سوال مطالعه مروری
نور خورشید برای درمان یا پیشگیری از بروز زردی (زرد شدن پوست، تحت عنوان هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinemia)) در نوزادان چقدر بی‌خطر و موثر است؟
پیشینه
نوزادان مبتلا به زردی اغلب با لامپ‌های فوتوتراپی تحت درمان قرار می‌گیرند، چراغ‌هایی که نور آبی-سبز را ساطع کرده و بیلی‌روبین (ماده زردی که به‌طور طبیعی در خون نوزاد یافت می‌شود) را تغییر می‌دهند به طوری که به راحتی دفع می‌شود.
نور خورشید در یک طیف مشابه نور ساطع می‌کند. با این حال، نور خورشید اشعه ماورای بنفش مضر و اشعه مادون قرمز نیز ساطع می‌کند که می‌توانند باعث آفتاب سوختگی و سرطان پوست شوند. علاوه بر این، مواجهه نوزادان با نور خورشید ممکن است به این معنی باشد که بسته به آب و هوا می‌توانند بیش از حد گرم یا بیش از حد سرد شوند.
در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMIC) فوتوتراپی (phototherapy) همیشه برای نوزادانی که به آن نیاز دارند، در دسترس نیست. علاوه بر این، نوزادان در این کشورها می‌توانند در معرض خطر زردی خطرناک قرار بگیرند، وضعیتی که سطح بیلی‌روبین خون در آنها به سطحی می‌رسد که اجازه می‌دهد از سد خونی-مغزی عبور کرده و باعث آسیب به مغز شود. نوزادان ساکن در LMIC به دلایل مختلفی در معرض خطر ابتلا به زردی هستند، از جمله دسترسی ضعیف به مراقبت مادر در دوران بارداری، افزایش تعداد اختلالات خونی که باعث زردی می‌شود و افزایش خطر عفونت یا تروما هنگام تولد.
با توجه به اینکه نور خورشید به آسانی در دسترس است، نیاز مبرم به تعیین این موضوع وجود دارد که نور خورشید در درمان زردی نوزادان ساکن در LMIC بی‌خطر و موثر است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی بالینی را شامل 1103 نوزاد از دو کشور وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها شامل نوزادانی بودند که در موعد مقرر یا نزدیک به آن (35 هفته بارداری یا پس از آن) متولد شدند که کمتر از دو هفته سن داشتند. در یک مطالعه نوزادان سالم و در دو مورد دیگر نوزادان مبتلا به زردی مورد بررسی قرار گرفتند. در یک مطالعه، نوزادان تحت درمان با نور خورشید یا عدم-درمان بودند تا تاثیر نور خورشید را در پیشگیری یا کاهش زردی ارزیابی کنند. در دو مطالعه دیگر، نوزادان مبتلا به زردی به‌طور تصادفی تحت درمان با دستگاه‌های فوتوتراپی یا دریافت نور خورشید از طریق چادر فیلترینگ نور قرار گرفتند که نور ماورای بنفش و تابش مادون قرمز را مسدود می‌کرد و این گروه‌ها برای بهبود زردی خود مقایسه شدند. یک مطالعه در مورد منبع مالی خود اظهار نظر نکرد. دو مطالعه دیگر توسط Thrasher Research Fund حمایت مالی شدند. شواهد تا جون 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
نور خورشید در برابر عدم-درمان: وقوع زردی در نوزادانی که در مواجهه با نور خورشید بودند، ممکن است در مقایسه با نوزادانی که هیچ درمان پیشگیرانه‌ای برای زردی نگرفتند، کمتر و تعداد روزهای ابتلا به زردی نیز در آنها کمتر باشد. میزان پذیرش مجدد در بیمارستان به دلیل زردی در نوزادانی که در معرض نور خورشید قرار داشتند، در مقایسه با نوزادان درمان‌نشده، کاهش یافت.
