سوال مطالعه مروری
هدف ما به‌روز کردن ارزیابی این موضوع بود که اکسیژن مکمل بیشتر، بهتر از اکسیژن مکمل کمتر برای بزرگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) بود یا خیر.
پیشینه
بزرگسالان بستری در بخش ICU به شدت بدحال بوده و در معرض خطر بالای مرگ قرار دارند. مکمل اکسیژن، یا درمان، برای اکثر بیماران بزرگسال ICU ارائه می‌شود. بیماری شدید می‌تواند منجر به کمبود اکسیژن در خون شود که بیماران را در معرض خطر سطوح پائین اکسیژن بافتی و نارسایی اندام قرار می‌دهد. استفاده از آرام‌بخش‌ها و داروهای مسکّن قوی نیز می‌توانند منجر به کاهش تنفس و در نتیجه کاهش سطح اکسیژن شوند. تجویز اکسیژن مکمل به‌طور کلی آزادانه است، و این امر احتمالا منجر به سطوح بسیار بالای اکسیژن می‌شود. با وجود فقدان شواهد قوی از اثربخشی، تجویز اکسیژن مکمل به‌طور گسترده‌ای در گایدلاین‌های بالینی بین‌المللی برای عملکرد بالینی توصیه می‌شود. با این حال، گایدلاین‌های بالینی جدیدتر سطوح بالای اکسیژن را توصیه نمی‌کند، زیرا برخی از کارآزمایی‌ها، اما نه همه آنها، نشان داده‌اند که ارتباطی میان این عمل و افزایش خطر مرگ وجود دارد. مزایای بالقوه اکسیژن مکمل باید در برابر تاثیرات بالقوه مضر تامین بیش از حد آن وزن‌دهی شود.
ویژگی‌های کارآزمایی
تا نوامبر 2022، تعداد 19 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شناسایی کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به سطح بالاتر یا پائین‌تری از اکسیژن اختصاص داده شدند، و شامل 10,385 شرکت‌کننده بودند. هفده مورد از این کارآزمایی‌ها (10,248 شرکت‌کننده) یافته‌هایی را در مورد تعداد مرگ‌ومیرها، عوارض جانبی جدی (SAEs)، کیفیت زندگی، و خطر آسیب‌های ریوی، حمله قلبی یا سکته مغزی در هر مقطع زمانی پس از اکسیژن‌درمانی در ICU ارائه کردند. وقوع آسیب ریوی بر اساس تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد یا پنومونی اندازه‌گیری شد. چهار کارآزمایی فقط شامل شرکت‌کنندگانی بودند که از نظر طبی، بیمار بودند؛ دو کارآزمایی فقط شامل بیماران جراحی شدند. دو کارآزمایی بزرگسالان مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک را ارزیابی کردند؛ دو کارآزمایی بزرگسالانی را که از ایست قلبی خارج از بیمارستان احیا شدند، ارزیابی کردند؛ و یک کارآزمایی بزرگسالان مبتلا به سکته مغزی را ارزیابی کرد. در 11 کارآزمایی، همه شرکت‌کنندگان ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی را از طریق لوله جاگذاری شده در نای دریافت کردند؛ شش کارآزمایی شامل بزرگسالانی بودند که به صورت مکانیکی ونتیله شده و برخی دیگر ونتیله نشدند. دو کارآزمایی شامل بزرگسالان با تنفس طبیعی از طریق دریافت اکسیژن بودند. استفاده از اکسیژن بیشتر با اکسیژن کمتر در همه کارآزمایی‌ها مقایسه شد، اما سطوح واقعی اکسیژن بین کارآزمایی‌های شناسایی شده تفاوت زیادی داشتند.
اکسیژن‌درمانی برای دوره‌های زمانی مختلف، از یک ساعت تا کل دوره بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (تا 90 روز) ارائه شد.
نتایج کلیدی
پس از به‌روز کردن این مرور، هنوز هم در مورد تاثیرات سطوح بالاتر در برابر سطوح پائین‌تر اکسیژن نامطمئن هستیم زیرا یافته‌های ما بر اساس شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین است.
