سوال مطالعه مروری
تاثیر مداخلات برای بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 که در طول ماه رمضان روزه می‌گیرند، چیست؟
پیشینه
روزه گرفتن در ماه رمضان یکی از ارکان اصلی اعتقادات و اعمال اسلام است. در این دوره، همه بزرگسالان مسلمان سالم از طلوع تا غروب آفتاب روزه می‌گیرند و پس از غروب آفتاب یا افطار، غذا می‌خورند. افراد بیمار یا دارای شرایط پزشکی مانند دیابت نوع 2، از روزه گرفتن معاف هستند. با این حال، بسیاری از افراد مبتلا به دیابت نوع 2 روزه گرفتن در ماه رمضان را انتخاب می‌کنند که می‌تواند تاثیر زیادی بر مدیریت دیابت در جمعیت مسلمانان داشته باشد. به دلیل ماهیت متابولیک این بیماری، افراد مبتلا به دیابت در معرض خطر ابتلا به عوارض ناشی از تغییرات مشخص در مصرف غذا و مایعات، از جمله خطر هیپوگلیسمی، هستند.
هدف آن بود که تاثیرات مداخلات مورد استفاده را برای حمایت از روزه‌داری در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 در ماه رمضان بررسی کنیم. به‌طور خاص به بررسی تاثیرات مداخلات بر بروز هیپوگلیسمی (اعم از غیر جدی و جدی)، کیفیت زندگی و رویدادهای ناخواسته علاقه‌مند بودیم. مطالعاتی را شامل بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 وارد کردیم، تاریخ جست‌وجو 29 جون 2022 بود.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 17 مطالعه را با مجموع 5359 شرکت‌کننده پیدا کردیم. این مطالعات حداقل به مدت چهار هفته در ماه رمضان انجام شده و شرکت‌کنندگان حداقل به مدت چهار هفته پیگیری شدند. مطالعات وارد شده، استفاده از سولفونیل‌اوره‌ها را با استفاده از مهار کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (dipeptidyl peptidase) (چهار مطالعه)، مگلیتینیدها (meglitinides) (دو مطالعه)، مهار کننده‌های انتقال هم‌زمان سدیم-گلوکز-2 (یک مطالعه) و آنالوگ‌های پپتید شبه گلوکاگون 1 (سه مطالعه) در ماه رمضان مقایسه کردند. دو مطالعه آنالوگ‌های انسولین را با انسولین دو فازی (biphasic) مقایسه کردند. مطالعات دیگر مراقبت‌های معمول را با پزشکی از راه دور (telemedicine) (دو مطالعه)، آموزش بیمار در مورد ماه رمضان (دو مطالعه) و کاهش دوز دارو در طول ماه رمضان (یک مطالعه) مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
برای همه مقایسه‌ها داده‌ها پراکنده بودند. داده‌های موجود هیچ مزیت یا آسیب آشکاری را از مداخلات دارویی یا رفتاری برای حمایت از افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که مایل به روزه گرفتن در ماه رمضان هستند، نشان ندادند. با این حال، شواهد به دست آمده از مطالعات نشان می‌دهد که استفاده از داروهای ضد دیابت غیر از سولفونیل‌اوره ممکن است خطر ابتلا به هیپوگلیسمی را کاهش دهد. به‌طور مشابه، مداخلات رفتاری مانند تله‌مدیسین (ارائه مشاوره درمانی از راه دور) یا کاهش دوز داروهای دیابت در ماه رمضان ممکن است خطر ابتلا به هیپوگلیسمی را کاهش دهد. در مطالعاتی که اپیزودهای هیپوگلیسمی شدید را گزارش کردند، رویدادها نادر بوده و در همه مقایسه‌ها تعداد آنها به صورت مشابهی کم بود. اطلاعات در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) کمیاب بودند، اما تفاوت آشکاری را میان تمام مداخلات نشان ندادند. علاوه بر این، داده‌های اندک موجود، تفاوت‌های آشکاری را میان مداخلات دارویی و رفتاری در رابطه با خطر ابتلا به عوارض جانبی غیر از هیپوگلیسمی، فشار خون، وزن بدن، سطوح لیپید یا سطوح هموگلوبین گلیکوزیله نشان نمی‌دهند.
