Pregunta de la revisión
Se propuso actualizar la evaluación sobre si más oxígeno suplementario es mejor que menos oxígeno suplementario para adultos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Antecedentes
Los adultos ingresados en UCI están gravemente enfermos y tienen un alto riesgo de morir. La mayoría de los pacientes adultos en la UCI reciben administración de oxigeno suplementario u oxigenoterapia. Una enfermedad grave puede provocar falta de oxígeno en la sangre que pone a los pacientes en riesgo de sufrir niveles bajos de oxígeno en los tejidos e insuficiencia orgánica. La administración de sedantes y analgésicos potentes también puede reducir la respiración y, por tanto, los niveles de oxígeno. Por lo general, el oxígeno suplementario se ha administrado libremente, lo que posiblemente ha dado lugar a niveles de oxígeno demasiado elevados. A pesar de la falta de evidencia sólida en cuanto a la efectividad, la administración de oxígeno suplementario ha sido ampliamente recomendada en las guías internacionales para la práctica clínica. Sin embargo, las guías más recientes desaconsejan los niveles elevados de oxígeno, ya que algunos ensayos, aunque no todos, han indicado una relación entre esta práctica y un mayor riesgo de muerte. Los beneficios potenciales del oxígeno suplementario deben sopesarse frente a los efectos potencialmente perjudiciales de proporcionar demasiado.
Características de los ensayos
Se identificaron 19 ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que los participantes se asignaron al azar a un nivel mayor o menor de oxígeno, con 10 385 participantes hasta noviembre de 2022. Diecisiete de los ensayos (10 248 participantes) proporcionaron resultados sobre el número de muertes, episodios adversos graves (EAG), calidad de vida y riesgo de lesiones pulmonares, infarto o ictus en cualquier punto temporal después de la oxigenoterapia en la UCI. La aparición de lesiones pulmonares se midió como el número de participantes que desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda o neumonía. Cuatro ensayos incluyeron solo participantes con enfermedades médicas; dos incluyeron solo pacientes quirúrgicos. Dos ensayos evaluaron adultos con traumatismo craneoencefálico; dos ensayos evaluaron adultos reanimados de un paro cardíaco extrahospitalario; y un ensayo evaluó adultos con ictus. En 11 ensayos, todos los participantes recibieron ventilación mecánica invasiva a través de un tubo insertado en la tráquea; seis ensayos incluyeron adultos que recibieron ventilación mecánica y otros que no. En dos ensayos participaron adultos con respiración natural a los que se administró oxígeno. La administración de más oxígeno se comparó con la de menos oxígeno en todos los ensayos, pero los niveles reales de oxígeno difirieron enormemente entre los ensayos identificados.
La oxigenoterapia se administró durante distintos periodos de tiempo, desde una hora hasta todo el ingreso en cuidados intensivos (hasta 90 días).
Resultados clave
Después de esta actualización de la revisión, todavía hay dudas sobre los efectos de los niveles de oxígeno más altos frente a los más bajos, ya que los hallazgos se basan en evidencia de certeza baja o muy baja.
No se encontró evidencia de un efecto beneficioso de niveles más altos de oxígeno en comparación con niveles más bajos para los pacientes adultos en la UCI, ni sobre el riesgo de muerte (16 ensayos; 9408 participantes), el riesgo de EAG (17 ensayos, 9466 participantes), la calidad de vida (dos ensayos, 1649 participantes), el riesgo de lesión pulmonar (ocho ensayos; 2048 participantes), el riesgo de infarto (cuatro ensayos, 5002 participantes), ni el riesgo de ictus (cinco ensayos, 6110 participantes). Se encontró una reducción potencial del riesgo de desarrollar nueva sepsis ("intoxicación de la sangre") durante el ingreso en la UCI con niveles más altos de oxígeno (tres ensayos, 752 participantes).
¿Cuáles son las limitaciones de esta evidencia?
El número de participantes incluidos en los ensayos fue demasiado pequeño para permitir una evaluación clara sobre el tamaño del efecto de las intervenciones en los desenlaces examinados en esta revisión. Los ensayos variaron en los tipos de enfermedad de los participantes, su atención clínica asociada, la gravedad de la enfermedad, los objetivos de la cantidad de oxígeno administrado y durante cuánto tiempo se suministró.
Todavía no es posible establecer conclusiones claras sobre los efectos de las estrategias de oxigenación más altas versus más bajas en la mortalidad por todas las causas, los EAG, la calidad de vida, las lesiones pulmonares, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la sepsis en el seguimiento máximo de los pacientes adultos en UCI. Esto se debe a una evidencia de certeza baja o muy baja.
Esta es una revisión actualizada sobre "Fracciones de oxígeno inspirado u objetivos de oxigenación arterial más altos versus más bajos en adultos ingresados en unidades de cuidados intensivos".
A la mayoría de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) se les suministra oxígeno suplementario para prevenir la hipoxia general y orgánica (niveles inadecuados de oxígeno). La práctica de la administración de oxígeno ha sido liberal, lo que ha dado lugar a elevadas proporciones de pacientes con hiperoxemia (exposición de los tejidos a concentraciones anormalmente altas de oxígeno). Esto se ha asociado a un aumento de la mortalidad y la morbilidad en algunos ámbitos, pero no en otros. Hasta el momento, solo se dispone de datos limitados para fundamentar las guías de práctica clínica, y el objetivo óptimo de oxigenación para los pacientes de la UCI es incierto. Esta revisión se ha actualizado debido a la publicación de nueva evidencia.
