پیام‌های کلیدی
• خدمات مراقبت سازمان‌یافته برای فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) در مقایسه با مراقبت‌های روتین احتمالا باعث کاهش زیادی در مرگ‌ومیر به هر علتی شده و بستری در بیمارستان را به دلیل بیماری‌های قلبی کاهش می‌دهند، اما احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پذیرش در بیمارستان به هر علتی ایجاد کرده و ممکن است مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی (مراقبت ارایه شده به عنوان بخشی از روند طبیعی مراقبت) را کاهش ندهند.
• خدمات مراقبت سازمان‌یافته برای AF در مقایسه با مراقبت‌های روتین ممکن است عوارضی را مانند سکته مغزی و سکته مغزی خفیف و عوارض شدید مربوط به خونریزی را در مغز کاهش ندهند.
• انجام مطالعات بزرگتر، و با طراحی خوب الزامی است تا تخمین‌های بهتری از مزایا و آسیب‌های خدمات مراقبت سازمان‌یافته برای AF ارایه شود.
فیبریلاسیون دهلیزی چیست؟
فیبریلاسیون دهلیزی (AF)، ضربان قلب نامنظم است و زمانی رخ می‌دهد که سیگنال‌های الکتریکی در قلب به سرعت در همان زمان پخش می‌شوند. این امر باعث تند یا کُند شدن ضربان قلب شده و می‌تواند باعث نشانه‌های نگران‌کننده و عوارض پزشکی جدی از جمله تشکیل لخته خونی شود که منجر به بروز سکته مغزی (که در آن جریان خون به مغز مسدود می‌شود) می‌شود.
فیبریلاسیون دهلیزی چگونه درمان می‌شود؟
فیبریلاسیون دهلیزی با تغییر شیوه زندگی، داروها و پروسیجرهایی از جمله جراحی برای کمک به پیشگیری از تشکیل لخته خونی، کنترل ضربان قلب، یا بازگرداندن ریتم طبیعی قلب درمان می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
خدمات مراقبت سازمان‌یافته برای AF شامل موارد زیر هستند: (الف) ارایه مراقبت با تمرکز بر بهبودی در تجربیات مراقبتی، پیامدهای سلامت و کیفیت زندگی افراد؛ (ب) ارایه مراقبت توسط تیمی از ارایه‌دهندگان مراقبت سلامت در زمینه‌های مختلف مطالعاتی که به صورت مشترک کار می‌کنند؛ و (ج) استفاده از فناوری برای حمایت از رویکرد یکپارچه. مراقبت روتین، مراقبتی است که به عنوان بخشی از روند طبیعی مراقبت ارایه می‌شود.
ما خواستیم بدانیم که خدمات مراقبت سازمان‌یافته برای AF در کاهش مرگ‌ومیر و بستری در بیمارستان به هر دلیلی بهتر از مراقبت‌های معمول (روتین) بودند یا خیر.
همچنین خواستیم بدانیم که خدمات مراقبت سازمان‌یافته برای AF از نظر کاهش مرگ‌ومیر به دلیل بیماری‌های قلبی و بستری در بیمارستان، مراجعه به بخش اورژانس به دلیل AF، عوارضی مانند سکته مغزی و سکته مغزی خفیف، عوارض شدید و خفیف مرتبط با خونریزی در مغز، کیفیت زندگی مرتبط با AF، نشانه‌های AF، طول مدت بستری در بیمارستان و هزینه مربوط به خدمات بهتر از مراقبت‌های معمول عمل کردند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که خدمات مراقبت سازمان‌یافته برای AF را با مراقبت‌های روتین در بزرگسالان مبتلا به AF مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 8 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 8205 فرد مبتلا به AF، با میانگین سنی 60 تا 73 سال بودند. مطالعات واردشده در چین، هلند و استرالیا انجام شدند. هر هشت مطالعه گزارش کردند که بودجه‌ای مستقل یا ترکیبی از حمایت مالی بخش عمومی و بخش خصوصی را دریافت کردند.