نور خورشید در برابر دیگر منابع فوتوتراپی: در مقایسه با نوزادانی که در مواجهه با درمان فوتوتراپی الکتریکی قرار گرفتند، نوزادان در معرض نور خورشید، نرخ کاهش مشابهی را در سطوح بیلی‌روبین نشان دادند. استفاده از فیلم‌های فیلترینگ نوری، منجر به افزایش نرخ آفتاب‌سوختگی، کم‌آبی یا هیپوترمی در نوزادانی نشد که در معرض نور خورشید قرار گرفتند. نوزادانی که در مواجهه با نور خورشید قرار داشتند، بیشتر در معرض ابتلا به هیپرترمی بودند. در صورتی که نور خورشید به مدت حداقل چهار ساعت در روز به بدن بتابد، و در صورت لزوم فوتوتراپی الکتریکی در طول شب انجام شود، اثربخشی نور خورشید ممکن است کمتر از فوتوتراپی نباشد.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد برای پیامدها در هر سه مطالعه بسیار پائین تا متوسط بود. سطح آن برای همه پیامدهای اصلی در هر مطالعه بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که نور خورشید برای پیشگیری یا درمان هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان ترم یا پره‌ترم دیررس موثر باشد.
نور خورشید ممکن است یک مکمل موثر برای فوتوتراپی مرسوم در شرایط LMIC باشد، می‌تواند امکان استفاده چرخشی را از دستگاه‌های فوتوتراپی محدود فراهم کند، و شاید خانواده‌ها آن را ترجیح دهند زیرا می‌تواند باندینگ (bonding) را افزایش دهد. فیلتراسیون نور خورشید برای جلوگیری از نور ماورای بنفش مضر و بررسی مکرر دمای نوزادان زیر نور خورشید ممکن است برای ایمنی نوزاد لازم باشد. ممکن است در برخی موارد نور خورشید در پیشگیری از هیپربیلی‌روبینمی موثر باشد، اما این مطالعات نشان نداده‌اند که نور خورشید به‌تنهایی برای درمان هیپربیلی‌روبینمی موثر است، دلیل آن پراکنده بودن و قطعیت پائین یا بسیار پائین شواهد در این مطالعات است.
انسفالوپاتی بیلی‌روبین حاد (acute bilirubin encephalopathy; ABE) و دیگر عوارض جدی هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinemia) شدید در نوزادان کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMIC) بسیار بیشتر رخ می‌دهد. این امر به دلیل چندین عامل است که نوزادان ساکن را در LMIC بیشتر در معرض خطر ابتلا به هیپربیلی‌روبینمی قرار می‌دهد، از جمله افزایش شیوع اختلالات هماتولوژیک که منجر به همولیز (hemolysis) می‌شود، افزایش سپسیس، مراقبت‌های پیش یا پس از زایمان کمتر، و کمبود منابع برای درمان نوزادان مبتلا به زردی. بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها با کمبود مکرر دستگاه‌های فوتوتراپی (phototherapy) و مشکل در دسترسی به برق برای راه‌اندازی دستگاه‌ها روبه‌رو هستند. نور خورشید پتانسیل درمان هیپربیلی‌روبینمی را دارد: این منبع شامل طول موج‌های نوری است که توسط دستگاه‌های فوتوتراپی تولید می‌شوند. با این حال، حاوی نور ماورای بنفش و اشعه مادون قرمز مضر است و مواجهه طولانی با آن می‌تواند منجر به آفتاب سوختگی، آسیب به پوست، و هیپرترمی (hyperthermia) یا هیپوترمی (hypothermia) شود.
ارزیابی اثربخشی استفاده از نور خورشید که به‌تنهایی یا با دستگاه‌های فیلترینگ یا تقویت‌کننده برای پیشگیری و درمان زردی بالینی یا هیپربیلی‌روبینمی با تشخیص آزمایشگاهی در نوزادان ترم و پره‌ترم دیررس به کار گرفته می‌شود.
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در CENTRAL (شماره 5، سال 2019)؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL تا 2 می 2019 استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای جست‌وجو کردیم.
جست‌وجوها را در 1 جون 2020 به‌روز کردیم.
RCTها، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای را وارد کردیم. RCTهای متقاطع را از مرور خارج کردیم. مطالعات وارد شده باید تاثیر نور خورشید (با یا بدون فیلترها یا دستگاه‌های تقویتی) را در پیشگیری و درمان هیپربیلی‌روبینمی یا زردی در نوزادان ترم و پره‌ترم دیررس مورد ارزیابی قرار می‌دادند. نوزادان باید تا سن یک هفته پس از زایمان در مطالعه مذکور ثبت‌نام کرده باشند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: استفاده از فوتوتراپی مرسوم، شکست درمان نیازمند به ترانسفیوژن تعویض خون، ABE، انسفالوپاتی مزمن بیلی‌روبین، و مرگ‌ومیر.
