Pregunta de la revisión
¿Cómo influye la administración de niveles bajos de presión positiva en las vías respiratorias (CPAP) por vía nasal, en comparación con niveles moderados y altos, en los desenlaces de salud importantes de los recién nacidos prematuros?
Antecedentes
Los recién nacidos prematuros nacen antes de lo previsto. En comparación con los recién nacidos a término, los prematuros tienen pulmones inmaduros que corren el riesgo de sufrir un colapso parcial. Este colapso dificulta que los pulmones aporten oxígeno al cuerpo y eliminen el dióxido de carbono del mismo. En respuesta, estos recién nacidos suelen ser tratados con CPAP nasal, un tratamiento que mantiene una presión positiva contra las vías respiratorias en un esfuerzo por mantener los pulmones abiertos y prevenir la insuficiencia respiratoria. La presión se aplica a través de una máscara o de unas cánulas fijadas a la nariz. La CPAP nasal se podría utilizar al ingresar en la unidad de cuidados intensivos neonatales como asistencia respiratoria inicial y también después de un periodo de ventilación mecánica (uso de un respirador) y de extubación (retirada de un tubo respiratorio). Los profesionales sanitarios eligen la cantidad de presión que deben ejercer. La cantidad de presión se denomina nivel de CPAP y se mide en unidades de centímetros de agua (cm H2O). Tanto la presión insuficiente como la excesiva pueden ser perjudiciales, y aún no está claro qué niveles de presión de CPAP dan lugar a mejores desenlaces. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura médica para resumir el impacto del uso de niveles de presión inicial de CPAP bajos (≤ 5 cm H2O) versus niveles moderados-altos (> 5 cm H2O) en recién nacidos prematuros.
Características de los estudios
La búsqueda está actualizada hasta el 6 de noviembre de 2020. En la revisión se incluyeron 11 estudios. Cuatro estudios informaron sobre desenlaces de salud que se habían preseleccionado como relevantes para los niveles de CPAP nasal y para la salud general de los recién nacidos prematuros, mientras que los estudios restantes informaron sobre desenlaces fisiológicos a corto plazo, como los niveles de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Resultados clave
De los cuatro estudios que informaron sobre desenlaces de salud preseleccionados, solo se pudieron combinar los datos de dos estudios que compararon los niveles de CPAP nasal para la asistencia respiratoria inicial y dos estudios que compararon los niveles para la asistencia después de la extubación. Según los datos de estos estudios, no se sabe con certeza si los niveles de CPAP nasal bajos o moderados-altos mejoran estos desenlaces. Se necesitan estudios futuros para responder la pregunta de la revisión.
Certeza de la evidencia
El número total de estudios y participantes fue pequeño y algunos de los estudios incluidos tuvieron deficiencias que podrían limitar la exactitud de sus resultados. Por lo tanto, se considera que la certeza de los resultados es muy baja.
No hay datos suficientes de ensayos aleatorizados para guiar la selección del nivel de CPAP nasal en los neonatos prematuros, ya sea que se proporcione como asistencia respiratoria inicial o después de la extubación de la ventilación mecánica invasiva. No existe certeza acerca de si los niveles de CPAP nasal bajos o moderados-altos mejoran la morbilidad y la mortalidad en los neonatos prematuros. Se necesitan ensayos bien diseñados que evalúen este importante aspecto de un tratamiento neonatal que se utiliza con frecuencia.
Los neonatos prematuros corren el riesgo de presentar atelectasia pulmonar debido a la inmadurez anatómica y fisiológica, lo que les expone a un alto riesgo de insuficiencia respiratoria y daños asociados. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) por vía nasal es una presión positiva aplicada a las vías respiratorias a través de las narinas. Ayuda a prevenir la atelectasia y favorece un adecuado intercambio de gases en los neonatos con respiración espontánea. La CPAP nasal se utiliza en la atención de los neonatos prematuros en todo el mundo. A pesar de su uso frecuente, los niveles de presión apropiados para aplicar durante el uso de la CPAP nasal aún no están claros.
Evaluar los efectos de los niveles de presión inicial de la CPAP por vía nasal "bajos" (≤ 5 cm H2O) versus "moderados-altos" (> 5 cm H2O) en neonatos prematuros que reciben CPAP: 1) para la asistencia respiratoria inicial tras el parto y la reanimación neonatal o 2) tras la ventilación mecánica y la extubación endotraqueal.
