پیام‌های کلیدی
بازتوانی شناختی به افراد مبتلا به دمانس (dementia) کمک می‌کند تا فعالیت‌های روزمره‌ای را که برایشان مهم است، مدیریت کنند.
مطالعات آتی می‌توانند نحوه استفاده از بازتوانی شناختی را نیز برای بهبود عملکرد کلی و به‌زیستی (wellbeing) بررسی کنند.
دمانس چیست؟
دمانس عبارت است از گروهی از نشانه‌های ناشی از تغییرات در مغز که با گذشت زمان بدتر می‌شوند. افراد مبتلا به برخی از انواع دمانس دچار مشکلاتی در حافظه، برنامه‌ریزی، تمرکز و برقراری ارتباط می‌شوند. این مشکلات و دیگر مشکلات مربوط به تفکر در مجموع با اصطلاح چتری، «اختلال شناختی» توصیف می‌شوند. اختلال شناختی، انجام فعالیت‌های روزانه و حفظ استقلال را تا زمانی که ممکن است، دشوارتر می‌کند.
بازتوانی شناختی چیست؟
بازتوانی شناختی (cognitive rehabilitation) یک مداخله شخصی‌سازی شده است. افراد، جلسات انفرادی با یک پزشک، و معمولا در منزل خود دارند. افراد، فعالیت‌ها و وظایف روزمره‌ای را که دوست دارند بهتر مدیریت کنند یا مستقل‌تر انجام دهند، شناسایی می‌کنند. پزشک استراتژی‌هایی را پیشنهاد می‌کند و با آنها کار می‌کند تا به این پیشرفت‌ها در فعالیت‌هایی که برایشان مهم است، کمک کند. اعضای خانواده نیز اغلب درگیر این مسائل هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این موضوع را بررسی کردیم که بازتوانی شناختی در موارد زیر بهتر از درمان معمول بود یا خیر: انجام یک کار یا فعالیت انتخابی که برای فرد مهم است؛ مدیریت فعالیت‌های روزانه؛ احساس اعتماد به نفس در مورد توانایی مدیریت امور؛ احساس افسردگی یا اضطراب؛ داشتن حس به‌زیستی.
به بررسی این مساله نیز پرداختیم که بازتوانی شناختی برای اطمینان از به‌زیستی فرد مراقب - معمولا شوهر، زن، یا دیگر اعضای نزدیک خانواده - بهتر است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تاثیرات بازتوانی شناختی را برای افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط تست کردند. در این مطالعات، برخی از افراد درمان معمول و برخی دیگر درمان معمول خود را به همراه بازتوانی شناختی دریافت کردند. این امر این امکان را فراهم می‌کند که ببینیم بازتوانی شناختی مفیدتر از درمان معمول به تنهایی بود یا خیر. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کردیم. اعتماد خود را به شواهدی که مطالعات ارائه کردند، بر اساس روش‌های مورد استفاده و تعداد افراد درگیر ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را یافتیم. آنها 1702 فرد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط را به کار گرفتند که میان 8 و 14 جلسه با یک پزشک بازتوانی شناختی داشتند. بیماری آلزایمر شایع‌ترین تشخیص دمانس بود (59% از همه شرکت‌کنندگان، 82% از شرکت‌کنندگان با تشخیص خاص گزارش شدند).
یافته‌های اصلی آن است که، در مقایسه با افرادی که فقط درمان معمول را دریافت کردند، افرادی که بازتوانی شناختی داشتند در انجام وظایف یا فعالیت‌های انتخابی خود بهتر عمل کردند.
این بهبودی در افراد مبتلا به دمانس و افراد مراقب آنها مشاهده شد.
بهبودی مذکور بلافاصله پس از بازتوانی شناختی مشاهده شد و در مدت 3 تا 12 ماه بعد نیز همچنان قابل‌توجه بود.
نتایج دیگر
افراد مبتلا به دمانس بلافاصله پس از دریافت بازتوانی شناختی، در مقایسه با افرادی که فقط درمان معمول دریافت کردند، ممکن است نسبت به نحوه مدیریت خود اعتماد به نفس بیشتری داشته باشند.
ممکن است هیچ تفاوتی در به‌زیستی افراد مبتلا به دمانس و افراد مراقب آنها وجود نداشته باشد.
مطمئن نیستیم که در افراد مبتلا به دمانس از نظر مدیریت دیگر وظایف یا فعالیت‌ها یا در احساس افسردگی تفاوت‌هایی وجود داشته باشد.
سه تا 12 ماه پس از دریافت بازتوانی شناختی، در مقایسه با درمان معمول، افراد مراقب ممکن است از به‌زیستی روانی بهتری برخوردار باشند.
