پیشینه برای سوال
اسپری‌های استنشاقی حاوی استروئیدها نشانه‌های مرتبط با آسم را بهبود می‌بخشند و در صورت استفاده منظم، حملات آسم را کاهش می‌دهند. اما بسیاری از افراد مبتلا به آسم آنها را به صورت تجویز شده استفاده نمی‌کنند. این منجر به تشدید نشانه‌ها و افزایش حملات می‌شود، که عامل یک سوم از موارد مرگ‌و‌میر ناشی از آسم در انگلستان است.
گاهی اوقات دوزهای استفاده نشده به عنوان «عدم پایبندی به درمان» نامیده می‌شود. علت دوزهای استفاده نشده در افراد مختلف متفاوت است. به عنوان مثال، مردم اغلب فراموش می‌کنند که اسپری استنشاقی خود را مصرف کنند یا سبک زندگی شلوغ و غیر-قابل پیش‌بینی دارند که این امر را برای آنها دشوار می‌سازد. بعضی از افراد مصرف این اسپری‌های استنشاقی را به صورت تجویز شده درک نمی‌کنند. بعضی از مردم تصمیم می‌گیرند مصرف استروئیدها را کاهش داده یا متوقف کنند. این مسئله ممکن است به دلایل بسیاری از جمله عوارض جانبی، ترس از عوارض جانبی یا تصور اینکه مزایای آن از مضرات آن بیشتر نیست، رخ دهد.
هدف از این مرور این بود که مشخص شود استراتژی‌هایی که برای کمک به افراد مبتلا به آسم به منظور مصرف اسپری استنشاقی استروئیدی آنها وجود دارد واقعا کار می‌کند یا خیر و اینکه پایبندی بیشتر منجر به کسب مزایای دیگر می‌شود یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما 39 مطالعه را شناسایی کردیم که بیش از 16,000 بزرگسال و کودکان مبتلا به آسم را مورد بررسی قرار داده بودند که یک اسپری استنشاقی استروئیدی مصرف می‌کردند. اکثر مطالعات داده‌ها را در شش ماه جمع‌آوری کرده بودند، بنابراین ما در واقع فقط می‌توانیم پیام این مرور را تا شش ماه اعمال کنیم؛ به عنوان مثال نمی‌توانیم بگوییم که این روش‌ها تا چند سال موثر هستند. منابع مختلفی را برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. این مرور تا نوامبر 2016 به‌روز است.
مطالعات مختلف روش‌های مختلفی را برای کمک به افراد به منظور استفاده از اسپری استنشاقی خود امتحان کرده‌اند. بر اساس چهار روش برای کمک به افراد جهت استفاده از اسپری استنشاقی، مطالعات را دسته‌بندی کردیم: آموزش دادن در مورد پایبندی به درمان (20 مطالعه)؛ استفاده از پایش یا یادآورهای الکترونیک برای مصرف اسپری استنشاقی (11 مطالعه)؛ ساختن دارویی که مصرف آن راحت‌تر باشد (به عنوان مثال یک‌بار به جای دو‌بار در روز، یک اسپری استنشاقی به جای دو اسپری) (چهار مطالعه)؛ و دادن اسپری استنشاقی در ساعات مدرسه (سه مطالعه).
ما عمدتا به دنبال این بودیم که بدانیم استراتژی‌ها به افراد کمک می‌کنند تا اسپری استنشاقی خود را طبق دستورالعمل مصرف کنند یا خیر و اینکه روش‌ها منجر به کاهش حملات آسم و کنترل بهتر آسم می‌شوند یا خیر.
نتایج کلیدی
افرادی که آموزش داده شده بودند، در مصرف اسپری استنشاقی خود بهتر از گروه کنترل بودند؛ بیش از 20% از افراد درمان خود را مصرف کرده بودند (احتمالا بین 8% تا 33 % بیشتر). افرادی که به آنها پیجر یا یادآورهای الکترونیکی داده شده بود، 19% بهتر از گروه کنترل اسپری استنشاقی خود را استفاده کرده بودند (14% و 25%). افرادی که به آنها روش ساده‌تری برای مصرف اسپری استنشاقی ارائه شده بود (مثلا، دفعات کمتری در روز)، فقط 4% بهتر از افرادی بودند که به روش معمول اسپری را مصرف کرده بودند (2% و 6%).
متاسفانه، این تلاش‌ها برای کمک به افراد برای مصرف اسپری استنشاقی‌شان، مزایای زیادی در مورد مسائلی هم‌چون کنترل آسم و تعداد حملات ندارد، اما در بیشتر موارد، نمی‌توانستیم یکی از این دو را بیان کنیم. هم‌چنین تفاوتی را در کیفیت زندگی یا مدت زمانی را که افراد از کار یا مدرسه غیبت می‌کردند ندیدیم، هر چند شواهد غالبا نامطمئن بودند.
