پیشینه
دیابت وضعیتی است که باعث ایجاد سطوح بالای قند در خون می‌شود. کنترل سطوح قند خون توسط انسولین، هورمونی که در پانکراس ساخته می‌شود، صورت می‌گیرد. انسولین به کبد، ماهیچه‌ها و سلول‌های چربی دستور می‌دهد تا قند را از خون خارج کرده و آن را ذخیره کنند. زمانی که پانکراس انسولین کافی را تولید نکند، یا بدن به انسولین پاسخ ندهد، قند بیش از حد در خون باقی می‌ماند.
قند خون بالا می‌تواند به اعصاب اندام‌های انتهایی بدن (مانند دست‌ها یا پاها) آسیب برساند و باعث بی‌حسی شود. این بدان معنی است که اگر فرد مبتلا به دیابت با پا گذاشتن بر روی جسم تیز، پای خود را ببرد، یا تاول‌هایی روی پا ایجاد شوند، ممکن است متوجه آن‌ها نشود. تاول‌ها احتمالا به زخم‌های باز تبدیل شوند، که تحت عنوان زخم پای دیابتی (diabetic foot ulcers; DFU) شناخته می‌شوند. این زخم‌ها می‌توانند به آرامی بهبود یابند، زیرا دیابت به عروق خونی آسیب می‌رساند و این امر باعث محدود شدن جریان خون - و در نتیجه اکسیژن و مواد مغذی که در خون حمل می‌شوند و برای بهبود زخم ضروری هستند، می‌شود. در صورت عدم درمان زخم‌ها، آن‌ها می‌توانند عفونی شوند. در موارد شدید، قطع انگشت شست پا، پا، یا بیشتر ممکن است لازم باشد.
افراد مبتلا به DFU از زخم‌های خود و تاثیری که در زندگی آن‌ها می‌گذارند، دچار دیسترس می‌شوند. این می‌تواند احتمال بهبود زخم را کاهش داده، و احتمال بروز مجدد آن را بیشتر کند. درمان‌های روان‌شناختی ممکن است با کمک به افراد برای اینکه احساس کنند که می‌توانند دیابت خود را کنترل کرده و بر DFU غلبه کنند، بهبود زخم را ارتقا بخشیده و از بروز مجدد آن پیشگیری کنند.
می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که درمان‌های روان‌شناختی باعث بهبود DFU شده و از بروز آن‌ها پیشگیری می‌کنند یا خیر. همچنین می‌خواستیم بدانیم که تاثیری بر تعداد آمپوتاسیون، کیفیت زندگی، هزینه درمان و اعتقاد بیماران به اینکه می‌توانند این وضعیت را مدیریت کنند نیز دارند یا خیر، همچنین به مقایسه اثرات روش‌های درمانی مختلف روان‌شناختی بپردازیم.
روش‌های انجام ما
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط بودیم، که در آن درمانی که هر شخص دریافت می‌کند به‌طور تصادفی انتخاب می‌شود. این نوع مطالعات معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، با در نظر گرفتن عواملی مانند نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعات، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات، میزان قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی شدند.
آنچه ما به دست آوردیم
هفت مطالعه را پیدا کردیم که شامل 290 بیمار مبتلا به دیابت بوده و بین شش هفته و شش ماه پیگیری شدند. این مطالعات در استرالیا، ایالات متحده آمریکا، نروژ، اندونزی، آفریقای جنوبی و انگلیس انجام شدند. درمان‌های روان‌شناختی بررسی شده عبارت بودند از:
- مشاوره (سه مطالعه)؛
- آرام‌سازی عضله (یک مطالعه)؛
- انگیزه شخصی شده برای هر فرد (یک مطالعه)؛
- درمانی که هدف آن ارتقای درک فرد از بهزیستی (well-being) است (یک مطالعه)؛
- درمان شناختی‌رفتاری گروه-محور (یک مطالعه).