ممکن است هیچ تفاوتی در نحوه مدیریت کارها یا فعالیت‌های دیگر در افراد مبتلا به دمانس، میزان احساس اعتماد به نفس یا افسردگی یا در به‌زیستی آنها وجود نداشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مرور ما شامل شش مطالعه بود، اما یافته‌ها بیشتر بر اساس اطلاعات یک مطالعه بزرگ بنا شدند. ما نمی‌دانیم که تاثیرات بازتوانی شناختی بیشتر از یک سال ادامه می‌یابد یا خیر. نتایج برای نشان دادن تاثیرات متعدد بازتوانی شناختی واضح و مشخص نبود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2022 به‌روز است.
CR در قادر ساختن افراد مبتلا به دمانس خفیف یا متوسط برای بهبود توانایی در مدیریت فعالیت‌های روزمره هدفمند با مداخله مفید است. اگر مطالعاتی با کیفیت بالا به تاثیرات مشاهده شده کمک می‌کردند، اعتماد به این یافته‌ها تقویت می‌شدند. شواهد موجود نشان می‌دهند که CR می‌تواند بخش ارزشمندی از یک ابزار بالینی برای کمک به افراد مبتلا به دمانس به منظور غلبه بر برخی از موانع روزمره ناشی از مشکلات شناختی و عملکردی باشد. پژوهش‌های آینده، از جمله مطالعات ارزیابی فرآیند، می‌توانند به شناسایی راه‌هایی برای به حداکثر رساندن تاثیرات CR و دستیابی به تاثیرات گسترده‌تر بر توانایی عملکردی و به‌زیستی کمک کنند.
اختلالات شناختی، توانایی عملکردی افراد مبتلا به دمانس (dementia) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بازتوانی شناختی (cognitive rehabilitation; CR) یک رویکرد شخصی و متمرکز بر راه حل است و هدف آن کمک به افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط است تا فعالیت‌های روزمره خود را مدیریت کرده و حداکثر استقلال ممکن را حفظ کنند.
ارزیابی تاثیرات CR بر عملکرد روزمره و دیگر پیامدها برای افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط، و بر پیامدهای فرد مراقب.
شناسایی و کشف عواملی که ممکن است با اثربخشی CR مرتبط باشند.
پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین را جست‌وجو کردیم که حاوی رکوردهایی از MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ LILACS و دیگر بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی بالینی و منابع علمی خاکستری است. آخرین جست‌وجو در 19 اکتبر 2022 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که CR را با شرایط کنترل مقایسه کرده و پیامدهای مرتبط را برای فرد مبتلا به دمانس و/یا فرد مراقب گزارش دادند.
داده‌های مرتبط را از دست‌نوشته‌های منتشر شده استخراج کرده و در صورت لزوم با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. طی انجام هر یک از مقایسه‌ها، داده‌ها را برای هر پیامد مورد علاقه تجمیع کرده و متاآنالیز را با واریانس معکوس و اثرات تصادفی (random-effect) انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADEpro GDT ارزیابی کردیم.
شش RCT واجد شرایط را شناسایی کردیم که میان سال‌های 2010 تا 2022 به زبان انگلیسی منتشر شدند، و در مجموع شامل 1702 شرکت‌کننده بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 76 تا 80 سال و نسبت شرکت‌کنندگان مرد به زن در محدوده 29.4% تا 79.3% قرار داشت. اکثر شرکت‌کنندگان، در مطالعاتی که نوع دمانس در آنها گزارش شد، تشخیص بیماری آلزایمر داشتند (Alzheimer’s disease; AD؛ n = 1002؛ 58.9% از کل نمونه، 81.2% از شرکت‌کنندگانی که تشخیص خاص برای آنها گزارش شد).
خطر سوگیری (bias) در مطالعات مجزا نسبتا پائین بود. مورد استثنا شامل خطر بالای سوگیری در رابطه با کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پزشکان بود، که معمولا در مداخلات روانی‌اجتماعی امکان‌پذیر نیست.
پیامد اولیه عملکرد روزمره در مطالعات وارد شده به عنوان دستیابی به هدف در رابطه با فعالیت‌های هدفمند با مداخله عملیاتی شده بود. برای مقایسه اصلی یعنی CR با مراقبت معمول، داده‌ها را برای دستیابی به هدف از سه منظر (رتبه‌بندی عملکرد توسط خود فرد، رتبه‌بندی فرد مطلع از عملکرد، و رتبه‌بندی رضایت از عملکرد توسط خود فرد) در پایان درمان و در پیگیری میانمدت (3 تا 12 ماه) ارزیابی کردیم. همچنین می‌توانیم داده‌ها را در این نقاط زمانی به ترتیب برای 20 و 19 پیامد ثانویه تجمیع کنیم. یافته‌های مرور توسط یک RCT بزرگ و با کیفیت بالا ارائه شدند.