مطالعاتی که مزیت احتمالی تجویز اسپری استنشاقی کودکان را در ساعات مدرسه مورد بررسی قرار داده بودند، به درستی اندازه‌گیری نکرده بودند که اغلب تا چه میزان دوزهای اسپری استنشاقی را مصرف نمی‌کنند.
کیفیت شواهد
مشکل است بگوییم که این استراتژی‌های مختلف ارزش استفاده را دارند یا خیر، چرا که مطالعات کاملا متفاوت از یکدیگر بودند. این تفاوت‌ها بدین معنی است که ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم مزیت واقعی این روش‌ها، فراتر از بهبود پایبندی به درمان است. گاهی اوقات ما مطالعات کافی را برای تشخیص تفاوت بین گروه‌ها پیدا نمی‌کردیم. این واقعیت که اکثر افراد می‌دانستند در کدام گروه قرار دارند نیز میزان اطمینان ما را به این یافته‌ها کاهش می‌دهد، زیرا این امر می‌تواند بر چگونگی پاسخ‌دهی مثبت مردم به پرسش‌نامه‌ها تاثیر بگذارد. در مورد اینکه تا چه تعداد افراد از حدود نیمی از مطالعات خارج شدند نگرانی‌هایی داشتیم، ما مطمئن نیستیم که مطالعات همه چیزهایی که اندازه‌گیری کرده‌اند را گزارش کرده باشند.
پیام کلیدی
مطالعات ما نشان دادند که در مقایسه با گروه «کنترل» (مثل مراقبت‌های معمول آسم)، استراتژی‌های مختلف می‌توانند به افراد مبتلا به آسم کمک کنند تا اسپری استنشاقی خود را بهتر مصرف کنند. با این حال، بسیاری از این مطالعات کاملا متفاوت از یکدیگر بوده و ما مطمئن نیستیم که افراد متوجه خواهند شد آسم آنها در نتیجه این روش بهبود یافته یا خیر.
نتایج تجمعی نشان می‌دهد که ترکیبی از مداخلات گوناگون می‌تواند میزان پایبندی به درمان را بهبود ببخشد. ارتباط بالینی این بهبود، با تاکید بر تاثیر نامطمئن و متناقض بر پیامدهای بالینی مانند کیفیت زندگی و کنترل آسم، چندان مشخص نیست. به دلیل نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری و ناهمگونی، ما اطمینان پائین تا متوسطی به این یافته‌ها داریم. مطالعات آینده می‌تواند از یک تعریف از پیش تعیین شده برای یک «برش» (cut-off) مبتنی بر شواهد برای میزان پایبندی قابل قبول و استفاده از معیارهای عینی به منظور پایبندی و ابزارهای معتبر و پرسش‌نامه‌ها بهره‌مند شوند. در جایی که امکان‌پذیر بود، پایش پنهانی و برخی از شکل‌های کورسازی یا کنترل فعال می‌تواند به جداسازی تاثیرات مربوط به مداخله از تاثیرات ناشی از پایبندی به یک کارآزمایی کمک کند.
علی‌رغم اثبات اثربخشی استروئیدهای اسنتشاقی در بهبود نشانه‌ها و کاهش حملات، بسیاری از بیماران مبتلا به آسم به طور کامل به استفاده به موقع از اسپری استنشاقی خود پایبند نیستند. پایبندی ساب‌اپتیمال به درمان منجر به پیامدهای بالینی ضعیف‌تر و افزایش استفاده از خدمات سلامت می‌شود و به عنوان سومین عامل مرگ‌و‌میر ناشی از آسم در انگلستان شناخته شده است. دلیل عدم پایبندی به درمان متفاوت است، و مداخلات مختلفی برای کمک به افراد در جهت پایبند کردن آنها به درمان پیشنهاد شده است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات در نظر گرفته شده برای بهبود پایبندی به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در افراد مبتلا به آسم.
ما کارآزمایی‌ها را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم که شامل مطالعات به دست آمده از جست‌وجو در منابع مختلف الکترونیکی و جست‌وجوی دستی منابع بود. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات اولیه را نیز جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجویی که انجام دادیم در 18 نوامبر 2016 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی و خوشه‌ای را با هر طول مدت و انجام شده در هر شرایطی وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که مقالات متن کامل، آنها که فقط به صورت چکیده منتشر شده و داده‌های منتشر نشده را گزارش کردند. کارآزمایی‌هایی در رابطه با بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم و تجویز فعلی برای کورتیکواسترویید استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) (به عنوان مونوتراپی یا در ترکیب با یک آگونیست بتا2 طولانی-اثر (long-acting beta2-agonist; LABA)) وارد شدند. کارآزمایی‌های واجد شرایط به مقایسه مداخله‌ای پرداخته بودند که هدف از آن در درجه اول بهبود پایبندی به ICS در برابر مراقبت معمول یا مداخلات جایگزین بود.
