¿Por qué es importante esta revisión?
El consumo perjudicial de alcohol es uno de los principales responsables de la morbilidad a nivel mundial. En los países de ingresos bajos y medios está en aumento el consumo perjudicial de alcohol. Sin embargo, los servicios para prevenir y tratar el consumo perjudicial de alcohol son limitados. Uno de los factores que contribuyen a la falta de servicios disponibles es la escasa información sobre qué enfoques de intervención son eficaces para reducir el consumo perjudicial de alcohol y si esos enfoques son viables y aceptables en entornos con pocos recursos. Para prevenir la carga física, psicológica y social del consumo perjudicial de alcohol, es importante disponer de intervenciones eficaces para reducir los daños relacionados con el alcohol.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia sobre si las intervenciones psicosociales y farmacológicas pueden reducir el consumo perjudicial de alcohol en los países de ingresos bajos y medios. También se pretende evaluar la seguridad de los tratamientos y cuántas personas permanecen en tratamiento hasta su finalización.
¿Qué dicen los estudios de investigación?
Se identificaron 66 ensayos controlados aleatorizados que evaluaron el efecto de las intervenciones sobre la reducción del consumo perjudicial de alcohol. La mayoría de estos estudios evaluaron intervenciones psicosociales (n = 52 estudios), seis evaluaron intervenciones farmacológicas solas y ocho evaluaron intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas.
La mayoría de los ensayos incluidos fueron financiados por organismos gubernamentales (36 ensayos), seguidos de múltiples patrocinadores públicos y privados (ocho ensayos) o fundaciones privadas (cinco ensayos). Diecisiete ensayos no informaron la fuente de financiación.
No se sabe con certeza si las intervenciones psicosociales breves y otras intervenciones psicosociales reducen el consumo perjudicial de alcohol. Las intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas podrían reducir el consumo perjudicial de alcohol en relación con las intervenciones psicosociales combinadas con placebo, aunque la certeza de la evidencia se ha considerado baja. No se encontraron estudios que analizaran el efecto de las intervenciones farmacológicas solas sobre el consumo perjudicial de alcohol. No se encontró evidencia de que las tasas de retención difirieran entre las condiciones de estudio en ninguno de los tipos de intervención.
Certeza de la evidencia: La certeza de la evidencia sobre el efecto de las intervenciones breves y otras intervenciones psicosociales sobre el consumo perjudicial de alcohol fue muy baja debido a la falta de enmascaramiento, la deserción diferencial y los datos faltantes, el informe selectivo de los desenlaces, la alta heterogeneidad y las diferencias en las poblaciones de pacientes. La certeza de la evidencia sobre el efecto de las intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas sobre el consumo perjudicial de alcohol fue baja debido a la falta de cegamiento, los datos incompletos de los desenlaces y la heterogeneidad en las intervenciones farmacológicas investigadas. Ningún estudio evaluó el efecto de las intervenciones farmacológicas solas sobre el consumo perjudicial de alcohol.
La evidencia está actualizada hasta el 12 de diciembre de 2021.
¿Cuáles son los siguientes pasos?
Se necesitan estudios de investigación futuros sobre las intervenciones que reducen el consumo perjudicial de alcohol para abordar algunas de las limitaciones descritas en esta revisión. Se necesitan estudios que evalúen intervenciones similares entre los estudios y contextos para mejorar la generalizabilidad y comprender las características y condiciones necesarias para una intervención eficaz. Los estudios deben utilizar herramientas de medición que sean válidas en la población que estudian. Por último, los estudios deben diseñarse para disminuir el riesgo de sesgo que conduce al alto grado de incertidumbre en los resultados informados en esta revisión.
En los PIBM hay evidencia de certeza baja que respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales y farmacológicas combinadas para reducir el consumo perjudicial de alcohol en comparación con las intervenciones psicosociales por sí solas. No hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de las intervenciones farmacológicas o psicosociales en la reducción del consumo perjudicial de alcohol, en gran parte debido a la heterogeneidad sustancial de los desenlaces, las comparaciones y las intervenciones, que impidieron agrupar estos datos en los metanálisis. La mayoría de los estudios son intervenciones breves, principalmente entre hombres, y utilizan medidas que no han sido validadas en la población objetivo. La confianza en estos resultados se ve reducida por el riesgo de sesgo y la heterogeneidad significativa entre los estudios, así como por la heterogeneidad de los resultados sobre diferentes medidas de desenlace dentro de los estudios. Se necesita más evidencia sobre la eficacia de las intervenciones farmacológicas y los tipos específicos de intervenciones psicosociales para aumentar la certeza en estos resultados.
El consumo perjudicial de alcohol se define como el consumo poco saludable de alcohol que tiene consecuencias físicas, psicológicas, sociales o societales adversas y se encuentra entre los principales factores de riesgo de enfermedad, discapacidad y mortalidad prematura en todo el mundo. La carga del consumo perjudicial de alcohol está en aumento en los países de ingresos bajos y medios (PIBM) y sigue habiendo una gran necesidad no cubierta de intervenciones indicadas de prevención y tratamiento para reducir el consumo perjudicial de alcohol en estos contextos. La evidencia sobre qué intervenciones son eficaces y viables para abordar el consumo perjudicial y otros patrones de consumo poco saludable de alcohol en los PIBM son limitadas, lo que contribuye a esta falta en los servicios.
Evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento psicosocial y farmacológico y de las intervenciones de prevención indicadas en comparación con las condiciones control (lista de espera, placebo, ningún tratamiento, atención estándar o condición de control activo) dirigidas a reducir el consumo perjudicial de alcohol en los PIBM.