شواهدی را با قطعیت بالا حاکی از تاثیرات مثبت بزرگ CR بر هر سه دیدگاه پیامد اولیه در پایان درمان پیدا کردیم: رتبه‌بندی توسط خود شرکت‌کنندگان از دستیابی به هدف (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.26 تا 1.66؛ I 2 = 0%؛ 3 RCT؛ 501 شرکت‌کننده)، رتبه‌بندی فرد مطلع از دستیابی به هدف (SMD: 1.61؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.21؛ I 2 = 41%؛ 3 RCT؛ 476 شرکت‌کننده)، و رتبه‌بندی خود فرد از رضایت از دستیابی به هدف (SMD: 1.31؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.54؛ I 2 = 5%؛ 3 RCT؛ 501 شرکت‌کننده)، نسبت به شرایط کنترل غیر فعال. شواهدی را با قطعیت بالا حاکی از تاثیر مثبت بزرگ CR بر هر سه دیدگاه پیامد اولیه در پیگیری میانمدت پیدا کردیم: رتبه‌بندی توسط خود شرکت‌کنندگان از دستیابی به هدف (SMD: 1.46؛ 95% CI؛ 1.25 تا 1.68؛ I 2 = 0%؛ 2 RCT؛ 432 شرکت‌کننده)، رتبه‌بندی فرد مطلع از دستیابی به هدف (SMD: 1.25؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.72؛ I 2 = 29%؛ 3 RCT؛ 446 شرکت‌کننده)، و رتبه‌بندی خود فرد از رضایت از دستیابی به هدف (SMD: 1.19؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.66؛ I 2 = 28%؛ 2 RCT؛ 432 شرکت‌کننده)، نسبت به شرایط کنترل غیر فعال.
برای شرکت‌کنندگان در پایان درمان، شواهدی را با قطعیت بالا پیدا کردیم که نشان دهنده یک تاثیر مثبت اندک از CR بر خود کارآمدی (2 RCT؛ 456 شرکت‌کننده) و یادآوری فوری (2 RCT؛ 459 شرکت‌کننده) بود.
برای شرکت‌کنندگان در پیگیری میانمدت، شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان دهنده یک تاثیر مثبت اندک از CR بر توجه انتخابی شنوایی (2 RCT؛ 386 شرکت‌کننده)، و یک تاثیر منفی اندک بر توانایی عملکرد کلی (3 RCT؛ 673 شرکت‌کننده) بود، شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دهنده یک تاثیر مثبت اندک بر توجه پایدار (2 RCT؛ 413 شرکت‌کننده)، و یک تاثیر منفی اندک بر حافظه (2 RCT؛ 51 شرکت‌کننده) و اضطراب (3 RCT؛ 455 شرکت‌کننده) بود.
شواهدی را با قطعیت متوسط و پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهد در پایان درمان CR تاثیرات ناچیزی بر اضطراب شرکت‌کننده، کیفیت زندگی، توجه پایدار، حافظه، تاخیر در یادآوری، و توانایی عملکردی کلی و در پیگیری میانمدت بر خود کارآمدی شرکت‌کننده، افسردگی، کیفیت زندگی، یادآوری فوری و روانی کلامی داشت.
برای شرکای مراقبتی در پایان درمان، شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دهنده تاثیر مثبت اندک بر جنبه‌های محیطی کیفیت زندگی (3 RCT؛ 465 شریک مراقبت) و تاثیرات منفی اندک CR بر سطح افسردگی (2 RCT؛ 32 فرد مراقب) و بر به‌زیستی (wellbeing) روانی (2 RCT؛ 388 فرد مراقب) بود.
برای فرد مراقب در پیگیری میانمدت، شواهدی با قطعیت بالا حاکی از تاثیر مثبت اندک CR بر جنبه‌های اجتماعی کیفیت زندگی (3 RCT؛ 436 فرد مراقب) و شواهدی را با قطعیت متوسط حاکی از تاثیر مثبت اندک بر جنبه‌های روانی کیفیت زندگی (3 RCT؛ 437 فرد مراقب) یافتیم.
شواهدی را با قطعیت متوسط و پائین در پایان درمان یافتیم مبنی بر اینکه CR تاثیرات ناچیزی بر سلامت جسمانی فرد مراقب، جنبه‌های روانی و اجتماعی کیفیت زندگی و استرس و در پیگیری میانمدت بر جنبه سلامت جسمانی کیفیت زندگی و به‌زیستی (wellbeing) روانی شرکای مراقبت دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.