی در کودکان و افراد مبتلا به HIV، به مطالعات بیشتری نیاز است.
شواهدی دال بر اینکه درمان شش ماهه برای درمان افراد مبتلا به TB روده‌ای و صفاقی ناکافی است نیافتیم، اما تعداد شرکت‌کنندگان کم بود. هیچ مزیت بیشتری در رژیم درمانی نه ماهه در رابطه با عود در پایان مدت پیگیری یا درمان قطعی بالینی در انتهای دوره درمانی نیافتیم، اما به دلیل کوچک بودن کارآزمایی‌ها، اطمینان ما از تخمین میزان عود بسیار پائین است. برای اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد بی‌خطری درمان شش ماهه برای افراد مبتلا به TB شکمی لازم است پژوهش بیشتری صورت گیرد. مطالعات بزرگ‌تر که شامل افراد مبتلا به HIV نیز باشد، با دوره پیگیری طولانی‌تر برای قابلیت اطمینان از تشخیص عود به ما جهت یافتن پاسخ این سوالات درمانی کمک خواهد کرد.
سل (tuberculosis; TB) دستگاه گوارش و دیگر ارگان‌های درون حفره شکمی به عنوان TB شکمی محسوب می‌شوند و بیشتر دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند برای این بیماران همان درمان شش ماهه مشابه TB ریوی انجام شود. با این وجود، برخی پزشکان در رابطه با کافی بودن طول مدت درمان شش ماهه برای پیشگیری از عود این بیماری نگرانی دارند، به خصوص در افراد مبتلا به TB دستگاه گوارش که گاهی منجر به اختلال در جذب داروهای ضد-سل می‌شود. از سوی دیگر، رژیم‌های طولانی‌تر با پایبندی کمتر بیمار همراه هستند که می‌تواند باعث عود، مقاومت دارویی و افزایش هزینه‌های بیمار و سیستم سلامت شود.
مقایسه رژیم‌های دارویی شش ماهه در برابر رژیم‌های طولانی‌تر برای درمان افراد مبتلا به TB شکمی.
ما در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر تا 2 سپتامبر 2016 به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ Embase (accessed via OvidSP)؛ LILACS؛ INDMED و پایگاه اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده آسیای جنوبی. هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را به منظور دسترسی به کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات را نیز بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که رژیم‌های شش ماهه را در برابر رژیم‌های طولانی‌تر شامل داروهای ایزونیازید (isoniazid)، ریفامپیسین (rifampicin)، پیرازینامید (pyrazinamide) و اتامبوتول (ethambutol) برای درمان کودکان و بزرگسالان مبتلا به TB شکمی مقایسه کرده بودند. پیامدهای اولیه شامل عود در حداقل شش ماه پیگیری پس از تکمیل درمان ضد-سل (antituberculous treatment; ATT) و درمان بالینی قطعی در پایان ATT بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب کارآزمایی‌ها، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های وارد شده پرداختند. برای تجزیهوتحلیل پیامدهای دو-حالتی، از خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) استفاده کردیم. در صورت لزوم، داده‌های کارآزمایی‌های وارد شده را در یک متاآنالیز (meta-analysis) تجمیع کردیم. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به ارزیابی کیفیت شواهد پرداختیم.
سه RCT را با مجموع 328 شرکت‌کننده وارد کردیم که رژیم‌های شش ماهه و نه ماهه را برای درمان بزرگسالان مبتلا به TB گوارشی یا صفاقی با هم مقایسه کرده بودند. تمامی این کارآزمایی‌ها در آسیا انجام شده و افراد مبتلا به HIV، افراد دارای کوموربیدیتی و افرادی که در پنج سال گذشته ATT دریافت کرده بودند از مطالعه کنار گذاشته شده بودند. رژیم‌های ضد-سلی بر پایه داروهای ایزونیازید، ریفامپیسین، پیرازینامید و اتامبوتول بوده و به صورت روزانه یا سه بار در هفته، تحت نظارت مستقیم گروه درمانی تجویز می‌شدند. میانه دوره پیگیری پس از اتمام درمان بین 12 تا 39 ماه بود.
عود شایع نبود، از 140 شرکت‌کننده‌ای که به مدت شش ماه درمان شدند دو مورد رخ داد، میان 129 شرکت‌کننده‌ای که درمان نه ماهه دریافت کرده بودند موردی گزارش نشده بود. تعداد کم شرکت‌کنندگان به این معنی است که ما نمی‌دانیم تفاوتی در خطر عود بین این دو رژیم درمانی وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در پایان درمان احتمالا تفاوتی بین تعداد افرادی که از هر دو رژیم به درمان کامل بالینی دست پیدا کردند، وجود نداشت (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.08؛ 294 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط). در رابطه با مرگ‌ومیر، در گروه شش ماهه 2 نفر از 150 نفر (1.3%) و در گروه نه ماهه 4 نفر از 144 نفر (2.8%) جان خود را از دست دادند. تمامی مرگ‌ومیرها در چهار ماه اول درمان اتفاق افتادند، بنابراین به طول مدت درمان در کارآزمایی‌های وارد شده مربوط نمی‌شدند. تعداد افرادی که از درمان پیروی نکردند در هر دو گروه کم بود و احتمالا تفاوتی بین آنها وجود نداشت (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.59؛ 294 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). فقط یک کارآزمایی پایبندی به درمان را گزارش کرده بود، و فقط یک شرکت‌کننده از گروه نه ماهه همکاری مناسبی برای درمان نداشت. ما نمی‌دانیم که تعداد افرادی که به دلیل عوارض جانبی درمان خود را قطع کردند در گروه شش ماهه کمتر بود یا خیر (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.55؛ 318 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.