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados (ECA) indexados en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Alcohol y drogas (Cochrane Drugs and Alcohol Group, CDAG), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en la Biblioteca Cochrane, PubMed, Embase, PsycINFO, CINAHL y la Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) hasta el 12 de diciembre de 2021. Se realizaron búsquedas en clinicaltrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, Web of Science y la base de datos Opengrey para identificar estudios no publicados o en curso. Se realizaron búsquedas de estudios elegibles en las listas de referencias de los estudios incluidos y en los artículos de revisión pertinentes.
Se incluyeron todos los ECA que compararon una intervención indicada de prevención o tratamiento (farmacológico o psicosocial) versus una condición control para personas con consumo perjudicial de alcohol en PIBM.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 66 ECA con 17 626 participantes. Sesenta y dos de estos ensayos contribuyeron al metanálisis. Sesenta y tres estudios se realizaron en países de ingresos medios (PIM) y los tres restantes en países de ingresos bajos (PIB). Veinticinco ensayos incluyeron exclusivamente participantes con trastorno por consumo de alcohol. Los 51 ensayos restantes incluyeron participantes con consumo perjudicial de alcohol, algunos de los cuales incluían tanto casos de trastorno por consumo de alcohol como personas que comunicaban seguir patrones de consumo perjudicial de alcohol que no cumplían los criterios para el trastorno.
Cincuenta y dos ECA evaluaron la eficacia de las intervenciones psicosociales; 27 eran intervenciones breves basadas principalmente en entrevistas motivacionales y se compararon con el asesoramiento breve, la información o la evaluación solamente. No se sabe con certeza si la reducción del consumo perjudicial de alcohol es atribuible a las intervenciones breves, dados los altos niveles de heterogeneidad entre los estudios incluidos (estudios que informaron desenlaces continuos: Tau² = 0,15; Q = 139,64; gl = 16; p < 0,001; I² = 89%, 3913 participantes, 17 ensayos, certeza muy baja; estudios que informaron desenlaces dicotómicos: Tau² = 0,18; Q = 58,26; gl = 3; p < 0,001; I² =95%, 1349 participantes, cuatro ensayos, certeza muy baja). Los otros tipos de intervenciones psicosociales incluyeron una serie de enfoques terapéuticos como la reducción del riesgo conductual, la terapia cognitivo-conductual, el control de contingencias, la Terapia Emotiva Racional y la prevención de reincidencia. En la mayoría de los casos, estas intervenciones se compararon con la atención habitual, que incluyó diversas combinaciones de psicoeducación, asesoramiento y farmacoterapia. No existe seguridad sobre si la reducción del consumo perjudicial de alcohol es atribuible a los tratamientos psicosociales debido a los altos niveles de heterogeneidad entre los estudios incluidos (heterogeneidad: Tau² = 1,15; Q = 444,32; gl = 11; p < 0,001; I² = 98%, 2106 participantes, 12 ensayos, certeza muy baja).
Ocho ensayos compararon intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas con placebo, intervención psicosocial sola u otro tratamiento farmacológico. Las intervenciones farmacológicas activas de los estudios incluyeron disulfiram, naltrexona, ondansetrón o topiramato. Los componentes psicosociales de estas intervenciones incluyeron asesoramiento, fomento de la asistencia a Alcohólicos Anónimos, entrevistas motivacionales, terapia cognitivo-conductual breve u otra psicoterapia (no especificada). El análisis de los estudios que compararon una intervención farmacológica y psicosocial combinada con una intervención psicosocial sola encontró que el enfoque combinado se podría asociar con una mayor reducción del consumo perjudicial de alcohol (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,43; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,61 a -0,24; 475 participantes, cuatro ensayos, certeza baja).
Cuatro ensayos compararon una intervención farmacológica sola con placebo y tres con otra farmacoterapia. Los fármacos evaluados fueron: acamprosato, amitriptilina, baclofeno disulfiram, gabapentina, mirtazapina y naltrexona. Ninguno de estos ensayos evaluó el desenlace clínico principal de interés, el consumo perjudicial de alcohol.
Treinta y un ensayos informaron las tasas de retención en la intervención. Los metanálisis revelaron que las tasas de retención entre las condiciones de estudio no diferían en ninguna de las comparaciones (razón de riesgos [RR] farmacológica 1,13; IC del 95%: 0,89 a 1,44; 247 participantes, tres ensayos, certeza baja; intervención farmacológica agregada a la psicosocial: RR 1,15; IC del 95%: 0,95 a 1,40; 363 participantes, tres ensayos, certeza moderada). Debido a los altos niveles de heterogeneidad, no se calcularon las estimaciones agrupadas que compararon la retención en las intervenciones breves (heterogeneidad: Tau² = 0,00; Q = 172,59; gl = 11; p < 0,001; I2 = 94%, 5380 participantes, 12 ensayos, certeza muy baja) o en otras intervenciones psicosociales (heterogeneidad: Tau² = 0,01; Q = 34,07; gl = 8; p < 0,001; I2 = 77%, 1664 participantes, nueve ensayos, certeza muy baja). Dos ensayos farmacológicos y tres ensayos que combinaron intervenciones farmacológicas y psicosociales informaron sobre los efectos secundarios. Estos estudios encontraron más efectos secundarios atribuibles a la amitriptilina en relación con la mirtazapina, la naltrexona y el topiramato en relación con el placebo, pero ninguna diferencia en los efectos secundarios entre el placebo y el acamprosato o el ondansetrón.
En todos los tipos de intervención hubo un riesgo sustancial de sesgo. Las principales amenazas para la validez fueron la falta de cegamiento y las tasas diferenciales/elevadas de abandono.
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