Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de las intervenciones en adultos con diabetes tipo 2 que ayunan durante el Ramadán?
Antecedentes
El ayuno durante el Ramadán es uno de los pilares de las creencias y prácticas fundamentales del Islam. Durante este periodo, todos los adultos musulmanes sanos ayunarán desde el amanecer hasta el anochecer (puesta del sol) y comerán después de la puesta del sol o Iftar. Las personas enfermas o con afecciones médicas como la diabetes tipo 2 están exentas de ayunar. Sin embargo, muchas personas con diabetes tipo 2 optan por ayunar durante el Ramadán, lo que puede tener importantes repercusiones en el control de la diabetes en la población musulmana. Debido a la naturaleza metabólica de la enfermedad, las personas con diabetes tienen un riesgo especial de presentar complicaciones derivadas de cambios marcados en la ingesta de alimentos y líquidos, incluido el riesgo de hipoglucemia.
Se quería averiguar los efectos de las intervenciones utilizadas para apoyar el ayuno en adultos con diabetes tipo 2 durante el Ramadán. Interesaban específicamente los efectos sobre la hipoglucemia (tanto la no grave como la grave), la calidad de vida y los episodios no deseados. Se incluyeron estudios en adultos con diabetes tipo 2 y la fecha de búsqueda fue el 29 de junio de 2022.
Características de los estudios
Se encontraron 17 estudios con un total de 5359 participantes. Estos estudios se llevaron a cabo durante al menos cuatro semanas durante el Ramadán, y se realizó un seguimiento de los participantes por al menos cuatro semanas. Los estudios incluidos compararon el uso de sulfonilureas con el uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (cuatro estudios), meglitinidas (dos estudios), inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (un estudio) y análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (tres estudios) durante el Ramadán. Dos estudios compararon análogos de la insulina con la insulina bifásica. Otros estudios compararon la atención habitual con la telemedicina (dos estudios), la educación del paciente enfocada en el Ramadán (dos estudios) y una reducción de la dosis de los medicamentos durante el Ramadán (un estudio).
Resultados clave
Los datos fueron escasos para todas las comparaciones. Los datos disponibles no mostraron efectos beneficiosos ni perjudiciales claros de las intervenciones farmacológicas o conductuales para apoyar a las personas con diabetes tipo 2 que desean ayunar durante el Ramadán. Sin embargo, los estudios realizados indican que el uso de medicamentos antidiabéticos distintos de las sulfonilureas podría reducir el riesgo de hipoglucemia. Del mismo modo, las intervenciones conductuales como la telemedicina (proporcionar asesoramiento sobre el tratamiento a distancia) o la reducción de la dosis de medicamentos para la diabetes durante el Ramadán podrían reducir el riesgo de sufrir hipoglucemia. En los estudios que informaron sobre los episodios hipoglucémicos graves, estos fueron poco frecuentes, con cifras igualmente bajas en todas las comparaciones. La información sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la mortalidad por todas las causas fue escasa, pero no indicó diferencias claras entre todas las intervenciones. Además, los escasos datos disponibles no indicaron diferencias obvias entre las intervenciones farmacológicas y las conductuales en cuanto al riesgo de presentar episodios adversos distintos de la hipoglucemia, la presión arterial, el peso corporal, los niveles de lípidos o los niveles de hemoglobina glucosilada.
Certeza de la evidencia
En todos los estudios de esta revisión, existen dudas sobre la calidad metodológica y la consiguiente certeza de la evidencia. El número de participantes en todas las intervenciones fue escaso. Para los desenlaces informados, se tiene muy poca confianza en la certeza de la evidencia disponible. Es posible que los estudios futuros cambien los hallazgos de manera considerable.
