پیام‌های کلیدی
کاتترهای ورید مرکزی تعبیه شده از طریق عروق محیطی (peripherally inserted central catheters; PICCs) با عوارض جدی، نرخ از کار افتادن بالا و تاثیرات منفی برای بیماران و سیستم مراقبت سلامت همراه هستند.
شواهدی قوی برای ارزیابی مزایا و خطرات استفاده از طراحی‌ها و مواد PICC (برای مثال سیلیکون در برابر پلی‌اورتان) به منظور پیشگیری از عوارض، عفونت و از کار افتادن کاتتر وجود ندارد.
پژوهش‌های بیشتر در این زمینه باید بر اثربخشی مواد به کار رفته در کاتترهای اصلاح شده در سطح آنها (سد ضدلخته خونی)، روکش ضدمیکروبی (coating) (سد ضدعفونت) و پیشرفت‌های جدید در طراحی‌های کاتتر (برای مثال، کاتترهای پلی‌اورتان با دریچه‌های فشار) برای کاهش از کار افتادن کاتتر، همچنین بررسی هر گونه تاثیرات ناخواسته ناشی از این درمان‌ها، متمرکز شوند.
کاتتر ورید مرکزی تعبیه شده از طریق عروق محیطی چیست و چه کاربردی دارد؟
PICC لوله‌ای است که در ورید محیطی بزرگسالان و کودکانی که نیاز به درمان طبی مانند مایعات، فرآورده‌های خونی یا دارو دارند، جاگذاری می‌شود، به نحوی که نوک کاتتر به سمت ورید مرکزی است. این دستگاه‌های پزشکی تهاجمی معمولا برای بیمارانی کار گذاشته می‌شوند که به درمانی نیاز دارند که برای وریدهای محیطی کوچک‌تر مضر است و/یا برای بیمارانی که به بیش از هفت روز درمان نیاز دارند.
PICCها به‌طور شایع با عوارضی مانند عفونت، انسداد کاتتر و شکسته شدن کاتتر مواجه هستند. این عوارض منجر به از کار افتادن دستگاه، خارج شدن، و قطع درمان طبی می‌شود.
از کار افتادن PICC که نیاز به جاگذاری مجدد آن دارد، به دلیل تغییرات آناتومیکی عروقی، با افزایش عوارض و پیچیدگی‌های پروسیجرال روبه‌رو است. در کودکان، جاگذاری PICC بعدی با افزایش خطر ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis) همراه است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که استفاده از مواد (یعنی PICC از چه چیزی ساخته شده است) یا طراحی‌های (برای مثال با دریچه یا بدون دریچه) مختلف PICC باعث کاهش وقوع عوارض PICC و از کار افتادن دستگاه می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تا 16 می 2023، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (نوعی مطالعه که شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم که مواد و طراحی‌های مختلف PICC را در بیماران در هر سنی با هم مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 کارآزمایی (شامل تقریبا 2913 شرکت‌کننده) را درباره مواد و طراحی‌های مختلف کاتتر یافتیم که برای پیشگیری از بروز عوارض و عفونت‌های کاتتر استفاده شدند. به‌طور کلی، اطلاعات کافی برای تعیین مواد یا طراحی کاتتر به منظور پیشگیری از عوارض کاتتر، مانند تشکیل لخته‌های خونی و عفونت کاتتر، وجود نداشت.