شواهدی را مبنی بر تاثیر مفید سطوح بالاتر اکسیژن در مقایسه با سطوح پائین‌تر آن برای بیماران بزرگسال بستری در ICU، نه بر خطر مرگ‌ومیر (16 کارآزمایی؛ 9408 شرکت‌کننده)، خطر بروز SAEها (17 کارآزمایی، 9466 شرکت‌کننده) و کیفیت زندگی (2 کارآزمایی، 1649 شرکت‌کننده)، خطر آسیب ریوی (8 کارآزمایی؛ 2048 شرکت‌کننده)، خطر حمله قلبی (4 کارآزمایی، 5002 شرکت‌کننده)، و نه خطر سکته مغزی (5 کارآزمایی، 6110 شرکت‌کننده) پیدا نکردیم. کاهش بالقوه را در خطر ابتلا به سپسیس جدید («مسمومیت خونی») در طول دوره بستری در ICU با سطوح بالاتر اکسیژن دیدیم (3 کارآزمایی، 752 شرکت‌کننده).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تعداد شرکت‌کنندگانی که در کارآزمایی‌ها ثبت‌نام کردند، بسیار کمتر از آن بود که بتوان قضاوت روشنی در مورد اندازه‌های تاثیرگذاری (effect size) مداخلات بر پیامدهای بررسی شده در این مرور انجام داد. کارآزمایی‌ها از نظر نوع بیماری شرکت‌کنندگان، مراقبت‌های بالینی مرتبط با آنها، شدت بیماری، اهداف برای اینکه چه مقدار و برای چه مدت اکسیژن داده شد، متفاوت بودند.
برای بیماران بزرگسال ICU، اتخاذ نتیجه‌گیری‌های روشن در مورد تاثیرات استراتژی‌های اکسیژناسیون بالاتر در برابر پائین‌تر بر مورتالیتی به هر علتی، SAEها، کیفیت زندگی، آسیب‌های ریوی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی و سپسیس در حداکثر دوره پیگیری، هم‌چنان امکان‌پذیر نیست. علت این امر، وجود شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین است.
این یک مرور به‌روز شده در مورد «مقایسه کسر بالاتر در برابر کسر پائین‌تر اکسیژن تنفسی یا اهداف اکسیژناسیون شریانی در بزرگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه» است.
اکسیژن مکمل برای اکثر بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICUs) ارائه می‌شود تا از بروز هیپوکسی کلی و اندام‌ها (سطوح ناکافی اکسیژن) پیشگیری شود. تجویز اکسیژن به صورت آزادانه ممکن است منجر به بروز هیپراوکسمی (hyperoxaemia) (مواجهه بافت‌ها با غلظت‌های غیر طبیعی بالای اکسیژن) در نسبت بالایی از بیماران شود. این امر در برخی شرایط با افزایش مورتالیتی و موربیدیتی همراه است، اما در برخی دیگر خیر. تاکنون، فقط داده‌های محدودی برای گایدلاین‌های بالینی برای عملکرد بالینی آگاهانه در دسترس بوده، و هدف اکسیژناسیون مطلوب برای بیماران ICU نامطمئن است. به دلیل انتشار شواهدی از کارآزمایی جدید، این مرور را به‌روز کرده‌ایم.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های کسر بالاتر در برابر پائین‌تر اکسیژن تنفسی (FiO 2 ) یا اهداف اکسیژناسیون شریانی در بزرگسالان بستری در ICU.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ BIOSIS Previews و LILACS را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوی کارآزمایی‌های در حال انجام یا منتشر نشده در پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی بودیم و فهرست منابع و استنادهای کارآزمایی‌های وارد شده را از نظر گذراندیم. جست‌وجو در متون علمی برای این مرور به‌روز شده در نوامبر 2022 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که FiO 2 بالاتر را در برابر پائین‌تر یا اهداف اکسیژناسیون شریانی (فشار نسبی اکسیژن (PaO 2 )، اشباع اکسیژن محیطی یا شریانی (SpO 2 یا SaO 2 )) را در بزرگسالان بستری در ICU مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها را بدون در نظر گرفتن نوع انتشار، وضعیت انتشار و زبان آنها، وارد مرور کردیم.
کارآزمایی‌هایی را که شرکت‌کنندگان را نسبت به هیپوکسمی (FiO 2 کمتر از 0.21؛ SaO 2 /SpO 2 کمتر از 80% و PaO 2 کمتر از 6 kPa) یا نسبت به اکسیژن هیپرباریک تصادفی‌سازی کردند، کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را خارج کردیم.
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، و به‌طور جفتی، منابع شناسایی شده را از جست‌وجوهای متون علمی بررسی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، نسبتی از شرکت‌کنندگان مبتلا به یک یا چند عارضه جانبی جدی (SAEs)، و کیفیت زندگی. تمامی پیامدها را در حداکثر دوره پیگیری آنالیز کردیم. فقط سه کارآزمایی نسبتی را از شرکت‌کنندگان دچار یک یا چند SAE به عنوان یک پیامد ترکیبی گزارش کردند. با این حال، اکثر کارآزمایی‌ها رویدادهایی را گزارش کردند که طبق معیارهای کنفرانس بین‌المللی هماهنگی عملکرد خوب بالینی (Conference on Harmonisation Good Clinical Practice; ICH-GCP) به عنوان SAE طبقه‌بندی شدند. بنابراین، دو آنالیز را از تاثیر استراتژی‌های اکسیژناسیون بالاتر در برابر پائین‌تر با استفاده از 1) SAE واحد با بالاترین نسبت گزارش شده در هر کارآزمایی، و 2) نسبت تجمعی از شرکت‌کنندگان دچار SAE در هر کارآزمایی انجام دادیم. دو کارآزمایی کیفیت زندگی را گزارش کردند.
