سوال مطالعه مروری
کدام رویکردها به افراد کمک می‌کنند تا مصرف داروهای تجویز شده را ادامه دهند، کیفیت زندگی را بهبود بخشند و دفعات بستری شدن را در بیمارستان در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) کاهش دهند؟
پیشینه
COPD یک بیماری ریوی است که می‌تواند باعث مشکلات تنفسی طولانی-مدت شود و شامل نشانه‌هایی مانند تنگی نفس است. داروهایی وجود دارند که می‌توانند کمک کنند، اما گاهی اوقات افراد آنها را طبق دستور مصرف نمی‌کنند. رویکردهای مختلف می‌توانند به افراد کمک کنند تا داروهای خود را طبق دستور مصرف کنند و به بهبود نشانه‌ها یا کیفیت زندگی و کاهش پذیرش در بیمارستان کمک کنند.
ما می‌خواستیم بدانیم که کدام رویکرد می‌تواند به افراد مبتلا به COPD کمک کند تا دارو(های) خود را طبق دستور مصرف کنند.
مطالعات شناسایی و انتخاب شده
برای یافتن مطالعات، بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم. چهار نفر که به صورت دو-تایی کار می‌کردند، فهرست مطالعات را به‌طور جداگانه بررسی کرده و در مورد اینکه کدام یک از آنها گنجانده شوند، توافق کردند. آخرین جست‌وجو برای مطالعات در می 2020 انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعاتی را وارد کردیم که به مقایسه راه‌های ساده کمک به بهبود استفاده از دارو (مثلا دوزهای مختلف دارو یا اسپری استنشاقی تکی به جای دو اسپری استنشاقی جداگانه) با مراقبت‌های معمول COPD پرداختند. همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که رویکردهای ترکیبی (مثلا ارائه اطلاعات یا آموزش از سوی پرستاران یا داروسازان و نظارت بر مصرف دارو) را تست کردند.
نتایج کلیدی این مرور چه هستند؟
ما 14 مطالعه (2191 نفر) را در تجزیهوتحلیل خود وارد کردیم. هیچ مطالعه‌ای کورسازی نشده بود (افراد می‌دانستند که رویکردی را برای کمک به پایبندی آنها دریافت می‌کردند یا جایگزین آن را). شش مطالعه از رویکردهای ساده (مانند تغییر دوز دارو، تغییر نوع اسپری استنشاقی، یا دستگاه بلوتوث یادآوری استنشاقی)، و هشت مطالعه از رویکردهای ترکیبی استفاده کردند (مثلا پرستاران یا داروسازان، توصیه یا اطلاعاتی را در مورد چگونگی بهبود استفاده از دارو ارائه دادند).
در مورد تاثیر دوز متفاوت دارو بر افراد پایبند به مصرف دارو مطمئن نبودیم، زیرا تفاوتی با مراقبت‌های معمول نداشت (یک مطالعه). دو مطالعه جداگانه نشان دادند که دستگاه بلوتوث یادآوری استنشاقی یا تغییر در دوز داروی خوراکی به بهبود پایبندی کمکی نمی‌کنند. متخصصان سلامت که در ارائه اطلاعات مشارکت داشتند، ممکن است به بهبود پایبندی کمک کنند (یک مطالعه). این موضوع با تهیه مجدد نسخه اندازه‌گیری شد. ایجاد انگیزه در افراد برای تغییر رفتارشان می‌تواند به بهبود پایبندی به مصرف داروهای‌شان کمک کند (یک مطالعه). این پیامد توسط افرادی که یک پرسشنامه را در مورد پایبندی به مصرف داروهای خود تکمیل کردند، اندازه‌گیری شد.
یک مطالعه نشان داد که دستگاه بلوتوث اسپری استنشاقی ممکن است به بهبود کیفیت زندگی کمک کند. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین افرادی که از اسپری استنشاقی منفرد استفاده کردند در تعداد افراد بستری شده در بیمارستان در مقایسه با افرادی که از دو اسپری استنشاقی جداگانه استفاده کردند، وجود داشته باشد (یک مطالعه). هیچ تفاوتی را بین رویکردهای منفرد و مراقبت معمول در تعداد افراد دچار عوارض جانبی نیافتیم.
رویکردهای ترکیبی ممکن است به بهبود تعداد افرادی که داروهای خود را مصرف می‌کنند کمک کند، اما به این یافته اطمینان نداشتیم (چهار مطالعه). آنها ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی داشته باشند (سه مطالعه). رویکردهای ترکیبی می‌توانند در کاهش تعداد افراد مبتلا به COPD که به دلیل نشانه‌های COPD یا به هر دلیلی در بیمارستان بستری می‌شوند، مفید باشند (دو مطالعه).
تفاوتی بین رویکردهای ترکیبی و در تعداد افراد دچار عوارض جانبی وجود نداشت.