هنگام استفاده از کاتتر با نوک انتهایی باز، ممکن است خطر شکسته شدن یا از کار افتادن کاتتر اندکی کاهش یابد. همچنین استفاده از دریچه پروگزیمال ممکن است تا حدودی خطر شکستن یا از کار افتادن کاتتر را کاهش دهد. انجام پژوهش‌های بیشتر با گروه‌های بزرگتری از افراد مورد نیاز است تا این موضوع تایید شود که مواد و طراحی‌های مختلف PICC در پیشگیری از بروز عوارض و عفونت‌ها موثر هستند یا خیر. بیماران باید در مورد انواع مواد و طراحی‌های مختلف کاتترهای موجود، و این موضوع که بر اساس نیازها و خطرات فردی بیمار، کدام نوع برای او مناسب‌تر است، با پزشک خود صحبت کنند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به این شواهد اطمینان نداریم زیرا ابعاد اکثر کارآزمایی‌ها، کوچک بوده (کمتر از 300 نفر) و تعداد عوارض نیز کم بودند. برای اینکه بفهمیم این مواد یا طراحی‌های کاتتر، به پیشگیری از بروز عوارض و عفونت کمک می‌کنند یا خیر، به انجام کارآزمایی‌هایی با حضور صدها یا حتی هزاران نفر نیاز است. علاوه بر این، روش‌های مورد استفاده برای تخصیص تصادفی شرکت‌کنندگان به گروه‌های درمانی و کورسازی (blinding) ارزیابان پیامد به درمان دریافت‌شده، به خوبی مستند نشدند و باید در کارآزمایی‌های آتی بهبود یابند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 16 می 2023 به‌روز است.
شواهد حاصل از RCTهای با کیفیت بالا برای تصمیم‌گیری آگاهانه متخصصان بالینی در مورد مواد و طراحی‌های PICC محدود است. محدودیت‌های شواهد فعلی شامل حجم نمونه کوچک، رویدادهای نادر، و خطر سوگیری است. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر بروز VTE؛ BSI مرتبط با PICC، انسداد کاتتر یا مورتالیتی ناشی از مواد و طراحی‌های PICC وجود داشته باشد. انجام RCTهای دقیق بیشتری برای کاهش عدم قطعیت لازم است.
کاتترهای ورید مرکزی تعبیه شده از طریق عروق محیطی (peripherally inserted central catheters; PICCs) انجام مداخلات تشخیصی و درمانی را در مراکز مراقبت سلامت تسهیل می‌کنند. PICCها ممکن است به دلیل عوارض عفونی و غیرعفونی که مواد و طراحی‌های PICC احتمالا در آن دخیل هستند، دچار مشکل شده و منجر به بروز عوارض منفی برای بیماران و سیستم مراقبت سلامت شوند.
ارزیابی اثربخشی مواد و طراحی PICC در کاهش از کار افتادن کاتتر و عوارض ناشی از کاتتر.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین و دانشگاه کوئینزلند (Queensland)، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov تا 16 می 2023 پرداخت. هدف ما شناسایی دیگر کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط یا انتشارات فرعی از طریق جست‌وجو در فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده و بازیابی‌شده، همچنین مرورهای سیستماتیک مرتبط، متاآنالیزها، و گزارش‌های ارزیابی فناوری سلامت بود. با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم تا اطلاعات مرتبط بیشتری را به دست آوریم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که به ارزیابی طراحی‌ها و مواد PICC پرداختند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه شامل ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE)، عفونت جریان خون (bloodstream infection; BSI) مرتبط با PICC، انسداد کاتتر، و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از اختلال در کار کاتتر، BSI مرتبط با PICC، شکسته شدن کاتتر، زمان ماندن PICC و نقاط پایانی (endpoints) بی‌خطری (safety) مداخله. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 12 RCT را با مجموع حدودا 2913 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم (یک مطالعه چند بازویی). تمام مطالعات به جز یک مورد، در یک یا چند حوزه خطر سوگیری (bias)، در معرض خطر سوگیری بالا قرار داشتند.
فناوری دریچه یکپارچه در مقایسه با فناوری بدون دریچه برای طراحی‌های کاتتر ورید مرکزی تعبیه شده از طریق عروق محیطی
فناوری دریچه یکپارچه در مقایسه با PICCهای بدون دریچه، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر بروز VTE ایجاد کند (خطر نسبی (RR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 2.63؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه؛ 437 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که فناوری دریچه یکپارچه، خطر بروز BSI مرتبط با PICC را کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.00؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 2 مطالعه (هیچ رویدادی در 1 مطالعه رخ نداد)؛ 257 شرکت‌کننده). فناوری دریچه یکپارچه در مقایسه با PICCهای بدون دریچه، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر انسداد کاتتر ایجاد کند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.38؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه؛ 900 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که فناوری دریچه یکپارچه، خطر وقوع مورتالیتی به هر علتی را کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.64؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه؛ 473 شرکت‌کننده).