خدمات مراقبت AF سازمان‌یافته در مقایسه با مراقبت‌های روتین،:
- به ازای هر 37 بیمار تحت درمان و پیگیری شده به مدت شش سال، از وقوع یک مورد مرگ‌ومیر به هر علتی پیشگیری می‌کنند؛
- به ازای هر 101 بیمار تحت درمان و پیگیری شده به مدت دو سال، از وقوع یک مورد بستری در بیمارستان به هر علتی پیشگیری می‌کنند؛
- به ازای هر 86 بیمار تحت درمان و پیگیری شده به مدت شش سال، از وقوع یک مورد مرگ‌ومیر به دلیل بیماری قلبی پیشگیری می‌کنند؛ و
- به ازای هر 28 بیمار تحت درمان و پیگیری شده به مدت شش سال، از وقوع یک مورد بستری به دلیل بیماری قلبی پیشگیری می‌کنند؛ اما
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارضی مانند سکته مغزی و سکته مغزی خفیف (پیشگیری از یک عارضه در هر 588 بیمار تحت درمان و پیگیری به مدت شش سال) و عوارض شدید مرتبط با خونریزی مغزی (پیشگیری از بروز یک عارضه خونریزی‌دهنده در هر 556 بیمار تحت درمان و پیگیری به مدت شش سال) ایجاد کنند.
هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی عوارض خفیف مربوط به خونریزی در مغز نپرداخت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد مربوط به مرگ‌ومیر و بستری در بیمارستان به هر علتی، فقط در حد متوسط است، زیرا ممکن است برخی از شرکت‌کنندگان مطالعه از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند و این امر می‌توانست بر نتایج تاثیر گذاشته باشد.
نسبت به شواهد مربوط به مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی اعتماد چندانی نداریم زیرا روش‌های ارایه درمان در مطالعات مختلف متفاوت بوده و ممکن است برخی از شرکت‌کنندگان مطالعه از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند و این موضوع می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارد. ما مطمئن هستیم که خدمات مراقبت سازمان‌یافته برای AF، موجب کاهش بستری در بیمارستان به دلیل بیماری‌های قلبی می‌شود.
نسبت به شواهد مربوط به عوارض و به ویژه عوارض مرتبط با خونریزی اعتماد چندانی نداریم زیرا روش‌های ارایه درمان در مطالعات مختلف متفاوت بوده و ممکن است برخی از شرکت‌کنندگان مطالعه از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند که این موضوع می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارد. علاوه بر این، کم بودن تعداد مطالعات از حصول اطمینان نسبت به نتایج پیشگیری می‌کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که سازماندهی خدمات بالینی برای AF در مقایسه با مراقبت‌های معمول احتمالا منجر به کاهش زیادی در مورتالیتی به هر علتی می‌شود، اما احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان بستری شدن در بیمارستان به هر علتی ایجاد می‌کند. خدمات بالینی AF سازماندهی‌شده در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است مورتالیتی قلبی‌عروقی را کاهش ندهند، اما بستری شدن در بیمارستان به دلیل بیماری‌های قلبی‌عروقی را کم می‌کنند. با این حال، خدمات بالینی AF سازماندهی‌شده ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض ترومبوآمبولی و رویدادهای سربروواسکولار شدید ایجاد کنند. هیچ‌یک از مطالعات، رویدادهای سربروواسکولار خفیف را گزارش نکردند. با توجه به تعداد محدود مطالعات، انجام پژوهش‌های بیشتری برای مقایسه مدل‌های مختلف سازماندهی مراقبت از جمله استفاده از mHealth مورد نیاز است. برای تایید این یافته‌ها و بررسی دقیق تاثیر مداخلات بر پیامدهای نامشخص، انجام کارآزمایی‌هایی با قدرت کافی مورد نیاز است. یافته‌های این مرور بر اهمیت هماهنگی در مراقبت‌هایی که با رویکردهای مشارکتی چند رشته‌ای انجام شده و با مراقبت مجازی تقویت شده‌اند، تاکید می‌کند.
فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF)، یک بیماری ریتم قلبی است که شیوع آن در بزرگسالان رو به افزایش است. این بیماری به عنوان یک اختلال قلبی‌عروقی شایع با مدیریت بالینی پیچیده تلقی می‌شود. افزایش شیوع و پیچیدگی در مدیریت بالینی آن، ضرورت انطباق و نوآوری را در ارایه مراقبت برای افراد مبتلا به AF برجسته می‌کند. لازم است که شیوه مطلوب سازماندهی خدمات بالینی برای ارایه مراقبت مبتنی بر شواهد به افراد مبتلا به AF به‌طور سیستماتیک بررسی شود. رویکردهای توصیه‌شده شامل مدل‌های مراقبت مشترک، سازمان‌یافته چند رشته‌ای و مجازی (یا eHealth/mHealth) است.