El 6 de noviembre de 2020 se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos: CENTRAL vía CRS Web y MEDLINE vía Ovid. También se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos y las listas de referencias de los artículos identificados.
Se incluyeron ECA, ensayos controlados cuasialeatorizados, ECA por conglomerados y ECA cruzados (cross-over) que asignaron al azar a neonatos prematuros de edad gestacional < 37 semanas o peso al nacer < 2500 gramos dentro de los primeros 28 días de vida a diferentes niveles de CPAP nasal.
Se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal) para recoger y analizar los datos. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los desenlaces principales preespecificados.
Once ensayos controlados aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Cuatro ensayos fueron ECA de grupos paralelos que informaron sobre los desenlaces principales o secundarios preespecificados. Dos ensayos asignaron al azar a 316 neonatos a CPAP nasal baja versus moderada-alta para la asistencia respiratoria inicial, y dos ensayos asignaron al azar a 117 neonatos a CPAP nasal baja versus moderada-alta después de la extubación endotraqueal. Los siete estudios restantes fueron ensayos cruzados que informaron sobre desenlaces fisiológicos a corto plazo. Las posibles fuentes de sesgo más comunes fueron la ausencia o la falta de claridad en el cegamiento del personal y de los evaluadores de resultados, así como la incertidumbre en cuanto al informe selectivo.
CPAP nasal para la asistencia respiratoria inicial tras el parto y la reanimación neonatal
Ninguno de los seis desenlaces principales preespecificados para su inclusión en el resumen de los hallazgos fue elegible para el metanálisis. Ningún ensayo informó sobre el deterioro del neurodesarrollo moderado a grave entre los 18 y 26 meses. Los cinco desenlaces restantes se informaron en un único ensayo. Sobre la base de este ensayo, no se sabe si los niveles de CPAP nasal bajos o moderados-altos mejoran los desenlaces de: muerte o displasia broncopulmonar (DBP) a las 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) (razón de riesgos [RR] 1,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,56 a 1,85; un ensayo, 271 participantes); mortalidad al alta hospitalaria (RR 1,04; IC del 95%: 0,51 a 2,12; un ensayo, 271 participantes); DBP a los 28 días de vida (RR 1,10; IC del 95%: 0,56 a 2,17; un ensayo, 271 participantes); DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,80; IC del 95%: 0,25 a 2,57; un ensayo, 271 participantes), y fracaso del tratamiento o necesidad de ventilación mecánica (RR 1,00; IC del 95%: 0,63 a 1,57; un ensayo, 271 participantes). La certeza de la evidencia se evaluó como muy baja para los cinco desenlaces debido al riesgo de sesgo, la falta de consistencia entre los múltiples estudios y las estimaciones imprecisas del efecto.
CPAP nasal tras la ventilación mecánica y la extubación endotraqueal
Uno de los seis desenlaces principales preespecificados para su inclusión en el resumen de los hallazgos fue elegible para el metanálisis. Sobre la base de estos datos, no se sabe si los niveles de CPAP nasal bajos o moderados-altos mejoran el desenlace fracaso del tratamiento o necesidad de ventilación mecánica (RR 1,52; IC del 95%: 0,92 a 2,50; dos ensayos, 117 participantes; I2 = 17%; diferencia de riesgos 0,15; IC del 95%: -0,02 a 0,32; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional 7; IC del 95%: -50 a 3). La certeza de la evidencia se evaluó como muy baja debido al riesgo de sesgo, la inconsistencia entre los estudios y las estimaciones imprecisas del efecto. Ningún ensayo informó sobre el deterioro del neurodesarrollo moderado a grave a los 18 a 26 meses o sobre la DBP a los 28 días de vida. Los tres desenlaces restantes se informaron en un único ensayo. Sobre la base de este ensayo, no se sabe si los niveles de CPAP nasal bajos o moderados-altos mejoran los desenlaces de: muerte o DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,87; IC del 95%: 0,51 a 1,49; un ensayo, 93 participantes); mortalidad al alta hospitalaria (RR 2,94; IC del 95%: 0,12 a 70,30; un ensayo, 93 participantes), y DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,87; IC del 95%: 0,51 a 1,49; un ensayo, 93 participantes). La certeza de la evidencia se evaluó como muy baja para los tres desenlaces debido al riesgo de sesgo, la falta de consistencia entre los estudios y las estimaciones imprecisas del efecto.
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