فناوری دریچه یکپارچه در مقایسه با PICCهای بدون دریچه، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر از کار افتادن کاتتر ایجاد کند (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.03؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه؛ 720 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما مطمئن نیستیم که فناوری دریچه یکپارچه، خطر BSI مرتبط با PICC (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.32؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 2 مطالعه (هیچ رویدادی در 1 مطالعه رخ نداد)؛ 542 شرکت‌کننده) یا شکسته شدن کاتتر (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.22 تا 5.06؛ I² = 20%؛ 4 مطالعه؛ 799 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد یا خیر.
اصلاح سطح آنتی‌ترومبوژن در مقایسه با عدم اصلاح سطح آنتی‌ترومبوژن در طراحی‌های کاتتر ورید مرکزی تعبیه شده از طریق رگ محیطی
از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما مطمئن نیستیم که کاتترهای اصلاح شده از نظر سطح آنتی‌ترومبوژن، خطر VTE (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.13 تا 3.54؛ I² = 15%؛ 2 مطالعه؛ 257 شرکت‌کننده) یا BSI مرتبط با PICC (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.00؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 2 مطالعه (هیچ رویدادی در 1 مطالعه رخ نداد)؛ 257 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد یا خیر. از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما مطمئن نیستیم که کاتترهای اصلاح شده با سطح آنتی‌ترومبوژن، خطر انسداد کاتتر (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.04 تا 11.22؛ I² = 70%؛ 2 مطالعه؛ 257 شرکت‌کننده) یا مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.26؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 1 مطالعه؛ 111 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد یا خیر.
استفاده از کاتترهای اصلاح شده از نظر سطح آنتی‌ترومبوژن ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر از کار افتادن کاتتر ایجاد کند (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.54؛ I² = 46%؛ 2 مطالعه؛ 257 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ موردی از BSIهای مرتبط با PICC در یک مطالعه (111 شرکت‌کننده) گزارش نشد. به این ترتیب، ما مطمئن نیستیم که استفاده از کاتترهای اصلاح شده از نظر سطح آنتی‌ترومبوژن موجب کاهش خطر بروز BSIهای مرتبط با PICC می‌شود یا خیر (RR قابل تخمین نیست؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما مطمئن نیستیم که استفاده از کاتترهای اصلاح شده از نظر سطح آنتی‌ترومبوژن، خطر شکسته شدن کاتتر را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.79؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 2 مطالعه (هیچ رویدادی در 1 مطالعه رخ نداد)؛ 257 شرکت‌کننده).
آغشته کردن با عوامل ضدمیکروبی در مقایسه با آغشته نکردن آنها برای طراحی‌های کاتتر ورید مرکزی تعبیه شده از طریق رگ محیطی
از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما مطمئن نیستیم که استفاده از کاتترهای آغشته (impregnation) به عوامل ضدمیکروبی، خطر بروز VTE (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.88؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 1 مطالعه؛ 167 شرکت‌کننده) یا خطر BSI مرتبط با PICC (RR: 2.17؛ 95% CI؛ 0.20 تا 23.53؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 1 مطالعه؛ 167 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد یا خیر. این کاتترها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر انسداد کاتتر (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.74؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه؛ 1025 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.75؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه؛ 1082 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کنند.
آنها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر از کار افتادن کاتتر ایجاد کنند (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.30؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 1 مطالعه؛ 221 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). همچنین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر بروز BSI مرتبط با PICC ایجاد می‌کنند (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.55؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 2 مطالعه (هیچ رویدادی در 1 مطالعه رخ نداد)؛ 1082 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این کاتترها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر شکسته شدن کاتتر ایجاد کنند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.83؛ I² = قابل محاسبه نبود؛ 1 مطالعه؛ 804 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.