ارزیابی تاثیرات سازماندهی خدمات بالینی برای مدیریت بالینی AF در برابر مراقبت معمول در افراد مبتلا به انواع AF.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL را تا اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم. همچنین تا اپریل 2023 به جست‌وجو در پایگاه‌های ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP پرداختیم. هیچ محدودیتی را در تاریخ، وضعیت انتشار یا زبان مطالعه اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که به صورت متن کامل یا چکیده منتشر شده، و شامل بزرگسالان (≥ 18 سال) با تشخیص هر نوعی از AF بودند. RCTهایی را وارد کردیم که خدمات بالینی سازمان‌یافته، مداخلات مدیریتی مختص بیماری (شامل مدل‌های مراقبتی e-health) را برای افراد مبتلا به AF که ماهیت چند جزئی و چند رشته‌ای داشتند، با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و داده‌ها را از مطالعات واردشده استخراج کردند. خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data) با 95% فواصل اطمینان (CIs) و با استفاده از آنالیز اثرات تصادفی (random-effect) محاسبه کردیم. سپس تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را با استفاده از RR محاسبه کردیم. آنالیزهای حساسیت (sensitivity) را فقط با وارد کردن مطالعاتی با خطر پائین سوگیری انتخاب (selection bias) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) انجام دادیم. ناهمگونی (heterogeneity) را با استفاده از آماره I² و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) و بستری شدن در بیمارستان به هر علتی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مورتالیتی قلبی‌عروقی، بستری شدن در بیمارستان به دلیل بیماری‌های قلبی‌عروقی، مراجعه به بخش اورژانس به دلیل AF، عوارض ترومبوآمبولی، رویدادهای خونریزی‌دهنده سربروواسکولار خفیف، رویدادهای خونریزی‌دهنده سربروواسکولار شدید، همه رویدادهای خونریزی‌دهنده، کیفیت زندگی مرتبط با AF، بار (burden) نشانه AF، هزینه مداخله، و طول مدت بستری در بیمارستان.
تعداد 8 مطالعه (8205 شرکت‌کننده) را در مورد مراقبت مشارکتی، چند رشته‌ای یا مراقبت مجازی برای افراد مبتلا به AF وارد این مرور کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 60 تا 73 سال متغیر بود. این مطالعات در چین، هلند و استرالیا انجام شدند. مطالعات واردشده شامل یک رویکرد چند رشته‌ای تحت هدایت پرستار (4 مطالعه) یا مدیریت بالینی با استفاده از mHealth (2 مطالعه) در مقایسه با مراقبت معمول بودند. فقط شش مورد از هشت مطالعه واردشده قابلیت ورود در متاآنالیز را داشتند (برای مورتالیتی به هر علتی و بستری شدن در بیمارستان به هر علتی، مورتالیتی قلبی‌عروقی، بستری شدن در بیمارستان به دلیل بیماری‌های قلبی‌عروقی، عوارض ترومبوآمبولی و خونریزی شدید)، زیرا کیفیت زندگی با استفاده از یک معیار پیامد معتبر و مختص AF ارزیابی نشد. خطر سوگیری (bias) کلی را در سطح بالا ارزیابی کردیم، زیرا همه مطالعات در حداقل یک حوزه، خطر سوگیری نامشخص یا بالا به ویژه برای سوگیری عملکرد (performance bias) (کورسازی (blinding)) داشتند.
خدمات بالینی AF سازماندهی‌شده در مقایسه با مراقبت‌های معمول، احتمالا منجر به کاهش زیادی در مورتالیتی به هر علتی می‌شوند (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.89؛ 5 مطالعه، 4664 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ NNTB در مدت 6 سال: 37). با این حال، خدمات بالینی AF سازماندهی‌شده در مقایسه با مراقبت‌های معمول، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان بستری شدن در بیمارستان به هر علتی ایجاد می‌کنند (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.02؛ 2 مطالعه، 1340 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ NNTB در مدت 2 سال: 101) و ممکن است مورتالیتی قلبی‌عروقی را کاهش ندهند (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.19؛ 5 مطالعه، 4564 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ NNTB در مدت 6 سال: 86). خدمات بالینی AF سازماندهی‌شده در مقایسه با مراقبت‌های معمول، احتمالا منجر به کاهش میزان بستری شدن در بیمارستان به دلیل بیماری‌های قلبی‌عروقی می‌شوند (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.96؛ 3 مطالعه، 3641 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا؛ NNTB در مدت 6 سال: 28).
خدمات بالینی AF سازماندهی‌شده ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عوارض ترومبوآمبولی مانند سکته مغزی (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.77؛ 5 مطالعه، 4653 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ NNTB در مدت 6 سال: 588) و رویدادهای خونریزی‌دهنده سربروواسکولار شدید (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.97؛ 3 مطالعه، 2964 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ NNTB در مدت 6 سال: 556) داشته باشند. هیچ‌یک از مطالعات، رویدادهای سربروواسکولار خفیف را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.