پیام‌های کلیدی
• هنوز بهترین داروها را برای کاهش خونریزی و ترانسفیوژن‌های خون حین جراحی برای ترومای لگن، مفصل ران، یا استخوان‌های بلند (استخوان‌های ران) نمی‌شناسیم.
• برخی مطالعات هنوز در حال انجام هستند؛ پس از تکمیل آنها، امیدواریم بتوانیم نتیجه‌گیری‌های بهتری داشته باشیم.
پیشینه
شکستگی‌های لگن، مفصل ران و استخوان‌های بلند می‌توانند منجر به خونریزی قابل‌توجهی شده و در صورت نیاز به جراحی برای تثبیت شکستگی، خون بیشتری از دست می‌رود. استخوان بلند، استخوانی است که یک شفت و دو سر دارد، و طول آن از عرض بیشتر است. این شامل استخوان‌های بالا و پائین پا، بازوها، و استخوان ترقوه می‌شود. شکستگی‌ها و جراحی‌های بعدی خطر ترانسفیوژن خون و کم‌خونی را به همراه دارند. کم‌خونی زمانی است که تعداد گلبول‌های قرمز یا غلظت هموگلوبین درون آنها کمتر از حد طبیعی باشد. هموگلوبین اکسیژن را در سراسر بدن حمل می‌کند - سطوح پائین هموگلوبین باعث بروز نشانه‌هایی مانند خستگی، ضعف، سرگیجه و تنگی نفس می‌شود.
• چرا کاهش ترانسفیوژن‌های خون در طول جراحی عروق مهم است؟
اگر افراد حین یا پس از این نوع جراحی خونریزی زیادی داشته باشند، ممکن است برای جایگزینی خون از دست رفته نیاز به ترانسفیوژن‌های خون پیدا کنند. بهتر است در جایی که امکان‌پذیر است، از انجام ترانسفیوژن خون خودداری شود، زیرا ترانسفیوژن‌های خون می‌توانند باعث آسیب شوند. این امر به ویژه زمانی مهم است که مراکز خدمات سلامت دارای منابع خونی محدودی باشند. داروها ممکن است نیاز بیمار را به ترانسفیوژن خون و عوارض مرتبط با آن کاهش دهند، پیامدهای بیمار را بهبود بخشند، و هزینه‌های مراقبت سلامت را کاهش دهند. نمونه‌هایی از این داروها عبارتند از ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و فاکتور نوترکیب VIIa. با این حال، ممکن است باعث تاثیرات ناخواسته‌ای مانند تشکیل لخته‌های خونی شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که دارویی وجود دارد که به کاهش از دست دادن خون حین جراحی برای تثبیت شکستگی‌های لگن، مفصل ران یا استخوان‌های بلند در بزرگسالان کمک کند یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم کدام یک از این داروهای موثر، و اثربخش‌تر است. کاهش از دست دادن خون، خطر بروز کم‌خونی و نیاز به ترانسفیوژن خون را کاهش می‌دهد. هم‌چنین می‌تواند خطر نیاز به انجام جراحی دیگر را برای توقف خونریزی یا برداشتن مجموعه بزرگ خون (هماتوم) به دلیل خونریزی قبلی کاهش دهد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که استفاده از داروها را برای پیشگیری از دست دادن خون در این نوع جراحی بررسی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را شامل 929 نفر پیدا کردیم که میان سال‌های 2005 و 2022 منتشر شدند. اکثر مطالعات اثربخشی و بی‌خطری (safety) ترانکسامیک اسید را چه به صورت داخل وریدی، چه به صورت موضعی (استعمال مستقیم در محل آسیب)، یا ترکیبی از این دو مورد، ارزیابی کردند. فقط یک مطالعه به فاکتور نوترکیب VIIa پرداخت. هر دو دارو به لخته شدن خون کمک می‌کنند.
نتایج اصلی
ترانکسامیک اسید داخل وریدی
ترانکسامیک اسید داخل وریدی ممکن است نیاز بیمار را به ترانسفیوژن خون اندکی کاهش دهد، و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر به هر علتی و تعداد افرادی که دچار حمله قلبی یا سکته مغزی می‌شوند، ایجاد کند.
ما مطمئن نیستیم که ترانکسامیک اسید داخل وریدی تاثیری بر خطر تشکیل لخته‌های خونی در وریدهای پا (ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT)) یا ریه‌ها (آمبولی ریوی)، یا واکنش‌های جدی مشکوک به دارو دارد یا خیر. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد این امر بر نیاز به انجام جراحی مجدد به دلیل خونریزی، یا تعداد افرادی که واکنش فوری به ترانسفیوژن خون نشان دادند، تاثیر می‌گذارد.