Actualizar la evaluación de los efectos beneficiosos y perjudiciales de fracciones de oxígeno inspirado (FiO 2 ) u objetivos de oxigenación arterial más altos versus más bajos para adultos ingresados en UCI.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews y LILACS. Se buscaron ensayos en curso o no publicados en registros de ensayos clínicos y se examinaron las listas de referencias y las citas de los ensayos incluidos. Las búsquedas bibliográficas para esta revisión actualizada se realizaron en noviembre de 2022.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon FiO 2 u objetivos de oxigenación arterial (presión parcial de oxígeno [PaO 2 ], saturación de oxígeno periférica o arterial [SpO 2 o SaO 2 ]) más altos versus más bajos para adultos ingresados en la UCI. Los ensayos se incluyeron independientemente del tipo de publicación, el estado de publicación y el idioma.
Se excluyeron los ensayos que asignaron al azar a los participantes a hipoxemia (FiO 2 inferior a 0,21, SaO 2 /SpO 2 inferior al 80% o PaO 2 inferior a 6 kPa) o a oxígeno hiperbárico, y los ensayos cruzados (cross-over) y cuasialeatorizados.
Cuatro autores de la revisión, de forma independiente y en parejas, examinaron las referencias identificadas en las búsquedas bibliográficas y extrajeron los datos. Los desenlaces principales de esta revisión fueron la mortalidad por todas las causas, la proporción de participantes con uno o más eventos adversos graves (EAG) y la calidad de vida. Todos los desenlaces se analizaron en el seguimiento máximo. Solo tres ensayos informaron la proporción de participantes con uno o más EAG como un desenlace compuesto. Sin embargo, la mayoría de los ensayos informaron sobre eventos clasificados como EAG según los criterios de la International Conference on Harmonisation Good Clinical Practice (ICH-GCP). Por lo tanto, se realizaron dos análisis del efecto de las estrategias de oxigenación más altas versus más bajas utilizando 1) el EAG único con la mayor proporción informada en cada ensayo, y 2) la proporción acumulada de participantes con un EAG en cada ensayo. Dos ensayos informaron sobre la calidad de vida.
Los desenlaces secundarios fueron lesión pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y sepsis. Ningún ensayo informó sobre la lesión pulmonar como desenlace compuesto, pero cuatro ensayos informaron sobre la aparición del síndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA) y cinco sobre la neumonía. Por lo tanto, se realizaron dos análisis del efecto de las estrategias de oxigenación más altas versus más bajas utilizando 1) el evento de lesión pulmonar único con la proporción más alta informada en cada ensayo, y 2) la proporción acumulada de participantes con SDRA o neumonía en cada ensayo.
El riesgo de errores sistemáticos se evaluó mediante la evaluación del riesgo de sesgo en los ensayos incluidos con la herramienta Risk of Bias 2. Se utilizó el método GRADEpro para evaluar la certeza general de la evidencia. También se evaluó el riesgo de sesgo de publicación para los desenlaces informados por 10 o más ensayos.
Se incluyeron 19 ECA (10 385 participantes), de los cuales 17 informaron desenlaces relevantes para esta revisión (10 248 participantes). Para la mortalidad por todas las causas, diez ensayos se consideraron con bajo riesgo general de sesgo y seis con alto riesgo general de sesgo. En cuanto a los EAG informados, 10 ensayos se consideraron con bajo riesgo de sesgo general y siete con alto riesgo de sesgo general. Dos ensayos informaron sobre la calidad de vida, de los cuales uno se consideró con bajo riesgo de sesgo general y otro con alto riesgo de sesgo para este desenlace.
El metanálisis de todos los ensayos, independientemente del riesgo de sesgo, no indicó diferencias significativas de las estrategias de oxigenación más altas o más bajas en el seguimiento máximo con respecto a la mortalidad (razón de riesgos [RR] 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,96 a 1,06; I 2 = 14%; 16 ensayos; 9408 participantes; evidencia de certeza muy baja); la aparición de EAG: la proporción más alta de cualquier EAG específico en cada ensayo RR 1,01 (IC del 95%: 0,96 a 1,06; I 2 = 36%; 9466 participantes; 17 ensayos; evidencia de certeza muy baja), o la calidad de vida (diferencia de medias [DM] 0,5 puntos en los participantes asignados a estrategias de oxigenación más altas [IC del 95%: -2,75 a 1,75; I 2 = 34%; 1649 participantes; dos ensayos; evidencia de certeza muy baja]). El metanálisis del número acumulado de EAG indicó un beneficio de una estrategia de oxigenación más baja (RR 1,04 [IC del 95%: 1,02 a 1,07; I 2 = 74%; 9489 participantes; 17 ensayos; evidencia de certeza muy baja]). Sin embargo, los análisis secuenciales de los ensayos, con corrección por datos escasos y pruebas repetitivas, podrían descartar un aumento o reducción del riesgo relativo del 10% en la mortalidad y en la mayor proporción de EAG, y del 20% tanto para el número acumulado de EAG como para la calidad de vida. Dada la certeza muy baja de la evidencia, es necesario interpretar estos resultados con cautela.
El metanálisis de todos los ensayos no indicó evidencia estadísticamente significativa de una diferencia entre las estrategias de oxigenación más altas o más bajas sobre la aparición de lesiones pulmonares en el seguimiento máximo (la proporción más alta informada de lesión pulmonar RR 1,08; IC del 95%: 0,85 a 1,38; I 2 = 0%; 2048 participantes; ocho ensayos; evidencia de certeza muy baja).
El metanálisis de todos los ensayos indicó efectos perjudiciales de las estrategias de oxigenación más altas en comparación con las más bajas sobre la aparición de sepsis en el seguimiento máximo (RR 1,85; IC del 95%: 1,17 a 2,93; I 2 = 0%; 752 participantes; tres ensayos; evidencia de certeza muy baja). El metanálisis no indicó diferencias en cuanto a la aparición de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
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