دو نویسنده مرور به غربالگری موارد جست‌وجو شده، استخراج داده‌های عددی و بررسی خصوصیات مطالعه از مطالعات وارد شده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. پیامدهای اولیه، عبارت بودند از پایبندی به ICS، حملاتی که حداقل به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نیاز پیدا کنند، و کنترل آسم. ما برای هر مقایسه پیامدها را ارزیابی کرده و شواهد را در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم.
داده‌های دو-حالتی را به صورت نسبت شانس و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم و تمامی آنها را با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی تجزیهوتحلیل کردیم. داده‌های دارای چولگی (skewed) را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم. هیچ فرضیه از پیش تعیین شده‌ای درباره چگونگی دسته‌بندی کارآزمایی‌ها نداشتیم، اما فقط در صورتی دست به انجام متاآنالیز زدیم که درما‌ن‌ها، شرکت‌کنندگان و مشکل بالینی زمینه‌ای به اندازه کافی برای تجمیع اطلاعات مناسب بود.
ما 39 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی را شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم وارد کردیم، که 28 مورد از آنها (16,303 = n) در بردارنده اطلاعاتی برای انجام حداقل یک متاآنالیز بودند. پیگیری‌ها از دو ماه تا دو سال متغیر بودند (میانه شش ماه)، و کارآزمایی‌ها عمدتا در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفته بود. اکثر مطالعات تعدادی از اقدامات انجام شده را به منظور پایبندی به ICS و پیامدهای دیگری مانند کیفیت زندگی و کنترل آسم گزارش کرده بودند. به طور کلی خطر سوگیری انتخاب در مطالعات پائین یا نامشخص و خطر سوگیری‌های مربوط به کورسازی در آنها بالا بود. طبق برآورد ما تقریبا نیمی از مطالعات در معرض خطر بالایی از سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و گزارش‌دهی انتخاب پیامدها قرار داشتند.
مطالعات را به چهار دسته تقسیم کردیم: آموزش پایبندی در برابر کنترل (20 مطالعه)، استفاده از پیجر یا یادآورهای الکترونیکی در برابر کنترل (11 مطالعه)، رژیم‌های دارویی ساده در برابر رژیم‌های دارویی معمول (چهار مطالعه)، و درمان مشاهده‌ای مستقیم در مدرسه (سه مطالعه). دو مطالعه به طور جداگانه توصیف شدند.
تمامی نتایج تجمعی در رابطه با آموزش پایبندی، پیجر و یادآورهای الکترونیکی و رژیم‌های ساده شده، حاکی از آن بود که میزان پایبندی در آنها بیشتر از گروه کنترل است. تجزیهوتحلیل محدود به مطالعاتی که از معیارهای عینی استفاده کرده بودند، نشان داد که آموزش‌ها برای پایبندی به درمان 20 درصد مفیدتر از گروه کنترل بود (95% فاصله اطمینان (CI): 7.52 تا 32.74؛ پنج مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یادآورهای الکترونیکی میزان پایبندی را به درمان 19 درصد ارتقا دادند (95% CI؛ 14.47 تا 25.26؛ شش مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ و رژیم‌های ساده شده منجر به پایبندی برتری 4 درصد در میزان پایبندی به درمان شدند (95% CI؛ 1.88 تا 16.6؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). به دلیل خطر سوگیری و ناهمگونی، اطمینان ما نسبت به این شواهد کاهش یافت.
پس از تجزیه‌و‌تحلیل‌های تجمعی، مشخص شد میزان بهبودی در پایبندی به درمان به صورت کاملا هم‌سو و سازگار به مزایای قابل مشاهده برای پیامدهای بالینی تبدیل نمی‌شود. هیچ یک از انواع مداخلات نه برای پیامدهای بالینی اولیه مورد نظر ما (میزان حملات نیازمند به کورتیکواسترویید خوراکی (OCS) (شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین) و کنترل آسم (شواهد با کیفیت پایین تا متوسط)؛ و نه برای پیامدهای ثانویه مورد نظر ما (ویزیت‌های خارج از برنامه (شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط) و کیفیت زندگی (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط) مزایای مشخصی را در بر نداشت. با این حال، برخی از مطالعات مزایای مشاهده شده از OCS و استفاده از خدمات مراقبت سلامت را نشان داده بودند. اکثر اطلاعات در مورد مدرسه یا کار دارای چولگی (skewed) بودند، و تقسیم‌بندی آنها دشوار بود (شواهد با کیفیت پائین، در زمان درجه‌بندی)، و اکثر مطالعات به طور اختصاصی حوادث جانبی را اندازه‌گیری نکرده، یا آنها را گزارش نکرده بودند.
مطالعاتی که در رابطه با مزایای احتمالی تجویز ICS در مدرسه تحقیق کرده بودند، میزان پایبندی به درمان، حملاتی که نیاز به OCS داشته باشند، کنترل آسم یا حوادث جانبی را اندازه‌گیری نکرده بودند. یک مطالعه کاهش میزان ویزیت‌های خارج از برنامه را نشان داد، و دیگری هیچ تفاوتی را نشان نداده بود؛ اما امکان ترکیب داده‌ها وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.