چرا این مرور مهم است؟
مصرف مضر الکل یکی از عوامل اصلی بار (burden) جهانی بیماری است. مصرف مضر الکل در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط در حال افزایش است. با این حال، خدمات پیشگیری و درمان مصرف مضر الکل محدود است. یکی از عواملی که در فقدان خدمات در دسترس نقش دارد، اطلاعات محدود در مورد این موضوع است که کدام رویکردهای مداخله‌ای در کاهش مصرف مضر الکل موثر هستند و اینکه این رویکردها در شرایطی با منابع ضعیف عملی و قابل قبول هستند یا خیر. به منظور پیشگیری از بروز بار فیزیکی، روانی و اجتماعی ناشی از مصرف مضر الکل، مهم است که مداخلات موثر برای کاهش آسیب‌های ناشی از مصرف الکل در دسترس باشند.
هدف از این مرور چیست؟
هدف این مرور، خلاصه کردن شواهد در مورد این مسئله است که مداخلات روانی‌اجتماعی و دارویی قادر به کاهش مصرف مضر الکل در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط هستند یا خیر. هم‌چنین هدف ما ارزیابی بی‌خطری درمان‌ها و تعداد افرادی است که تا زمان تکمیل آن تحت درمان باقی می‌مانند.
این پژوهش چه می‌گوید؟
تعداد 66 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم که تاثیر مداخلات را بر کاهش مصرف مضر الکل ارزیابی کردند. بیشتر این مطالعات، مداخلات روانی‌اجتماعی را ارزیابی کردند (52 مطالعه)، شش مطالعه مداخلات دارویی را به تنهایی، و هشت مطالعه ترکیب مداخلات دارویی و روانی‌اجتماعی را ارزیابی کردند.
اکثر کارآزمایی‌های وارد شده توسط سازمان‌های دولتی (36 کارآزمایی) و پس از آن چندین سرمایه‌گذار دولتی و خصوصی (8 کارآزمایی) یا بنیادهای خصوصی (5 کارآزمایی) تامین مالی شدند. هفده کارآزمایی منبع تامین مالی خود را گزارش نکردند.
ما مطمئن نیستیم که مداخلات مختصر روانی‌اجتماعی و دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی مصرف مضر الکل را کاهش می‌دهند یا خیر. ترکیب مداخلات دارویی و روانی‌اجتماعی ممکن است مصرف مضر الکل را نسبت به مداخلات روانی‌اجتماعی همراه با دارونما (placebo) کاهش دهند، اما سطح قطعیت شواهد پائین ارزیابی شده است. هیچ مطالعه‌ای یافت نشد که تاثیر فقط مداخلات دارویی را بر مصرف مضر الکل بررسی کرده باشد. شواهدی را نیافتیم مبنی بر اینکه نرخ دوره نگهداشت میان شرایط مطالعه برای هر یک از انواع مداخله متفاوت است.
قطعیت شواهد: قطعیت شواهد در مورد تاثیر مداخلات مختصر و دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی بر مصرف مضر الکل، به دلیل فقدان کورسازی، ریزش نمونه (attrition) افتراقی و داده‌های ازدست‌رفته، گزارش‌دهی انتخابی پیامد، ناهمگونی بالا و تفاوت در جمعیت بیماران، در سطح بسیار پائین بود. قطعیت شواهد در مورد تاثیر ترکیب مداخلات دارویی و روانی‌اجتماعی بر مصرف مضر الکل به دلیل فقدان کورسازی، داده‌های ناقص پیامد، و ناهمگونی در مداخلات دارویی مورد بررسی، در سطح پائین بود. هیچ مطالعه‌ای تاثیر فقط مداخلات دارویی را بر مصرف مضر الکل ارزیابی نکرد.
شواهد تا 12 دسامبر 2021 به‌روز است.
گام‌های بعدی چه هستند؟
انجام پژوهش‌های آتی در مورد تاثیر مداخلات در کاهش مصرف مضر الکل برای پرداختن به برخی از محدودیت‌های شرح داده شده در این مرور، مورد نیاز است. انجام مطالعاتی که مداخلات مشابه را بین مطالعات و زمینه‌ها ارزیابی می‌کنند، برای بهبود تعمیم‌پذیری و درک ویژگی‌ها و شرایط لازم برای مداخله موثر، مورد نیاز است. مطالعات باید از ابزارهای اندازه‌گیری استفاده کنند که در جامعه مورد مطالعه معتبر هستند. در نهایت، مطالعات باید برای کاهش خطر سوگیری (bias) که منجر به درجه بالایی از عدم قطعیت در نتایج گزارش شده در این مرور می‌شود، طراحی شوند.