No hay evidencia clara de los efectos beneficiosos ni perjudiciales de las intervenciones en las personas con DMT2 que ayunan durante el Ramadán. Todos los resultados se deben interpretar con cautela debido a la preocupación por el riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia entre los estudios, que dan lugar a evidencia de certeza baja a muy baja. Rara vez se evaluaron desenlaces importantes, como la mortalidad, la calidad de vida relacionada con la salud y la hipoglucemia grave. Se necesitan estudios con suficiente poder estadístico que examinen los efectos de diversas intervenciones sobre estos desenlaces.
El ayuno durante el Ramadán es obligatorio para los musulmanes adultos, salvo los que padezcan una enfermedad. Muchos musulmanes con diabetes tipo 2 (DMT2) deciden ayunar, lo que puede aumentar el riesgo de hipoglucemia y deshidratación.
Evaluar los efectos de las intervenciones para las personas con diabetes tipo 2 que ayunan durante el Ramadán.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, la ICTRP de la OMS y ClinicalTrials.gov (29 de junio de 2022) sin restricciones de idioma.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados durante el Ramadán que evaluaron todas las intervenciones farmacológicas o conductuales en musulmanes con DMT2.
Dos autores revisaron y seleccionaron los registros, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de forma independiente. Los desacuerdos se resolvieron a través de un tercer autor. Para los metanálisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios, con razones de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos y diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos con sus intervalos de confianza (IC) del 95% asociados. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
Se incluyeron 17 ECA con 5359 participantes, con una duración del estudio de cuatro semanas y al menos cuatro semanas más de seguimiento. Todos los estudios tenían al menos un dominio de alto riesgo en la evaluación del riesgo de sesgo.
Cuatro ensayos compararon los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4) con las sulfonilureas. Los inhibidores de la DPP-4 podrían reducir la hipoglucemia en comparación con las sulfonilureas (85/1237 versus 165/1258, RR 0,53; IC del 95%: 0,41 a 0,68; evidencia de certeza baja). La hipoglucemia grave fue similar entre los grupos (no se informaron eventos en dos ensayos; en un ensayo se informaron 6/279 en el grupo de DPP-4 versus 4/278 en el grupo de sulfonilureas, RR 1,49; IC del 95%: 0,43 a 5,24; evidencia de certeza muy baja). Fue muy incierta la evidencia acerca de los efectos de los inhibidores de la DPP-4 sobre los eventos adversos distintos de la hipoglucemia (141/1207 versus 157/1219; RR 0,90; IC del 95%: 0,52 a 1,54) y los cambios en la HbA1c (DM -0,11%; IC del 95%: -0,57 a 0,36) (evidencia de certeza muy baja para ambos desenlaces). No se informaron muertes (evidencia de certeza moderada). No se evaluaron la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) ni la satisfacción con el tratamiento.
Dos ensayos compararon meglitinidas con sulfonilureas. La evidencia en cuanto al efecto sobre la hipoglucemia (14/133 versus 21/140; RR 0,72; IC del 95%: 0,40 a 1,28) y los cambios en la HbA1c (DM 0,38%; IC del 95%: 0,35% a 0,41%) (evidencia de certeza muy baja para ambos desenlaces) es muy incierta. No se evaluaron la muerte, los eventos hipoglucémicos graves, los eventos adversos, la satisfacción con el tratamiento ni la CdVRS.
Un ensayo comparó los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) con las sulfonilureas. SGLT-2 podría reducir la hipoglucemia en comparación con las sulfonilureas (4/58 versus 13/52; RR 0,28; IC del 95%: 0,10 a 0,79; evidencia de certeza baja). La evidencia fue muy incierta para la hipoglucemia grave (un evento informado en ambos grupos, RR 0,90; IC del 95%: 0,06 a 13,97) y los eventos adversos distintos de la hipoglucemia (20/58 versus 18/52; RR 1,00; IC del 95%: 0,60 a 1,67) (evidencia de certeza muy baja para ambos desenlaces). Los inhibidores del SGLT-2 dan lugar a poca o ninguna diferencia en la HbA1c (DM 0,27%; IC del 95%: -0,04 a 0,58; un ensayo, 110 participantes; evidencia de certeza baja). No se evaluaron la muerte, la satisfacción con el tratamiento ni la CdVRS.
