سوال مطالعه مروری
ارائه سطوح پائین در برابر متوسط-بالای فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) بینی به نوزادان نارس چگونه بر پیامدهای مهم سلامت آنها تاثیر می‌گذارند؟
پیشینه
نوزادان نارس زودتر از حد انتظار به دنیا می‌آیند. نوزادان نارس در مقایسه با نوزادان ترم، دارای ریه‌های نابالغی هستند که در معرض خطر کلاپس نسبی قرار دارند. این کلاپس باعث می‌شود ریه‌ها نتوانند اکسیژن را به بدن وارد کرده و دی‌اکسید کربن را از بدن خارج کنند. در پاسخ، چنین نوزادانی معمولا با CPAP بینی درمان می‌شوند، درمانی که فشار مثبتی را علیه راه‌های هوایی در تلاش برای باز نگه داشتن ریه‌ها و پیشگیری از نارسایی تنفسی حفظ می‌کند. فشار از طریق ماسک یا شاخک‌های متصل به بینی اعمال می‌شود. CPAP بینی ممکن است پس از پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به عنوان حمایت اولیه تنفسی و هم‌چنین پس از دریافت یک دوره ونتیلاسیون مکانیکی (استفاده از دستگاه تنفس) و خارج کردن لوله تنفسی (برداشتن لوله تنفسی) استفاده شود. پزشکان انتخاب می‌کنند که چقدر فشار وارد شود. مقدار فشار به سطح CPAP گفته می‌شود، که بر حسب واحد سانتی‌متر آب (cm H2O) اندازه‌گیری می‌شود. هم فشار ناکافی و هم فشار بالا می‌توانند مضر باشند، و مشخص نیست که کدام سطوح فشار CPAP منجر به بهترین پیامدها می‌شوند. جست‌وجوی جامعی را در متون علمی انجام دادیم تا تاثیر استفاده از سطوح پائین (≤ 5 سانتی‌متر H2O) را در مقابل سطوح متوسط-بالا (> 5 سانتی‌متر H2O) فشار اولیه CPAP در نوزادان نارس خلاصه کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجو تا 6 نوامبر 2020 به‌روز است. تعداد 11 مطالعه را در این مرور وارد کردیم. چهار مطالعه پیامدهای سلامت را گزارش کردند که از پیش انتخاب کردیم و مربوط به سطوح CPAP بینی و سلامت کلی نوزادان نارس بود، در حالی که مطالعات باقی‌مانده پیامدهای فیزیولوژیکی کوتاه-مدت را مانند سطوح اکسیژن، ضربان قلب، و فشار خون گزارش کردند.
نتایج کلیدی
از چهار مطالعه‌ای که پیامدهای سلامت از پیش انتخاب شده را گزارش کردند، فقط توانستیم داده‌های دو مطالعه مقایسه‌کننده سطوح CPAP بینی را برای حمایت اولیه تنفسی و دو مطالعه مقایسه‌کننده سطوح را برای حمایت پس از خارج کردن لوله ترکیب کنیم. بر اساس داده‌های این مطالعات، مطمئن نیستیم که سطوح پائین یا متوسط-بالای CPAP بینی این پیامدها را بهبود می‌بخشند یا خیر. برای پاسخ به این سوالات، انجام مطالعات بیشتری لازم است.
قطعیت شواهد
تعداد کلی مطالعات و شرکت‌کنندگان کم بود، و برخی از مطالعات وارد شده دارای نقص‌هایی بودند که به‌طور بالقوه دقت یافته‌های آنها را محدود می‌کرد. بنابراین، یافته‌های خود را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم.
داده‌های کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده برای هدایت انتخاب سطوح CPAP بینی در نوزادان نارس وجود ندارد، چه به عنوان حمایت اولیه تنفسی یا پس از خارج کردن لوله از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی. ما مطمئن نیستیم که سطح پائین یا متوسط-بالای CPAP بینی باعث بهبود موربیدیتی و مورتالیتی در نوزادان نارس می‌شود یا خیر. انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب برای ارزیابی این جنبه مهم از درمان معمول نوزادان مورد نیاز است.
نوزادان نارس به دلیل نارسایی‌های مختلف آناتومیکی و فیزیولوژیکی در معرض خطر ابتلا به آتلکتازی ریه قرار دارند، که آنها را با خطر بالای نارسایی تنفسی و آسیب‌های مرتبط با آن مواجه می‌کنند. فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) بینی فشار مثبتی است که از طریق سوراخ‌های بینی به راه‌های هوایی اعمال می‌شود. این امر به پیشگیری از بروز آتلکتازی کمک کرده و از تبادل کافی گاز در نوزادانی که خود‌به‌خود تنفس می‌کنند پشتیبانی می‌کند. CPAP بینی برای مراقبت از نوزادان نارس در سراسر جهان استفاده می‌شود. علیرغم استفاده متداول از آن، سطوح مناسب فشار برای اعمال حین استفاده از CPAP بینی نامشخص است.
ارزیابی اثرات سطوح «پائین» (≤ 5 سانتی‌متر H2O) در مقابل سطوح «متوسط به بالا» (> 5 سانتی‌متر H2O) فشار اولیه CPAP بینی در نوزادان نارس دریافت‌کننده CPAP: 1) برای حمایت اولیه تنفسی پس از تولد و احیای نوزادان یا 2) به دنبال ونتیلاسیون مکانیکی و خارج کردن لوله داخل تراشه (endotracheal extubation).
