چرا این سوال مهم است؟
تاندون‌های فلکسور بندهای صاف محکمی هستند که عضلات بازو (بین دست و آرنج) را به استخوان‌های انگشتان متصل می‌کنند. این تاندون‌ها به ما اجازه می‌دهند تا انگشتان‌مان را خم کنیم (تاندون‌های دیگر، که به عنوان تاندون‌های اکستنسور (extensor tendon) شناخته می‌شوند، امکان صاف کردن انگشتان را فراهم می‌کنند).
اگر تاندون‌های فلکسور آسیب ببینند - مثلا، به دلیل برش عمیق با شیشه شکسته - معمولا به جراحی نیاز است. هدف از جراحی ترمیم تاندون‌ها است تا بتواند حرکت را در انگشتان آسیب دیده بازیابی کند.
پس از انجام جراحی، تاندون‌ها به یک دوره طولانی توان‌بخشی به منظور بهبودی از آسیب، جراحی و بازیابی حرکت نیاز دارند. این دوره به‌طور معمول 12 هفته طول می‌کشد، اگرچه ممکن است برای افرادی که آسیب‌های پیچیده دارند یا با عوارضی مانند تغییر شکل مفصل مواجه هستند، طولانی‌تر باشد. توان‌بخشی معمولا شامل چندین مرحله مختلف است. پس از انجام جراحی، افراد معمولا برای ایجاد ثبات یا بی‌حرکتی دست و مچ دست باید از آتل (splint) یا وسیله دیگری استفاده کنند. بیماران همچنین اغلب باید تمرینات دست را انجام دهند تا از چسبیدن تاندون‌های ترمیم شده به بافت اطراف و محدود کردن حرکت دست جلوگیری شود.
انواع مختلفی از برنامه‌های مختلف توان‌بخشی وجود دارد، اما مشخص نیست که برخی از آنها از موارد دیگر بهتر هستند یا خیر. ما تصمیم گرفتیم شواهد حاصل از مطالعات تحقیقاتی را بررسی کنیم، تا بفهمیم:
- کدام یک از رویکردها در بازیابی حرکت و عملکرد انگشت بیشترین اثربخشی را دارند؛ و
- کدام یک از رویکردها خطر وقوع عوارض جانبی (ناخواسته) را، مانند پارگی تاندون، چسبیدن بافت اسکار به سایر بافت‌ها، و سفتی مفصل به حداقل می‌رساند.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، در منابع علمی پزشکی به دنبال مطالعاتی بودیم که هر روشی را از توان‌بخشی پس از جراحی تاندون فلکسور با موارد زیر مقایسه کردند:
• عدم درمان؛
- درمان دارونما (placebo) (ساختگی) (که به عنوان مثال، بیمار فکر می‌کند تحت لیزر-درمانی قرار دارد اما دستگاه خاموش است)؛ یا
- رویکرد دیگری از توان‌بخشی.
سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه و حجم نمونه مطالعات، و ثبات یافته‌ها در طول مطالعاتی که همان مقایسه را تست کردند، رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 17 مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع 1108 فرد را تحت عمل جراحی ترمیم تاندون‌های فلکسور پاره شده قرار دادند. این افراد بین 7 و 72 سال سن داشته، و سه-چهارم آنها مرد بودند.
ده مطالعه، یکی از هشت برنامه مختلف ورزش دست را ارزیابی کردند. هفت مطالعه دیگر، انواع دیگر رویکردهای توان‌بخشی را ارزیابی کردند، مانند:
- لیزر-درمانی، که در آن نور به سمت تاندون‌ها هدایت می‌شود تا برای بهبود تشویق شوند.
- اولتراسوند، که در آن امواج صوتی به منظور تشویق بهبودی به سمت تاندون‌ها هدایت می‌شوند؛ و
- یک ماشین پوشیدنی (اسکلت بیرونی (exoskeleton))، که طراحی شده تا به انجام حرکت در بیماران کمک کند.
شواهد بسیار اندکی را در مورد مزایا و خطرات رویکردهای مختلف توان‌بخشی پیدا کردیم. شواهدی که پیدا شد، قوی نبود. به عنوان مثال، برای سه مورد از مرتبط‌ترین مقایسه‌های ورزشی که شناسایی کردیم، فقط:
- یک مطالعه (84 نفر) ورزش‌های انگشتان را در برابر بی‌حرکتی مقایسه کرد.
- یک مطالعه (53 نفر) تأثیرات افزودن تمرینات ورزشی منظم انگشتان (20 تا 30 بار در هر ساعت از زمان بیداری به مدت چهار هفته از روز نخست پس از جراحی) را به تمرینات «غیر-فعال» (که فرد در آن به‌طور منظم انگشتان خود را در دست آسیب دیده با کمک دست آسیب ندیده جمع می‌کند) ارزیابی کرد؛ و
- سه مطالعه (190 نفر) تأثیرات افزودن تمرینات «place and hold» (در آن افراد از دست آسیب ندیده خود برای بستن انگشتان دست آسیب دیده استفاده می‌کنند، و سپس باید انگشتان تا شده را به مدت چند ثانیه در همان حالت بدون هیچ گونه حمایتی نگه دارند) به تمرینات غیر-فعال ارزیابی کردند.