ترانکسامیک اسید موضعی
ما مطمئن نیستیم که ترانکسامیک اسید موضعی بر نیاز به ترانسفیوژن خون، مرگ‌ومیر به هر علتی، یا تعداد افرادی که دچار حمله قلبی، سکته مغزی یا DVT می‌شوند، تاثیر می‌گذارد یا خیر. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد این امر بر نیاز به جراحی مجدد برای خونریزی، یا تعداد افراد مبتلا به آمبولی ریوی، واکنش شدید به ترانسفیوژن خون، یا واکنش‌های جدی مشکوک به دارو، تاثیر می‌گذارد یا خیر.
فاکتور نوترکیب VIIa
ما مطمئن نیستیم که فاکتور نوترکیب VIIa بر نیاز به دریافت ترانسفیوژن خون، نیاز به جراحی مجدد برای خونریزی، خطر DVT، آمبولی ریوی، یا واکنش جدی مشکوک به دارو تاثیری دارد یا خیر. هیچ شواهدی وجود نداشت برای ارزیابی اینکه این دارو بر مرگ‌ومیرهای ناشی از هر علتی، خطر حمله قلبی، سکته مغزی، یا واکنش فوری به دارو تاثیر می‌گذارد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد مربوط به برخی از پیامدها اعتماد کمی داریم و در مورد شواهد برخی دیگر مطمئن نیستیم. به این دلیل که شاید افراد در مطالعات از درمان‌هایی که دریافت می‌کردند آگاه بودند، هم‌چنین، مطالعات کوچک بودند، و همگی داده‌هایی را در مورد هر آنچه که به آن علاقه‌مند بودیم، ارائه ندادند.
مطالعات در حال انجام و نسخه‌های به‌روز شده در آینده
بیست و هفت مطالعه با مجموع 4177 شرکت‌کننده اکنون در حال انجام هستند. این موارد باید طی چند سال آینده تکمیل و منتشر شوند. هنگامی که آنها داده‌های خود را منتشر کنند، می‌توانیم آنالیزهای خود را به‌روز کرده و احتمالا پاسخ‌هایی قوی‌تر از آنچه اکنون می‌توانیم، ارائه دهیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 7 اپریل 2022 به‌روز است.
به دلیل کمبود داده، نمی‌توانیم از شواهد فعلی نتیجه‌گیری کنیم. اکثر مطالعات منتشر شده موجود در آنالیز، استفاده از ترانکسامیک اسید (در مقایسه با دارونما، یا استفاده از راه‌های مختلف تجویز) را ارزیابی کردند.
تعداد 27 RCT آینده‌نگر ثبت شده در حال انجام را شناسایی کردیم (در مجموع 4177 شرکت‌کننده تا پایان سال 2023 ثبت‌نام شدند). کارآزمایی‌های در حال انجام شش مقایسه جدید ایجاد می‌کنند: ترانکسامیک اسید (قرص + تزریق) در برابر دارونما؛ ترانکسامیک اسید داخل وریدی در برابر ترانکسامیک اسید خوراکی؛ ترانکسامیک اسید موضعی در برابر ترانکسامیک اسید خوراکی؛ رژیم‌های مختلف دوز ترانکسامیک اسید داخل وریدی؛ ترانکسامیک اسید موضعی در برابر چسب فیبرین موضعی؛ و فیبرینوژن (تزریقی) در برابر دارونما.
شکستگی‌های لگن، مفصل ران و استخوان‌های بلند می‌توانند منجر به خونریزی قابل‌توجه در زمان آسیب شوند و اگر با فیکساسیون جراحی درمان شوند، خون بیشتری از دست می‌رود. بنابراین افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند، در معرض خطر نیاز به ترانسفیوژن خون بوده و ممکن است پس از جراحی دچار کم‌خونی شوند. مداخلات دارویی برای حفظ خون ممکن است خطر نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک و عوارض مرتبط را کاهش دهند.
ارزیابی اثربخشی مداخلات دارویی مختلف برای کاهش از دست دادن خون حین فیکساسیون جراحی قطعی مفصل ران، لگن و استخوان‌های بلند.
از یک راهبرد جست‌وجوی از پیش تعریف شده برای جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ PubMed؛ Embase؛ CINAHL؛ Transfusion Evidence Library؛ ClinicalTrials.gov، و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت از ابتدا تا 7 اپریل 2022، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله، سال، یا وضعیت انتشار، استفاده کردیم.
هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط بیشتر به صورت دستی جست‌وجو کردیم. با نویسندگان کارآزمایی‌های در حال انجام تماس گرفتیم تا هرگونه داده منتشر نشده را به دست آوریم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افرادی وارد کردیم که فقط برای فیکساسیون قطعی شکستگی‌های مفصل ران، لگن و استخوان‌های بلند (لگن، درشت نی، فمور، بازو، رادیوس، اولنا و ترقوه) تحت جراحی تروما (غیر الکتیو) قرار گرفتند. هیچ محدودیتی از نظر جنسیت، قومیت، یا سن وجود نداشت.
پروسیجرهای برنامه‌ریزی شده (الکتیو) (برای مثال آرتروپلاستی برنامه‌ریزی شده کامل مفصل ران)، و مطالعات منتشر شده را از سال 2010 که به صورت آینده‌نگر ثبت نشده بودند، کنار گذاشتیم.