در LMICها شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که از اثربخشی ترکیب مداخلات روانی‌اجتماعی و دارویی در کاهش مصرف مضر الکل نسبت به فقط مداخلات روانی‌اجتماعی حمایت می‌کند. شواهد کافی برای تعیین اثربخشی مداخلات دارویی یا روانی‌اجتماعی بر کاهش مصرف مضر الکل وجود ندارد که عمدتا به دلیل وجود ناهمگونی قابل توجه در پیامدها، مقایسه‌ها و مداخلاتی است که از ادغام این داده‌ها در متاآنالیزها جلوگیری می‌کند. اکثر مطالعات، مداخلات مختصر، عمدتا میان مردان، و با استفاده از معیارهایی است که در جمعیت هدف تایید نشده‌اند. به دلیل وجود خطر سوگیری و ناهمگونی قابل‌توجه بین مطالعات، هم‌چنین ناهمگونی نتایج در معیارهای پیامد مختلف درون مطالعات، اعتماد به این نتایج کاهش می‌یابد. شواهد بیشتری در مورد اثربخشی مداخلات دارویی، انواع خاصی از مداخلات روانی‌اجتماعی برای افزایش قطعیت این نتایج مورد نیاز است.
مصرف مضر الکل به مصرف ناسالم الکل گفته می‌شود که منجر به بروز عواقب نامطلوب جسمانی، روانی، اجتماعی یا جمعی شده و یکی از عوامل خطر اصلی بیماری، ناتوانی و مورتالیتی زودرس در سطح جهان به حساب می‌آید. بار (burden) مصرف مضر الکل در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) در حال افزایش است و نیاز به مداخلات پیشگیرانه و درمانی مشخص برای کاهش مصرف مضر الکل در این محیط‌ها هنوز هم برآورده نشده است. شواهد در مورد اینکه کدام مداخلات برای پرداختن به الگوهای مضر و دیگر الگوهای مصرف ناسالم الکل در LMICها موثر و عملی هستند، محدود بوده و این امر به ایجاد شکاف در خدمات کمک می‌کند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان روانی‌اجتماعی و دارویی و مداخلات پیشگیرانه مشخص در مقایسه با شرایط کنترل (لیست انتظار، دارونما (placebo)، عدم درمان، مراقبت استاندارد یا شرایط کنترل فعال) با هدف کاهش مصرف مضر الکل در LMICها.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) نمایه شده در پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (CDAG)، پایگاه ثبت بالینی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین، PubMed؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL، و منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب را تا 12 دسامبر 2021 جست‌وجو کردیم. clinicaltrials.gov، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت ، Web of Science، و بانک اطلاعاتی Opengrey را برای شناسایی مطالعات منتشر نشده یا در حال انجام جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری مرتبط را برای یافتن مطالعات واجد شرایط جست‌وجو کردیم.
همه RCTهایی وارد شدند که یک مداخله پیشگیرانه یا درمانی مشخص (دارویی یا روانی‌اجتماعی) را در برابر شرایط کنترل برای افراد دارای مصرف مضر الکل در LMICها مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 66 RCT را با 17,626 شرکت‌کننده وارد کردیم. شصت و دو مورد از این کارآزمایی‌ها وارد متاآنالیز شدند. شصت و سه مطالعه در کشورهایی با سطح درآمد متوسط (MICs) و سه مطالعه باقی‌مانده در کشورهایی با سطح درآمد پائین (LICs) انجام شدند. بیست و پنج کارآزمایی به‌طور انحصاری شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال مصرف الکل را ثبت‌نام کردند. تعداد 51 کارآزمایی باقی‌مانده شرکت‌کنندگان دچار مصرف مضر الکل را ثبت‌نام کردند که برخی از آنها هم شامل موارد مبتلا به اختلال مصرف الکل و هم افرادی بودند که الگوهای خطرناک مصرف الکل را داشته اما معیارهای اختلال را برآورده نمی‌کردند.