در این مرور سه RCT را وارد کردیم (1103 نوزاد). هر سه مطالعه دارای حجم نمونه کوچک بودند، کورسازی نشده بودند، و در معرض خطر سوگیری (bias) بالایی قرار داشتند. برنامه‌ریزی کردیم که چهار مقایسه را انجام دهیم، اما فقط مطالعاتی به دست آمدند که دو مورد را گزارش کرده بودند.
تاثیر نور خورشید با یا بدون فیلترها یا دستگاه‌های تقویتی در مقایسه با عدم-درمان در پیشگیری و درمان هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان ترم و پره‌ترم دیررس
یک مطالعه با مقایسه میان مواجهه با نور خورشید دو بار در روز (30 تا 60 دقیقه) و عدم-درمان، گزارش داد که احتمالا بروز زردی کاهش یافته (خطر نسبی [RR]: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.45 تا 0.82؛ تفاوت خطر [RD]: 0.14-؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.06-؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر [NNTB]: 7؛ 95% CI؛ 5 تا 17؛ 1 مطالعه، 482 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و تعداد روزهای ابتلای نوزاد به زردی نیز ممکن است کم شود (تفاوت میانگین [MD]: 2.20- روز؛ 95% CI؛ 2.60- تا 1.80-؛ 1 مطالعه، 482 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای در مورد بی‌خطری (safety) یا تاثیرات مضر احتمالی مداخله وجود نداشت. این مطالعه استفاده از فوتوتراپی مرسوم، شکست درمان نیازمند به ترانسفیوژن تعویض خون، ABE، و عواقب طولانی-مدت هیپربیلی‌روبینمی را ارزیابی نکرد. مطالعه مذکور نشان داد که درمان با نور خورشید ممکن است نرخ بستری شدن مجدد را طی هفت روز پس از ترخیص برای درمان هیپربیلی‌روبینمی کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.11؛ RD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.01؛ 1 مطالعه، 482 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیر نور خورشید با یا بدون فیلترها یا دستگاه‌های تقویتی در مقایسه با دیگر منابع فوتوتراپی در درمان هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی تائید شده
دو مطالعه (621 نوزاد) تاثیر مواجهه را با نور خورشید فیلتر شده با دیگر منابع فوتوتراپی در نوزادان مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی تائید شده مقایسه کردند. فوتوتراپی با نور خورشید فیلتر شده (filtered-sunlight phototherapy; FSPT) و فوتوتراپی مرسوم یا الکتریکی فشرده منجر به تعداد مشابهی از روزهای درمان موثر شد (به صورت افزایش حداقلی در سطح بیلی‌روبین توتال سرم در نوزادان با سن کمتر از 72 ساعت و کاهش سطح بیلی‌روبین توتال سرم در نوزادان با سن بیشتر از 72 ساعت در هر روز که حداقل چهار تا پنج ساعت درمان با نور خورشید در دسترس آنها بود). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان نیازمند به ترانسفیوژن تعویض خون وجود داشته باشد (RR تیپیکال: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.73؛ RD تیپیکال: 0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ 2 مطالعه، 621 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه ABE را گزارش کرد، و هیچ نوزادی این پیامد را نداشت (RR قابل تخمین نبود؛ RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02؛ 1 مطالعه، 174 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه مرگ‌ومیر را به عنوان دلیل انصراف از مطالعه گزارش کرد؛ هیچ نوزادی به دلیل مرگ‌ومیر از مطالعه خارج نشد (RR قابل تخمین نبود؛ RD تیپیکال: 0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ 1 مطالعه، 447 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). در هیچ مطالعه‌ای پیامدهای طولانی-مدت ارزیابی نشدند.
آسیب‌های احتمالی: هر دو مطالعه افزایش احتمالی هیپرترمی (hyperthermia) (دمای بدن بیش از 37.5 درجه سانتی‌گراد) را با FSPT نشان دادند (RR تیپیکال: 4.39؛ 95% CI؛ 2.98 تا 6.47؛ RD تیپیکال: 0.30؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.36؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مضر بیشتر [NNTH]: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 4؛ 2 مطالعه، 621 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمالا هیچ تفاوتی در هیپوترمی (دمای بدن کمتر از 35.5 درجه سانتی‌گراد) وجود نداشت (RR تیپیکال: 1.06؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.03؛ RD تیپیکال: 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.04؛ 2 مطالعه، 621 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.