مطالعات بسیار کوچک بودند، یا اطلاعات قوی یا قابل استفاده بسیار اندکی را گزارش کردند تا ما بتوانیم بهترین روش را مشخص کنیم.
این شواهد به چه معنا است؟
ما نمی‌دانیم کدام روش برای افراد بهترین عملکرد را در جهت بازیابی حرکت دست خود پس از انجام عمل جراحی ترمیم تاندون‌های فلکسور دارند. دلیل آن باز می‌گردد به اینکه که شواهد محکم و کافی در مورد مزایا و خطرات روش‌های مختلف وجود ندارد.
به منظور افزایش آگاهی پزشکان و بیماران در مورد انتخاب توان‌بخشی پس از جراحی آسیب‌های تاندون فلکسور، انجام تحقیقات بیشتری لازم است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا آگوست 2020 به‌روز است.
کمبود شواهد از RCTها در مورد اکثر مداخلات توان‌بخشی که پس از جراحی برای آسیب‌های تاندون فلکسور دست استفاده می‌شوند، به چشم می‌خورد. شواهدی محدود و با قطعیت بسیار پائین برای هر 14 مقایسه بررسی شده در 17 مطالعه وارد شده بدین معنا است که اطمینان بسیار کمی به برآورد تاثیر مداخله برای همه پیامدهایی داریم که داده‌هایشان برای این مقایسه‌ها در دسترس بودند.
کمبود شواهد مشخص شده در این مرور اشاره دارد به نیاز فوری به انجام RCTهایی با قدرت کافی که سوالات اصلی مربوط به توان‌بخشی این آسیب‌ها را بررسی کند. داشتن یک رویکرد اجماع نظر برای شناسایی این موارد و پایه‌ریزی حداقلی برای اجرای مطالعه و معیارهای گزارش‌دهی ارزشمند خواهد بود. جزئیات مربوط به پیشنهادهای ما برای تحقیقات آینده در این مرور آمده‌اند.
درمان‌های مختلف توان‌بخشی ممکن است به دنبال انجام جراحی ترمیمی آسیب‌های تاندون خم کننده دست (flexor tendon) ارائه شوند. توان‌بخشی اغلب ترکیبی است از یک برنامه ورزشی و اورتز (orthosis)، همراه با سایر درمان‌های توان‌بخشی، که معمولا با هم انجام می‌شوند. اثربخشی این مداخلات هنوز نامشخص است.
ارزیابی اثرات (فواید و مضرات) مداخلات مختلف توان‌بخشی پس از جراحی آسیب‌های تاندون فلکسور دست.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی بیشتر و دو پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌ها را بدون اعمال محدودیت در زبان مقاله، جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها 11 آگوست 2020 انجام شد. فهرست منابع همه مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که هرگونه مداخله توان‌بخشی پس از جراحی را با عدم مداخله، کنترل، دارونما (placebo)، یا فرم دیگری از مداخله توان‌بخشی پس از جراحی در افرادی مقایسه کردند که جراحی آسیب‌های تاندون فلکسور دست را انجام دادند. کارآزمایی‌هایی که به مقایسه رژیم‌های مختلف حرکتی با رژیم دیگری از حرکت یا کنترل پرداختند، مقایسه‌های اصلی مورد نظر این مطالعه بودند. پیامدهای اصلی مورد نظر ما عملکرد گزارش شده توسط بیمار، دامنه حرکت فعال انگشتان، و تعداد شرکت‌کنندگانی بود که دچار عارضه جانبی شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج نموده، ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام داده و مجموعه شواهد را برای پیامدهای اولیه با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بر اساس متدولوژی استاندارد کاکرین ارزیابی کردند.
ما 16 RCT و یک شبه-RCT را، در مجموع شامل 1108 شرکت‌کننده، عمدتا بزرگسال، وارد کردیم. سن تقریبا تمامی شرکت‌کنندگان از 7 تا 72 سال متغیر بود، و 74% آنها مرد بودند. مطالعات عمدتا بر آسیب‌های تاندون فلکسور در منطقه II متمرکز بودند.