درمان‌های روان‌شناختی در مقایسه با مراقبت‌های معمول
ما نمی‌دانیم که درمان‌های روان‌شناختی باعث بهبود DFU می‌شوند، یا از بروز مجدد زخم پیشگیری می‌کنند یا خیر، زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردارند.
درمان‌های مختلف روان‌شناختی در مقایسه با یکدیگر
ما نمی‌دانیم برخی از روش‌های درمانی روان‌شناختی بیش از سایر روش‌ها در بهبود DFU یا پیشگیری از بروز مجدد زخم تاثیر دارند یا خیر. این بدان دلیل است که هیچ مطالعه‌ای این پیامدها را در نظر نگرفتند، یا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
ما نمی‌دانیم که روش‌های درمانی روان‌شناختی تاثیری در زمان لازم برای بروز مجدد زخم، قطع عضو، کیفیت زندگی یا اعتقاد فرد به توانایی خود در کنترل وضعیت خود دارند یا خیر، زیرا مطالعات انجام شده در مورد این مساله وجود نداشت یا بسیار اندک بودند. هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد هزینه درمان‌های روان‌شناختی ارائه نداد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد محکمی در مورد تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی بر بهبودی و عود DFU وجود ندارد.
نیاز به انجام مطالعاتی با کیفیت بالا وجود دارد که شامل افراد کافی برای تشخیص تاثیر بالقوه درمان‌های روان‌شناختی بر بهبود یا بروز مجدد زخم باشند. توافق بر مجموعه‌ای از معیارهای واضح که باید در تمام مطالعات آینده وارد شوند، مفید خواهد بود، بنابراین می‌توان نتایج حاصل از مطالعات مختلف را با یکدیگر مقایسه و آنالیز کرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا سپتامبر 2019 به‌روز است.
ما نتوانستیم تعیین کنیم که مداخلات روان‌شناختی برای افراد مبتلا به زخم پای دیابتی فعال یا سابقه زخم پای دیابتی فوایدی برای دستیابی به ترمیم کامل زخم یا پیشگیری از عود آن دارد یا خیر. این امر به این دلیل است که کارآزمایی‌های مداخلات روان‌شناختی اندکی در این زمینه انجام شدند. از کارآزمایی‌هایی که وارد کردیم، تعداد کمی همه پیامدهای مورد نظر ما را اندازه‌گیری کردند و، در مواردی که این کار انجام شد، قطعیت شواهد را با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح بسیار پائین قضاوت کردیم.
زخم پای دیابتی (diabetic foot ulcers; DFU) را می‌توان به عنوان یک زخم با درگیری ضخامت کامل پوست زیر مچ پا تعریف کرد و عارضه اصلی دیابت ملیتوس به شمار می‌آید. با وجود بهترین روش‌های درمانی، بسیاری از زخم‌ها بهبود نمی‌یابند، و در صورت بهبود، خطر عود DFU همچنان بالا است. درک هر فرد بیمار در ارتباط با کنترل شخصی، یا تاثیر بر زخم، مرتبط با تعامل بهتر با مراقبت از خود در DFU است. هدف از مداخلات روان‌شناختی کاهش سطح دیسترس روان‌شناختی و توانمند-سازی افراد برای انجام مراقبت از خود است، و برخی شواهد نشان می‌دهد که آن‌ها می‌توانند بر نرخ بهبودی زخم تاثیر مثبت داشته باشند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات روان‌شناختی در بهبود و عود DFU.
در سپتامبر 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ Ovid PsycINFO و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط، همچنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارش‌های فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ نوع محدودیتی از نظر زبان انتشار، تاریخ انتشار یا محیط اجرای مطالعه اعمال نشدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که مداخلات روان‌شناختی را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، آموزش یا مداخلات روان‌شناختی دیگر ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه ما نسبتی از زخم‌های کاملا بهبود یافته؛ زمان لازم تا ترمیم کامل زخم؛ زمان لازم تا عود زخم و تعداد موارد عودها، بودند.