Tres ensayos compararon los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) con las sulfonilureas. Los análogos del GLP-1 podrían reducir la hipoglucemia en comparación con las sulfonilureas (20/291 versus 48/305; RR 0,45; IC del 95%: 0,28 a 0,74; evidencia de certeza baja). La evidencia fue muy incierta para la hipoglucemia grave (0/91 versus 1/91, RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,99; evidencia de certeza muy baja). La evidencia indica que los análogos de GLP-1 dan lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos adversos con excepción de la hipoglucemia (78/244 versus 55/255, RR 1,50; IC del 95%: 0,86 a 2,61; evidencia de certeza muy baja), la satisfacción con el tratamiento (DM -0,18; IC del 95%: -3,18 a 2,82; evidencia de certeza muy baja) o el cambio en la HbA1c (DM -0,04%; IC del 95%: -0,45% a 0,36%; dos ensayos, 246 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se evaluaron la muerte ni la CdVRS.
Dos ensayos compararon análogos de la insulina con la insulina bifásica. La evidencia acerca de los efectos de los análogos de la insulina sobre la hipoglucemia (47/256 versus 81/244; RR 0,43; IC del 95%: 0,13 a 1,40) y la hipoglucemia grave (4/131 versus 3/132; RR 1,34; IC del 95%: 0,31 a 5,89) (evidencia de certeza muy baja para ambos desenlaces) fue muy incierta. Tampoco estuvo clara la evidencia del efecto de los análogos de la insulina sobre los efectos adversos distintos de la hipoglucemia (109/256 versus 114/244; RR 0,83; IC del 95%: 0,44 a 1,56; evidencia de certeza muy baja), la mortalidad por todas las causas (1/131 versus 0/132, RR 3,02; IC del 95%: 0,12 a 73,53; evidencia de certeza muy baja) y los cambios en la HbA1c (DM 0,03%; IC del 95%: -0,17% a 0,23%; un ensayo, 245 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se evaluaron la satisfacción con el tratamiento ni la CdVRS.
Dos ensayos compararon la telemedicina con la atención habitual. Fue muy incierta la evidencia acerca del efecto de la telemedicina sobre la hipoglucemia en comparación con la atención habitual (9/63 versus 23/58; RR 0,42; IC del 95%: 0,24 a 0,74; evidencia de certeza muy baja), la CdVRS (DM 0,06; IC del 95%: -0,03 a 0,15; evidencia de certeza muy baja) y el cambio de la HbA1c (DM -0,84%; IC del 95%: -1,51% a -0,17%; evidencia de certeza muy baja). No se evaluaron la muerte, la hipoglucemia grave, los EA distintos de la hipoglucemia ni la satisfacción con el tratamiento.
Dos ensayos compararon la educación del paciente enfocada en el Ramadán con la atención habitual. La evidencia fue muy incierta acerca del efecto de la educación del paciente enfocada en el Ramadán sobre la hipoglucemia (49/213 versus 42/209; RR 1,17; IC del 95%: 0,82 a 1,66; evidencia de certeza muy baja) y el cambio de la HbA1c (DM -0,40%; IC del 95%: -0,73% a -0,06%; evidencia de certeza muy baja). No se evaluaron la muerte, la hipoglucemia grave, los eventos adversos distintos de la hipoglucemia, la satisfacción con el tratamiento ni la CdVRS.
Un ensayo comparó la reducción de la dosis de los fármacos con la atención habitual. Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la reducción de la dosis de los fármacos sobre la hipoglucemia (19/452 versus 52/226, RR 0,18; IC del 95%: 0,11 a 0,30; evidencia de certeza muy baja). Ningún participante presentó eventos adversos con excepción de la hipoglucemia durante el estudio (evidencia de certeza muy baja). No se evaluaron la muerte, la hipoglucemia grave, la satisfacción con el tratamiento, la variación de la HbA1c ni la CdVRS.
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