17 مطالعه از نظر انواع درمان‌های توان‌بخشی ارائه شده، شدت، طول مدت درمان و شرایط درمان، ناهمگون بودند. هر کارآزمایی یکی از 14 مقایسه را آزمایش کرد، که هشت مورد از آنها با رژیم‌های مختلف ورزشی بودند. کارآزمایی‌های دیگر زمان بازگشت را به فعالیت‌های عملکردی بدون محدودیت پس از جراحی بررسی کردند (یک مطالعه)؛ استفاده از دستگاه‌های خارجی استفاده شده برای شرکت‌کننده به منظور تسهیل حرکت، مانند اسکلت خارجی (exoskeleton) (یک مطالعه) یا دستگاه حرکت غیر-فعال مداوم (یک مطالعه)؛ روش‌هایی مانند لیزر-درمانی (دو مطالعه) یا اولتراسوند-درمانی (یک مطالعه)؛ و درمان شبیه‌سازی حرکتی (یک مطالعه). هیچ کارآزمایی‌ای انواع مختلف اورتز (orthose)، رژیم‌های مختلف پوشیدن اورتز، از جمله مدت زمان؛ زمان‌بندی‌های مختلف برای شروع حرکت؛ انواع مختلف مدیریت اسکار؛ یا زمان‌بندی‌های مختلف را برای شروع تقویت، آزمایش نکرد.
کارآزمایی‌ها در یک یا چند دامنه، از جمله عدم کورسازی، داده‌های ناقص پیامد و گزارش‌دهی انتخابی پیامد، عموما در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند. در مقایسه سه کارآزمایی، تجمع داده‌ها به داده‌های پارگی تاندون محدود شد. شواهد موجود را برای همه پیامدهای گزارش شده از همه مقایسه‌ها با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم، بدان معنی که اطمینان بسیار کمی به برآوردهای تاثیر مداخله داریم.
در اینجا، یافته‌های حاصل از سه مقایسه رژیم ورزشی را ارائه می‌دهیم، زیرا این موارد معمولا در طبابت بالینی استفاده می‌شوند.
رژیم ورزشی فلکسیون فعال زودهنگام به همراه رژیم ورزشی غیر-فعال کنترل شده در مقابل رژیم ورزشی غیر-فعال کنترل شده زودهنگام (پروتکل اصلاح شده Kleinert) در یک کارآزمایی با حضور 53 شرکت‌کننده تحت ترمیم‌های تاندون فلکسور منطقه II مقایسه شد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که هیچ تفاوت مهمی از نظر بالینی بین دو گروه در میزان عملکردی که خود بیمار به آن امتیاز داد یا دامنه حرکت فعال انگشت در پیگیری 6 یا 12 ماه وجود ندارد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از تفاوت اندک بین-گروهی در عوارض جانبی وجود دارد: کلا 15 مورد گزارش شد. هر سه پارگی تاندون تحت جراحی ثانویه قرار گرفتند.
یک رژیم ورزشی فعال در مقابل یک رژیم بدون حرکت به مدت سه هفته در یک کارآزمایی مقایسه شد که داده‌های 84 شرکت‌کننده را با ترمیم تاندون فلکسور منطقه II گزارش کرد. این کارآزمایی گزارشی را در مورد عملکرد ارزشیابی شده توسط خود بیمار، دامنه حرکتی طی سه تا شش ماه یا تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار عوارض جانبی شدند، ارائه نداد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد دامنه ضعیف (زیر یک-چهارم میزان طبیعی) حرکت انگشت در یک تا سه سال پیگیری بدان معنی است که ما به یافته صفر مورد در گروه فعال در مقابل هفت مورد در رژیم عدم حرکت اطمینانی نداریم. عدم اطمینان مشابهی در مورد اختلاف اندک بین دو گروه در عوارض جانبی (5 مورد پارگی تاندون در گروه فعال در مقابل 10 مورد چسبندگی احتمالی اسکار در گروه عدم حرکت) که اندیکاسیون جراحی داشتند، دیده شد.
رژیم ورزشی place and hold که طی اورتز انجام شد، در مقابل یک رژیم منفعل کنترل شده با استفاده از کشش باند لاستیکی، در سه کارآزمایی ناهمگون مقایسه شد، که داده‌ها را برای حداکثر 194 شرکت‌کننده تحت ترمیم تاندون فلکسور منطقه II گزارش کردند. این کارآزمایی‌ها در مورد دامنه حرکات طی سه تا شش ماه، یا تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به عوارض جانبی، گزارشی را ارائه ندادند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که هیچ تفاوتی در عملکرد ارزیابی شده توسط خود بیمار با استفاده از ارزیابی عملکردی ناتوانی بازو، شانه و دست (Disability of the Arm, Shoulder and Hand; DASH) بین دو گروه در شش ماه (یک کارآزمایی) یا 12 ماه (یک کارآزمایی) وجود نداشت. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک کارآزمایی در مورد دامنه بیشتر حرکت فعال انگشت در 12 ماه پس از place and hold به دست آمد. اطلاعات جراحی ثانویه در دسترس نبود؛ با این حال، هر هفت پارگی تاندون ثبت شده نیاز به جراحی داشتند.
تمام شواهد مربوط به پنج مقایسه ورزشی دیگر و همچنین شش مقایسه دیگر در مطالعات وارد شده ناقص بوده و، در صورت وجود، از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.