پیام اصلی
به دلیل اطلاعات بسیار محدود، نمی‌توانیم به طور قطع بگوییم که روش‌های ساده برای کمک به افراد مبتلا به COPD برای بهبود استفاده از دارو مفید هستند یا خیر. رویکردهای ترکیبی ممکن است به افراد کمک کنند تا دارو(های) خود را طبق دستور مصرف کنند و می‌توانند به کاهش تعداد افراد بستری در بیمارستان کمک کنند، با این حال، اطلاعات بیشتری برای کمک به پاسخی مطمئن به این سوال لازم است.
مداخلات تک-جزئی (مثلا آموزش یا مصاحبه انگیزشی ارائه شده توسط یک متخصص سلامت) می‌تواند به بهبود پایبندی به درمان دارویی کمک کند (قطعیت پائین تا بسیار پائین). بهبودهای جزئی در کیفیت زندگی با دستگاه بلوتوث اسپری استنشاقی وجود داشت، اما شواهد از یک مطالعه با قطعیت بسیار پائین به دست آمد. تغییر رژیم درمانی به دارو-درمانی (مثلا یک اسپری به جای دو تا، یا دوزهای مختلف روفلومیلاست) تاثیر کمی بر بستری شدن در بیمارستان یا تشدید حملات دارد (قطعیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی در افراد مبتلا به عوارض جانبی (به هر علتی یا مرتبط با COPD)، یا مرگ‌ومیر (قطعیت بسیار پائین) وجود ندارد.
مداخلات چند-جزئی ممکن است تبعیت بیمار را با کمک آموزش، مولفه‌های انگیزشی یا رفتاری ارائه شده توسط متخصصان سلامت بهبود بخشند (قطعیت پائین). مداخله مذکور تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی (قطعیت پائین تا بسیار پائین) بر جای می‌گذارد. آنها ممکن است به‌طور کلی به کاهش تعداد افراد بستری شده در بیمارستان کمک کنند (به طور خاص رویکردهای تحت رهبری داروسازان) (قطعیت پائین)، و افراد کمتری ممکن است به علت COPD در بیمارستان بستری شوند (قطعیت متوسط). ممکن است کاهش اندکی در تعداد افراد دچار تشدید حملات وجود داشته باشد، اما شواهد از یک مطالعه (قطعیت پائین) به دست آمد. شواهد محدود هیچ تفاوتی را در افراد دچار عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی یا مرگ‌ومیر (قطعیت پائین تا بسیار پائین) نشان نداد.
این شواهد باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام مطالعات بزرگ‌تر با انواع مداخلات بیشتر، به ویژه مداخلات منفرد، مورد نیاز است. مشخص نیست که کدام یک از زیر-گروه‌های خاص COPD از این مداخله سود می‌برند، بنابراین بحث‌های بین متخصصان سلامت و بیماران ممکن است به تعیین اینکه آنها به بهبود نتایج سلامت کمک می‌کنند یا خیر، کمک کند.
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری تنفسی مزمن است که با نشانه‌های تنفسی پایدار و محدودیت جریان هوا، تنگی نفس و حملات عودکننده مشخص می‌شود. درمان کمتر از حد مطلوب یا عدم پایبندی به درمان ممکن است به اثربخشی محدود درمان‌های دارویی و متعاقبا پیامدهای ضعیف سلامت منجر شود.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلاتی که برای بهبود پایبندی به درمان‌های دارویی تکی یا ترکیبی در مقایسه با مراقبت‌های معمول در نظر گرفته شدند یا مداخلاتی که برای بهبود پایبندی به درمان در افراد مبتلا به COPD در نظر گرفته نشده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase شناسایی کردیم (تاریخ آخرین جست‌وجو در 1 می 2020). همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی مبتنی بر وب را جست‌وجو کردیم.
RCTها شامل بزرگسالان مبتلا به COPD بودند که با معیارهای تائید شده (مثلا ابتکار عمل جهانی برای بیماری انسدادی ریه، Global Initiative for Obstructive Lung Disease) تشخیص داده شدند. مداخلات شامل تغییر در رژیم‌های درمانی دارویی، ابزار کمک پایبندی، آموزش، مداخلات رفتاری یا روان‌شناختی (مثلا درمان شناختی رفتاری)، ارتباط یا پیگیری توسط یک متخصص سلامت (مثلا تلفن، پیام متنی یا رو-در-رو)، مداخلات چند-جزئی، و مداخلات برای بهبود تکنیک اسپری استنشاقی بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. چهار نویسنده مروری که به صورت جفت کار کردند، به‌طور مستقل کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، داده ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را برای هر پیامد اولیه با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از پایبندی به درمان، کیفیت زندگی و استفاده از خدمات بیمارستانی. معیارهای پایبندی شامل پرسشنامه پایبندی میان بیماران مبتلا به بیماری مزمن (Adherence among Patients with Chronic Disease questionnaire; APCD) بود. معیارهای کیفیت زندگی شامل پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ)، تست ارزیابی COPD؛ (COPD Assessment Test; CAT) و پرسشنامه COPD بالینی (Clinical COPD Questionnaire; CCQ) بود.