جست‌وجوی جامعی را در 6 نوامبر 2020 در بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام دادیم: CENTRAL از طریق CRS Web و MEDLINE از طریق Ovid. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
ما RCTها، شبه-RCTها، خوشه‌ای-RCTها و RCTهای متقاطع را وارد کردیم که نوزادان نارس را با سن بارداری < 37 هفته یا وزن هنگام تولد < 2500 گرم طی 28 روز نخست زندگی به سطوح مختلف CPAP بینی تصادفی‌سازی کردند.
برای گردآوری و آنالیز داده‌ها از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. جهت ارزیابی قطعیت شواهد برای اغلب پیامدهای اولیه از پیش تعیین شده، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد.
یازده کارآزمایی، معیارهای ورود را به مرور داشتند. چهار کارآزمایی، RCTهای گروه-موازی بودند که پیامدهای اولیه یا ثانویه از پیش تعیین شده را گزارش کردند. دو کارآزمایی 316 نوزاد را برای دریافت حمایت اولیه تنفسی به سطوح پائین در مقابل سطوح متوسط-بالای CPAP بینی، و دو کارآزمایی 117 نوزاد را به سطوح پائین در مقابل سطوح متوسط-بالای CPAP بینی به دنبال خارج کردن لوله داخل تراشه تصادفی‌سازی کردند. هفت مطالعه باقی‌مانده، کارآزمایی‌های متقاطع بودند که پیامدهای فیزیولوژیکی کوتاه-مدت را گزارش کردند. شایع‌ترین منابع بالقوه سوگیری (bias)، عدم انجام کورسازی یا کورسازی نامشخص پرسنل و ارزیابان و گزارش‌دهی انتخابی نامشخص بودند.
CPAP بینی برای حمایت اولیه تنفسی پس از تولد و احیای نوزاد
هیچ یک از شش پیامد اولیه از پیش تعیین شده برای گنجاندن در خلاصه یافته‌ها، واجد شرایط انجام متاآنالیز نبودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد اختلال متوسط-شدید تکامل سیستم عصبی در 18 تا 26 ماهگی کودک گزارشی را ارائه ندادند. پنج پیامد باقی‌مانده در یک کارآزمایی تکی گزارش شدند. بر اساس یافته‌های این کارآزمایی، مطمئن نیستیم که سطوح پائین یا متوسط-بالای CPAP بینی باعث بهبود پیامدهای: مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) در سن 36 هفته پس از قاعدگی (postmenstrual age; PMA) (خطر نسبی (RR): 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.85؛ 1 کارآزمایی، 271 شرکت‌کننده)؛ مورتالیتی تا زمان ترخیص از بیمارستان (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.12؛ 1 کارآزمایی، 271 شرکت‌کننده)؛ BPD در سن 28 روزگی (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.56 تا 2.17؛ 1 کارآزمایی، 271 شرکت‌کننده)؛ BPD در 36 هفته PMA (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.57؛ 1 کارآزمایی، 271 شرکت‌کننده)، و شکست درمان یا نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.57؛ 1 کارآزمایی، 271 شرکت‌کننده)، می‌شوند یا خیر. به دلیل وجود خطر سوگیری، فقدان سازگاری در مطالعات متعدد، و تخمین غیر-دقیق از اثرگذاری مداخله، قطعیت شواهد را برای هر پنج پیامد در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
CPAP بینی متعاقب ونتیلاسیون مکانیکی و خارج کردن لوله داخل تراشه
یکی از شش پیامد اولیه که برای گنجاندن در خلاصه یافته‌ها از پیش تعیین شده بودند، برای متاآنالیز واجد شرایط بود. بر اساس این داده‌ها، مطمئن نیستیم که سطوح پائین یا متوسط-بالای CPAP بینی، پیامد شکست درمان یا نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی را بهبود می‌بخشند یا خیر (RR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.50؛ 2 کارآزمایی، 117 شرکت‌کننده؛ I2 = 17%؛ تفاوت خطر (risk difference): 0.15؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.32، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد مفید بیشتر: 7؛ 95% CI؛ 50- تا 3). به دلیل وجود خطر سوگیری، ناهمگونی در طول مطالعات، و برآوردهای غیر-دقیق از اثرگذاری مداخله، قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد اختلال متوسط-شدید تکامل سیستم عصبی در 18 تا 26 ماهگی کودک یا BPD در 28 روزگی نوزاد گزارشی را ارائه ندادند. سه پیامد باقی‌مانده در یک کارآزمایی تکی گزارش شدند. بر اساس نتایج این کارآزمایی، مطمئن نیستیم که سطوح پائین یا متوسط-بالای CPAP بینی به بهبود پیامدهای: مرگ‌ومیر یا BPD در 36 هفته PMA (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.49؛ 1 کارآزمایی، 93 شرکت‌کننده)، مورتالیتی تا زمان ترخیص از بیمارستان (RR: 2.94؛ 95% CI؛ 0.12 تا 70.30؛ 1 کارآزمایی، 93 شرکت‌کننده)، و BPD در 36 هفته PMA (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.49؛ 1 کارآزمایی، 93 شرکت‌کننده)، منجر می‌شوند یا خیر. به دلیل وجود خطر سوگیری، نبود سازگاری در طول مطالعات متعدد، و برآوردهای غیر-دقیق از اثرگذاری مداخله، قطعیت شواهد را برای هر سه پیامد در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.