پنجاه و دو RCT اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی را ارزیابی کردند؛ 27 مورد مداخله مختصر عمدتا مبتنی بر مصاحبه انگیزشی بودند و با توصیه مختصر، اطلاعات مختصر یا فقط ارزیابی مقایسه شدند. با توجه به سطوح بالای ناهمگونی بین مطالعات وارد شده، مطمئن نیستیم که کاهش مصرف مضر الکل به مداخلات مختصر نسبت داده می‌شود (مطالعاتی که پیامدهای پیوسته (continuous outcome) را گزارش می‌کنند: Tau² = 0.15؛ Q = 139.64؛ df = 16؛ P<.001؛ I² = 89%؛ 3913 شرکت‌کننده، 17 کارآزمایی، قطعیت بسیار پائین؛ مطالعاتی که پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) را گزارش می‌کنند: Tau² = 0.18؛ Q = 58.26؛ df = 3؛ P<.001؛ I² = 95%؛ 1349 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی، قطعیت بسیار پائین). دیگر انواع مداخلات روانی‌اجتماعی شامل طیف وسیعی از رویکردهای درمانی مانند کاهش خطر رفتاری، درمان شناختی-رفتاری، مدیریت احتمالی (contingency management)، درمان عقلانی هیجانی (rational emotive therapy)، و پیشگیری از عود بود. این مداخلات بیشتر با مراقبت‌های معمول که شامل ترکیب‌های مختلفی از آموزش روانی، ارائه مشاوره و دارودرمانی است، مقایسه شدند. با توجه به سطوح بالای ناهمگونی میان مطالعات وارد شده، مطمئن نیستیم که کاهش مصرف مضر الکل به درمان‌های روانی‌اجتماعی نسبت داده می‌شود یا خیر (ناهمگونی: Tau² = 1.15؛ Q = 444.32؛ df = 11؛ P<.001؛ I² = 98%؛ 2106 شرکت‌کننده، 12 کارآزمایی، قطعیت بسیار پائین).
هشت کارآزمایی، مداخلات دارویی و روانی‌اجتماعی ترکیبی را با دارونما، مداخله روانی‌اجتماعی به تنهایی، یا دیگر درمان‌های دارویی مقایسه کردند. شرایط مطالعه دارویی فعال شامل دی‌سولفیرام (disulfiram)، نالترکسون (naltrexone)، اوندانسترون (ondansetron) یا توپیرامات (topiramate) بود. مولفه‌های روانی‌اجتماعی این مداخلات عبارت بودند از مشاوره، تشویق به حضور در انجمن الکلی‌های گمنام، مصاحبه انگیزشی، درمان مختصر شناختی-رفتاری، یا روان‌درمانی دیگر (مشخص نشده). آنالیز مطالعاتی که یک مداخله ترکیبی دارویی و روانی‌اجتماعی را با مداخله روانی‌اجتماعی به تنهایی مقایسه کردند، نشان دادند که رویکرد ترکیبی ممکن است با کاهش بیشتری در مصرف مضر الکل همراه باشد (تفاوت میانگین استاندارد شده (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)) = 0.43-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61- تا 0.24-؛ 475 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ قطعیت پائین).
چهار کارآزمایی مداخله دارویی به تنهایی را با دارونما و سه کارآزمایی با نوع دیگری از دارودرمانی مقایسه کردند. داروهای مورد ارزیابی عبارت بودند از: آکامپروسات (acamprosate)، آمی‌تریپتیلین (amitriptyline)، باکلوفن (baclofen)، دی‌سولفیرام، گاباپنتین (gabapentin)، میرتازاپین (mirtazapine)، و نالترکسون. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها پیامد بالینی اولیه مورد نظر، یعنی مصرف مضر الکل را ارزیابی نکردند.
سی و یک کارآزمایی نرخ حفظ (retention) را در مداخله گزارش کردند. متاآنالیزها نشان دادند که نرخ حفظ میان شرایط مطالعه در هیچ یک از مقایسه‌ها تفاوتی نداشت (خطر نسبی (RR) مداخله دارویی = 1.13؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.44؛ 247 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی، قطعیت پائین؛ مداخله دارویی به همراه مداخله روانی‌اجتماعی: RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.40؛ 363 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی، قطعیت متوسط). به دلیل سطوح بالای ناهمگونی، نتوانستیم تخمین‌های تجمعی را از مقایسه دوره نگهداشت در کوتاه‌مدت (ناهمگونی: Tau² = 0.00؛ Q = 172.59؛ df = 11؛ P<.001؛ I 2 = 94%؛ 5380 شرکت‌کننده؛ 12 کارآزمایی، قطعیت بسیار پائین) یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی (ناهمگونی: Tau² = 0.01؛ Q = 34.07؛ df = 8؛ P<.001؛ I 2 = 77%؛ 1664 شرکت‌کننده، 9 کارآزمایی، قطعیت بسیار پائین) محاسبه کنیم. دو کارآزمایی دارویی و سه کارآزمایی ترکیبی دارویی و روانی‌اجتماعی بروز عوارض جانبی را گزارش کردند. این مطالعات عوارض جانبی بیشتری را با آمی‌تریپتیلین در مقایسه با میرتازاپین، نالترکسون و توپیرامات نسبت به دارونما نشان دادند، اما هیچ تفاوتی در عوارض جانبی میان دارونما و آکامپروسات یا اوندانسترون وجود نداشت.
در تمام انواع مداخله، خطر سوگیری (bias) چشمگیری وجود داشت. تهدیدهای اولیه برای اعتبار مطالعه شامل عدم کورسازی (blinding) و نرخ‌های افتراقی/بالای ریزش نمونه (attrition) بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.