ما 14 کارآزمایی (2191 شرکت‌کننده) را در تجزیهوتحلیل با دوره پیگیری از شش تا 52 هفته وارد کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 54 تا 75 سال، و شدت COPD از خفیف تا بسیار شدید متغیر بود. کارآزمایی‌ها در ایالات متحده آمریکا، اسپانیا، آلمان، ژاپن، اردن، ایرلند شمالی، ایران، کره جنوبی، چین و بلژیک انجام شدند. به دلیل عدم انجام کورسازی، خطر سوگیری بالا بود. به دلیل عدم-دقت و تعداد کم شرکت‌کنندگان، قطعیت شواهد کاهش یافت.
مداخلات تک-جزئی
شش مطالعه (55 تا 212 شرکت‌کننده) مداخلات تک-جزئی را شامل تغییرات در درمان دارویی (دوزهای مختلف روفلومیلاست یا انواع مختلف اسپری استنشاقی)، ابزار کمک پایبندی (دستگاه بلوتوثی یادآور اسپری استنشاقی)، آموزشی (آموزش کلامی جامع)، رفتاری یا روانی (مصاحبه انگیزشی) را گزارش کردند.
تغییر در دوز روفلومیلاست ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پایبندی منجر شود (نسبت شانس (OR): 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.99؛ مطالعات = 1، شرکت‌کنندگان = 55، قطعیت پائین). دستگاه بلوتوثی یادآور اسپری استنشاقی میزان پایبندی را بهبود نمی‌بخشد، اما دستورالعمل شفاهی جامع از یک متخصص سلامت باعث بهبود میانگین پایبندی (گرفتن مجدد نسخه) شد (تفاوت میانگین (MD): 1.00؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.54). مصاحبه انگیزشی میانگین نمرات پایبندی را در مقیاس APCD بهبود بخشید (MD: 22.22؛ 95% CI؛ 8.42 تا 36.02).
استفاده از یک اسپری استنشاقی تکی در مقایسه با دو اسپری استنشاقی جداگانه ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی داشته باشد (SGRQ؛ MD: 0.80؛ 95% CI؛ 3.12- تا 4.72؛ قطعیت بسیار پائین). یک دستگاه بلوتوثی نظارت بر اسپری استنشاقی ممکن است بهبود کمی در کیفیت زندگی بر اساس CCQ ایجاد کند (MD: 0.40؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.73؛ قطعیت بسیار پائین).
استفاده از یک اسپری استنشاقی تکی در مقایسه با دو اسپری استنشاقی جداگانه ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد افراد مراجعه‌کننده به بیمارستان داشته باشد (OR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.90؛ قطعیت بسیار پائین). مداخلات تک-جزئی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد افراد دچار عوارض جانبی داشته باشند (شواهد با قطعیت بسیار پائین از مطالعات تغییر در دارو-درمانی یا استفاده از ابزار کمک پایبندی). تغییر در دارو-درمانی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تشدید حملات یا مرگ بیمار داشته باشد (قطعیت بسیار پائین).
مداخلات چند-جزئی
هشت مطالعه (30 تا 734 شرکت‌کننده) مداخلات چند-جزئی را از جمله بسته مراقبتی مناسب گزارش کردند که شامل حمایت پایبندی به عنوان یک جزء کلیدی یا شامل تکنیک استنشاقی به عنوان یک جزء بودند.
یک مداخله چند-جزئی ممکن است منجر به پیروی افراد بیشتری از دارو-درمانی در مقایسه با کنترل در هفته 40.5 شود (خطر نسبی (RR): 1.37؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.59، مطالعات = 4، شرکت‌کنندگان = 446؛ I2 = 0%؛ قطعیت پائین).
این مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی داشته باشد (SGRQ، پرسشنامه بیماری مزمن تنفسی، CAT) (مطالعات = 3؛ قطعیت پائین تا بسیار پائین).
مداخلات چند-جزئی ممکن است به کاهش تعداد افرادی که به هر دلیلی در بیمارستان بستری می‌شوند (OR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.63؛ مطالعات = 2، شرکت‌کنندگان = 877؛ قطعیت پائین)، یا بستری‌های مرتبط با COPD (OR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.34؛ مطالعات = 2، شرکت‌کنندگان = 220؛ قطعیت متوسط) کمک کند. از سویی، می‌تواند برای افرادی که دچار تشدید شدید علائم می‌شوند، منفعت کمی داشته باشد.
این مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی یا مرگ‌ومیر داشته باشد، اما این رویدادها به ندرت گزارش شده و نادر بودند (با قطعیت پائین تا بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.