قطعیت شواهد
برای تمام مطالعات در این مرور، نگرانی‌هایی در مورد کیفیت روش‌شناسی (methodology) و قطعیت شواهد متعاقب آن وجود دارد. تعداد شرکت‌کنندگان در تمام مداخلات کم بود. نسبت به قطعیت شواهد موجود برای پیامدهای گزارش شده، اعتماد بسیار کمی داریم. مطالعات آینده ممکن است یافته‌های ما را به‌طور قابل‌توجهی تغییر دهند.
شواهد بارزی مبنی بر مزایا یا آسیب‌های مداخلات برای افراد مبتلا به T2DM که در طول ماه رمضان روزه می‌گیرند، وجود ندارد. به دلیل نگرانی در مورد وجود خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی میان مطالعات، که منجر به ایجاد شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین شد، همه نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. پیامدهای عمده، مانند مورتالیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و هیپوگلیسمی شدید، به ندرت ارزیابی شدند. انجام مطالعاتی با قدرت کافی که تاثیرات مداخلات مختلف را بر این پیامدها بررسی کنند، مورد نیاز است.
روزه‌داری در ماه رمضان بر مسلمانان بزرگسال واجب است، مگر کسانی که بیماری پزشکی دارند. بسیاری از مسلمانان مبتلا به دیابت نوع 2 (T2DM) روزه می‌گیرند، و این امر ممکن است خطر هیپوگلیسمی و دهیدراتاسیون را در آنها افزایش دهد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات برای روزه‌داران مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 در طول ماه رمضان.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov (29 جون 2022) را بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که در طول ماه رمضان انجام شده و تاثیر تمامی مداخلات دارویی یا رفتاری را در مسلمانان مبتلا به T2DM ارزیابی کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، رکوردها را غربالگری و انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. اختلاف نظرات توسط نویسنده سوم برطرف شدند. برای متاآنالیزها، از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) با بررسی خطرهای نسبی (RRs) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت‌های میانگین (MDs) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، با استفاده از 95% فواصل اطمینان (CIs) استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 17 RCT را با 5359 شرکت‌کننده، با طول مطالعه چهار هفته و حداقل چهار هفته دوره پیگیری وارد کردیم. همه مطالعات حداقل یک حوزه پُرخطر در ارزیابی خطر سوگیری داشتند.
چهار کارآزمایی مهار کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (dipeptidyl-peptidase; DPP-4) را با سولفونیل‌اوره (sulphonylurea) مقایسه کردند. مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با سولفونیل‌اوره‌ها ممکن است بروز هیپوگلیسمی را کاهش دهند (85/1237 در برابر 165/1258؛ RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.68؛ شواهد با قطعیت پائین). میزان وقوع هیپوگلیسمی جدی میان گروه‌ها مشابه بود (هیچ رویدادی در دو کارآزمایی گزارش نشد؛ 6/279 در گروه DPP-4 در برابر 4/278 در گروه سولفونیل‌اوره در یک کارآزمایی گزارش شد، RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.43 تا 5.24؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد تاثیرات مهار کننده‌های DPP-4 بر عوارض جانبی غیر از هیپوگلیسمی (141/1207 در برابر 157/1219؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.54) و تغییرات HbA1c (MD: %-0.11؛ 95% CI؛ 0.57- تا 0.36) بسیار نامطمئن بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای هر دو پیامد). هیچ موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد (شواهد با قطعیت متوسط). کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) و رضایت از درمان مورد ارزیابی قرار نگرفت.
دو کارآزمایی مگلیتینیدها (meglitinides) را با سولفونیل‌اوره مقایسه کردند. شواهد در مورد تاثیرات مداخله بر بروز هیپوگلیسمی (14/133 در برابر 21/140؛ RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.28) و تغییرات HbA1c (MD: %0.38؛ 95% CI؛ 0.35% تا 0.41%) بسیار نامطمئن بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای هر دو پیامد). مرگ‌ومیر، رویدادهای جدی هیپوگلیسمی، عوارض جانبی، رضایت از درمان و HRQoL مورد ارزیابی قرار نگرفتند.