مداخلات واجد شرایط عبارت بودند از: آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (antifibrinolytics) (ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، آپروتینین (aprotinin)، اپسیلون-آمینوکاپروئیک اسید (epsilon-aminocaproic acid))، دسموپرسین (desmopressin)، فاکتور VIIa و XIII، فیبرینوژن (fibrinogen)، سیلانت‌های فیبرین و سیلانت‌های غیر فیبرین.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. به دلیل کمبود داده، متاآنالیز شبکه را انجام ندادیم.
تعداد 13 RCT (با 929 شرکت‌کننده) منتشر شده را میان سال‌های 2005 تا 2021 وارد کردیم. سه کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای از پیش تعریف شده را گزارش نکردند، بنابراین در آنالیزهای کمّی (quantitative) گنجانده نشدند (همگی شامل بررسی ترانکسامیک اسید در برابر دارونما (placebo) بودند).
سه مقایسه مورد نظر را شناسایی کردیم: ترانکسامیک اسید داخل وریدی در برابر دارونما؛ ترانکسامیک اسید موضعی در برابر دارونما؛ و فاکتور نوترکیب VIIa در برابر دارونما. سطح قطعیت شواهد را در تمام پیامدها بسیار پائین تا پائین رتبه‌بندی کردیم.
مقایسه 1. ترانکسامیک اسید داخل وریدی در برابر دارونما
ترانکسامیک اسید داخل وریدی در مقایسه با دارونما ممکن است خطر نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک را تا 30 روز کاهش دهد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.69؛ 6 RCT؛ 457 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) شود (نسبت شانس پتو (Peto OR): 0.38؛ 95% CI؛ 0.05 تا 2.77؛ 2 RCT؛ 147 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر ابتلای شرکتکنندگان به انفارکتوس میوکارد (تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ 2 RCT؛ 199 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، و حوادث سربروواسکولار/سکته مغزی (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02؛ 3 RCT؛ 324 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها از نظر خطر ترومبوز ورید عمقی (Peto OR: 2.15؛ 95% CI؛ 0.22 تا 21.35؛ 4 RCT؛ 329 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، آمبولی ریوی (Peto OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.07 تا 17.66؛ 4 RCT؛ 329 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و واکنش‌های دارویی جدی مشکوک (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ 2 RCT؛ 185 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشته باشد.
هیچ داده‌ای برای تعداد واحدهای گلبول قرمز تزریق شده، جراحی مجدد، یا واکنش حاد ترانسفیوژن در دسترس نبود.
سطح قطعیت شواهد را برای عدم دقت (فواصل اطمینان گسترده در مورد تخمین و حجم نمونه کوچک، به ویژه برای رویدادهای نادر) و خطر سوگیری (روش‌های نامشخص یا پُر-خطر کورسازی (blinding) و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) در ارزیابی معیارهای ذهنی) کاهش، و شواهد مربوط به نیاز به ترانسفیوژن را برای تاثیر زیاد، ارتقا دادیم.
مقایسه 2. ترانکسامیک اسید موضعی در برابر دارونما
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان ترانکسامیک اسید موضعی و دارونما برای خطر نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.22؛ 2 RCT؛ 101 شرکت‌کننده)، مورتالیتی به هر علتی (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.10؛ 1 RCT؛ 36 شرکت‌کننده)، خطر ابتلای شرکتکنندگان به انفارکتوس میوکارد (Peto OR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.00 تا 7.62؛ 1 RCT؛ 36 شرکت‌کننده)، حوادث سربروواسکولار/سکته مغزی (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.06؛ 1 RCT؛ 65 شرکت‌کننده)؛ و ترومبوز ورید عمقی (Peto OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.07 تا 17.77؛ 2 RCT؛ 101 شرکت‌کننده) وجود دارد یا خیر.
همه پیامدهای گزارش شده دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین بودند.
هیچ داده‌ای برای تعداد واحدهای گلبول قرمز تزریق شده، جراحی مجدد، بروز آمبولی ریوی، واکنش حاد ترانسفیوژن، یا واکنش‌های دارویی جدی مشکوک در دسترس نبود.
سطح قطعیت شواهد را برای عدم دقت (فواصل اطمینان گسترده در مورد تخمین و حجم نمونه کوچک، به ویژه برای رویدادهای نادر)، ناهمگونی (ناهمگونی متوسط)، و خطر سوگیری (bias) (روش‌های نامشخص یا پُر-خطر کورسازی (blinding) و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) در ارزیابی معیارهای ذهنی، و خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی (reporting) در یک کارآزمایی) کاهش دادیم.
مقایسه 3. فاکتور نوترکیب VIIa در برابر دارونما
فقط یک RCT با 48 شرکت‌کننده داده‌های فاکتور نوترکیب VIIa را در برابر دارونما گزارش کرد، بنابراین نتایج را در اینجا ارائه نکرده‌ایم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.