پیامدهای ثانویه عبارت بودند از آسیب ریوی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، و سپسیس. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد آسیب ریوی به عنوان یک پیامد ترکیبی گزارشی را ندادند، با این حال چهار کارآزمایی وقوع سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) و پنج کارآزمایی پنومونی را گزارش کردند. بنابراین، دو آنالیز را از تاثیر استراتژی‌های اکسیژناسیون بالاتر در برابر پائین‌تر با استفاده از 1) یک رویداد واحد از آسیب ریوی با بالاترین نسبت گزارش شده در هر کارآزمایی، و 2) نسبت تجمعی شرکت‌کنندگان دچار ARDS یا پنومونی در هر کارآزمایی انجام دادیم.
خطر خطاهای سیستماتیک را با ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های وارد شده با استفاده از ابزار Risk of Bias 2 ارزیابی کردیم. از ابزار GRADEpro برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد استفاده کردیم. هم‌چنین خطر سوگیری انتشار (publication bias) را برای پیامدهای گزارش شده توسط 10b یا بیشتر کارآزمایی‌ها ارزیابی کردیم.
تعداد 19 RCT (10,385 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که 17 مورد از آنها پیامدهای مرتبط را با این مرور گزارش کردند (10,248 شرکت‌کننده). برای مورتالیتی به هر علتی، 10 کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری و شش کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. برای SAEهای گزارش شده، 10 کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری و هفت کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. دو کارآزمایی کیفیت زندگی را گزارش کردند، که یکی از آنها در معرض خطر پائین سوگیری و دیگری در معرض خطر بالای سوگیری برای این پیامد قضاوت شدند.
متاآنالیز همه کارآزمایی‌ها، صرف‌نظر از خطر سوگیری، تفاوت معنی‌داری را با استراتژی‌های اکسیژناسیون بالاتر یا پائین‌تر در حداکثر دوره پیگیری از نظر مورتالیتی (خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.96 تا 1.06؛ I 2 = 14%؛ 16 کارآزمایی؛ 9408 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ وقوع SAEها: بالاترین نسبت برای هر SAE خاص در هر کارآزمایی، RR: 1.01؛ (95% CI؛ 0.96 تا 1.06؛ I 2 = 36%؛ 9466 شرکت‌کننده؛ 17 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا کیفیت زندگی (تفاوت میانگین (MD): 0.5 امتیاز در شرکت‌کنندگانی که به استراتژی‌های اکسیژناسیون بالاتر اختصاص داده شدند (95% CI؛ 2.75- تا 1.75؛ I 2 = 34%؛ 1649 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)) نشان نداد. متاآنالیز تعداد تجمعی SAEها مزیت استراتژی اکسیژناسیون کمتر را نشان داد (RR: 1.04؛ (95% CI؛ 1.02 تا 1.07؛ I 2 = 74%؛ 9489 شرکت‌کننده؛ 17 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)). با این حال، تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses)، با اصلاح داده‌های پراکنده و تست‌های مکرر، توانستند افزایش یا کاهش نسبت خطر (relative risk) معادل 10% را برای مورتالیتی و بالاترین نسبت SAEها و 20% را برای تعداد تجمعی SAE و کیفیت زندگی رد کنند. با توجه به قطعیت بسیار پائین شواهد، احتیاط در تفسیر این یافته‌ها ضروری است.
متاآنالیز همه کارآزمایی‌ها نشان داد که هیچ شواهدی با اهمیت آماری مبنی بر تفاوت میان استراتژی‌های اکسیژناسیون بالاتر یا پائین‌تر از لحاظ وقوع آسیب‌های ریوی در حداکثر دوره پیگیری وجود نداشت (بالاترین نسبت گزارش شده از آسیب ریوی، RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.38؛ I 2 = 0%؛ 2048 شرکت‌کننده؛ 8 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
متاآنالیز همه کارآزمایی‌ها آسیب استراتژی‌های اکسیژناسیون بالاتری را در مقایسه با وقوع موارد کمی از سپسیس در حداکثر دوره پیگیری نشان داد (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 1.17 تا 2.93؛ I 2 = 0%؛ 752 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). متاآنالیز، هیچ تفاوتی را در مورد وقوع انفارکتوس میوکارد یا سکته مغزی نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.