یک کارآزمایی، مهار کننده‌های انتقال هم‌زمان سدیم-گلوکز-2 (SGLT-2) را با سولفونیل‌اوره مقایسه کرد. SGLT-2 ممکن است هیپوگلیسمی را در مقایسه با سولفونیل‌اوره کاهش دهد (4/58 در برابر 13/52؛ RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.79؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر مداخله بر هیپوگلیسمی جدی (یک رویداد گزارش شده در هر دو گروه، RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.06 تا 13.97) و عوارض جانبی غیر از هیپوگلیسمی (20/58 در برابر 18/52؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.67) بسیار نامطمئن بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای هر دو پیامد). مهار کننده‌های SGLT-2 منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در HbA1c می‌شوند (MD: %0.27؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.58؛ 1 کارآزمایی، 110 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مرگ‌ومیر، رضایت از درمان و HRQoL مورد ارزیابی قرار نگرفتند.
سه کارآزمایی آنالوگ‌های پپتید شبه گلوکاگون 1 (GLP-1) را با سولفونیل‌اوره مقایسه کردند. آنالوگ‌های GLP-1 ممکن است هیپوگلیسمی را در مقایسه با سولفونیل‌اوره کاهش دهند (20/291 در برابر 48/305؛ RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.74؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد برای هیپوگلیسمی جدی بسیار نامطمئن بود (0/91 در برابر 1/91؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.99؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد نشان می‌دهد که آنالوگ‌های GLP-1 موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی غیر از هیپوگلیسمی (78/244 در برابر 55/255؛ RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.61؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، رضایت از درمان (MD: -0.18؛ 95% CI؛ 3.18- تا 2.82؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا تغییر در HbA1c (MD: %-0.04؛ 95% CI؛ 0.45-% تا 0.36%؛ 2 کارآزمایی، 246 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) می‌شوند. مرگ‌ومیر و HRQoL بررسی نشدند.
دو کارآزمایی آنالوگ‌های انسولین را با انسولین دو فازی (biphasic) مقایسه کردند. شواهد در مورد تاثیرات آنالوگ‌های انسولین بر بروز هیپوگلیسمی (47/256 در برابر 81/244؛ RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.40) و هیپوگلیسمی جدی (4/131 در برابر 3/132؛ RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.31 تا 5.89) بسیار نامطمئن بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای هر دو پیامد). شواهد برای نشان دادن تاثیر آنالوگ‌های انسولین بر عوارض جانبی غیر از هیپوگلیسمی (109/256 در برابر 114/244؛ RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.56؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (1/131 در برابر 0/132؛ RR: 3.02؛ 95% CI؛ 0.12 تا 73.53؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و تغییرات HbA1c (MD: %0.03؛ 95% CI؛ 0.17-% تا 0.23%؛ 1 کارآزمایی، 245 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. رضایت از درمان و HRQoL مورد ارزیابی قرار نگرفتند.
دو کارآزمایی، پزشکی از راه دور (telemedicine) را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. شواهد در مورد تاثیر تله‌مدیسین در مقایسه با مراقبت‌های معمول بر بروز هیپوگلیسمی (9/63 در برابر 23/58؛ RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.74؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، HRQoL (MD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.15؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و تغییر HbA1c (MD: %-0.84؛ 95% CI؛ 1.51-% تا 0.17-%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. وقوع مرگ‌ومیر، بروز هیپوگلیسمی جدی، AEهای غیر از هیپوگلیسمی و رضایت از درمان ارزیابی نشدند.
دو کارآزمایی آموزش بیمار را در مورد ماه رمضان با مراقبت معمول مقایسه کردند. شواهد در مورد تاثیر آموزش بیمار در مورد ماه رمضان بر بروز هیپوگلیسمی (49/213 در برابر 42/209؛ RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.66؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و تغییر HbA1c (MD: %-0.40؛ 95% CI؛ 0.73-% تا 0.06-%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. وقوع مرگ‌ومیر، بروز هیپوگلیسمی جدی، عوارض جانبی غیر از هیپوگلیسمی، رضایت از درمان و HRQoL مورد ارزیابی قرار نگرفتند.
یک کارآزمایی کاهش دوز دارو را با مراقبت‌های معمول مقایسه کرد. شواهد در مورد تاثیر کاهش دوز دارو بر بروز هیپوگلیسمی بسیار نامطمئن است (19/452 در برابر 52/226؛ RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.30؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شرکت‌کننده‌ای دچار عوارض جانبی غیر از هیپوگلیسمی در طول مطالعه نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). وقوع مرگ‌ومیر، بروز هیپوگلیسمی جدی، رضایت از درمان، تغییر HbA1c و HRQoL بررسی نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.