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و خلاصه‌مقالات مربوط به مطالعات شناسایی شده را بر اساس استراتژی جست‌وجو، از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. سه نویسنده با استفاده از معیارهای ورود، تمام مطالعات بالقوه مرتبط را مستقلا غربالگری کرده و استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی قطعیت شواهد را با کمک رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادند.
هفت کارآزمایی را با حضور 290 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که معیارهای ورود را داشتند: شش RCT و یک شبه-RCT. این مطالعات در استرالیا، ایالات متحده آمریکا، انگلیس، اندونزی، نروژ و آفریقای جنوبی انجام شدند. سه کارآزمایی از یک مداخله به سبک مشاوره استفاده کرده و یک مورد مداخله‌ای را ارزیابی کرد که برای درک بهتر از بهزیستی (well-being) طراحی شده بود. یک RCT از مداخله آموزش آرام‌سازی بیوفیدبک (biofeedback) و دیگری از مداخله روان‌شناختی مبتنی بر درمان شناختی رفتاری استفاده کرد. یک شبه-RCT انگیزه را ارزیابی کرده و متناسب با آن مداخله را انجام داد.
با توجه به ناهمگونی در کارآزمایی‌های شناسایی شده، گردآوری داده‌ها نامناسب بودند، بنابراین یک سنتز روایت‌گونه (narrative) را ارائه می‌دهیم. مقایسه‌ها عبارت بودند از (1) مداخله روان‌شناختی در مقایسه با مراقبت استاندارد و (2) مداخله روان‌شناختی در مقایسه با مداخله روان‌شناختی دیگر.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین مداخله روان‌شناختی و مراقبت استاندارد برای افراد مبتلا به زخم پای دیابتی در نسبتی از زخم‌های کاملا بهبود یافته (دو کارآزمایی، داده‌ها تجمیع نشدند، اولین کارآزمایی؛ RR: 6.25؛ 95% CI؛ 0.35 تا 112.5؛ 16 شرکت‌کننده، کارآزمایی دوم؛ RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.39؛ 60 شرکت‌کننده)، در عود زخم پا پس از یک سال (دو کارآزمایی، داده‌ها تجمیع نشدند، کارآزمایی اول؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.41؛ 41 شرکت‌کننده، کارآزمایی دوم؛ RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.05 تا 7.90؛ 13 شرکت‌کننده) یا در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (یک کارآزمایی، MD: 5.52؛ 95% CI؛ 5.80- تا 16.84؛ 56 شرکت‌کننده) وجود دارد یا خیر. این یافته بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین است، که سطح کیفیت آن را به دلیل محدودیت‌های بسیار جدی در مطالعه، خطر سوگیری، و عدم دقت کاهش دادیم.
ما مطمئن نیستیم که در نسبتی از زخم‌های کاملا بهبود یافته در افراد مبتلا به زخم پای دیابتی بسته به اینکه یک مداخله روان‌شناختی را در مقایسه با یک مداخله روان‌شناختی دیگر دریافت می‌کنند، تفاوتی وجود دارد یا خیر (یک کارآزمایی، RR: 2.33؛ 95% CI؛ 0.92 تا 5.93؛ 16 شرکت‌کننده). این بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه است، که سطح کیفیت آن را به دلیل محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه، وجود خطر سوگیری، و عدم دقت کاهش دادیم.
زمان لازم تا بهبود کامل زخم در دو مطالعه گزارش شد، اما نه به روشی که برای گنجاندن در این مرور مناسب باشد. یک کارآزمایی، خود-کارآمدی و دو کارآزمایی کیفیت زندگی را گزارش کردند، اما فقط یک مورد کیفیت زندگی را به روشی گزارش کرد که به ما امکان استخراج داده را برای این مرور می‌داد. هیچ مطالعه‌ای پیامد اولیه دیگر (زمان لازم تا عود) یا پیامدهای ثانویه (قطع عضو (ماژور یا دیستال) یا هزینه) را بررسی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.