پیشینه
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری مزمن ریه است که باعث باریک شدن راه‌های هوایی می‌شود. شعله‌ور شدن حملات COPD اپیزودهایی از بدتر شدن نشانه‌ها در افراد مبتلا به COPD است که در این مرور تحت عنوان تشدید حملات (exacerbations) توصیف شده‌اند. گزارش شده که سولفات منیزیم (magnesium sulfate) می‌تواند راه‌های هوایی را برای کمک به تنفس باز کند. سولفات منیزیم را می‌توان به صورت اینفیوژن در وریدها یا به صورت استنشاقی از طریق دستگاهی به نام نبولایزر تجویز کرد. برخی از مطالعات نشان داده‌اند که این دارو به عنوان یک داروی کمکی (add-on) برای مراقبت‌های معمول در افراد مبتلا به شعله‌ور شدن حملات COPD مفید است. بنابراین، می‌خواستیم بدانیم که استفاده از سولفات منیزیم بهتر از جایگزین‌های دیگری مانند مراقبت‌های معمول به‌تنهایی یا دارونما (placebo) است یا بدتر. دارونما عبارت بود از اینفیوژن یا استنشاق نرمال سالین (آب نمک) از طریق نبولایزر.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، 11 مطالعه را شامل 762 فرد مبتلا به COPD وارد کرد. این مطالعات توسط مقامات محلی خدمات مراقبت سلامت، پژوهشگران یا دانشگاه‌هایی که محققین در آن کار می‌کنند، تامین مالی شدند. معمولا، نه شرکت‌کنندگان و نه افرادی که پژوهش را انجام دادند، نمی‌دانستند که شرکت‌کنندگان کدام درمان را دریافت می‌کنند؛ اگرچه در یک مطالعه، درمان برای افرادی که در حال انجام پژوهش بودند، شناخته شده بود. مطالعات در یک یا دو مرکز در بسیاری از کشورها بین سال‌های 2004 و 2018 انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 62 تا 76 سال متغیر بود. هفت مطالعه اینفیوژن منیزیم را تست کردند، سه مطالعه استنشاق منیزیم، و یک مطالعه هر دو را بررسی کرد. شواهد در این مرور تا 2 آگوست 2021 به‌روز است.
نتایج کلیدی
افرادی که اینفیوژن منیزیم دریافت کردند ممکن است کمتر در بیمارستان از بخش اورژانس بستری شوند. هفت فرد مبتلا به شعله‌وری حملات COPD باید با اینفیوژن منیزیم درمان شوند تا از بستری شدن یک فرد دیگر در بیمارستان پیشگیری شود. تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین دو گروه در نیاز به دریافت حمایت تنفسی بدون انتوباسیون (قرار دادن یک لوله در نای برای کمک به تنفس فرد) وجود داشت. هیچ یک از شرکت‌کنندگان نیاز به دریافت حمایت تنفسی با انتوباسیون نداشتند. مطالعات وارد شده بستری شدن بیماران را در ICU یا مرگ‌ومیر آنها را گزارش نکردند. فقط یک کارآزمایی عوارض جانبی جدی را گزارش کرد، اما هیچ کس در مطالعه دچار هیچ عارضه‌ای نشد. اینفیوژن منیزیم ممکن است طول دوره بستری را در بیمارستان کوتاه کند و تنگی‌نفس را کاهش دهد. با این حال، تاثیر آن بر عملکرد ریه، غلظت اکسیژن در خون یا عوارض جانبی برای ما واضح و آشکار نبود.
استنشاق منیزیم (نبولایزر) در مقایسه با دارونما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بستری شدن در بیمارستان یا نیاز به دریافت حمایت تنفسی (با یا بدون انتوباسیون) داشت. منیزیم استنشاقی ممکن است میزان بستری شدن بیماران را در ICU کاهش دهد و تنگی‌نفس را بهبود بخشد. با این حال، به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان و محدودیت‌های مطالعه، از این یافته‌ها چندان مطمئن نیستیم. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در طول دوره بستری در بیمارستان، عملکرد ریه یا اشباع اکسیژن در خون وجود ندارد. بروز عوارض جانبی جدی گزارش نشدند. هیچ داده در دسترسی برای عوارض جانبی وجود ندارد. یک کارآزمایی یک مورد مرگ‌ومیر را در گروه دارونما گزارش کرد، اما برای نتیجه‌گیری مطمئن نیستیم زیرا این کارآزمایی شرکت‌کنندگان بسیار کمی داشت.
فقط یک مطالعه استنشاق و اینفیوژن سولفات منیزیم را در برابر ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide) استنشاقی و اینفیوژن دارونما مقایسه کرد. ما نتوانستیم هیچ تفاوتی را بین تاثیرات این درمان‌ها شناسایی کنیم.
محدودیت‌های شواهد
اینفیوژن منیزیم ممکن است در مقایسه با دارونما باعث کاهش موارد بستری در بیمارستان، کوتاه شدن طول دوره بستری در بیمارستان و بهبود تنگی‌نفس شود. در مورد تاثیر مداخله بر نیاز به دریافت حمایت تنفسی، عملکرد ریه یا غلظت اکسیژن خون بسیار نامطمئن هستیم زیرا مطالعات کوچک بودند. اطلاعات کافی را برای ارزیابی هر گونه تاثیر مداخله بر عوارض جانبی جدی یا مرگ‌ومیر در اختیار نداریم. تاثیرات استنشاق منیزیم در مقایسه با دارونما یا سولفات منیزیم در برابر ایپراتروپیوم بروماید نامشخص است.
اینفیوژن سولفات منیزیم ممکن است به عنوان یک درمان کمکی برای مدیریت بالینی شعله‌ور شدن COPD مفید باشد. با این حال، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم که استنشاق سولفات منیزیم برای استفاده در افراد مبتلا به تشدید COPD مفید است یا خیر.
سولفات منیزیم داخل-وریدی در مقایسه با دارونما ممکن است با موارد کمتر پذیرش در بیمارستان، کاهش مدت بستری در بیمارستان و بهبود نمره تنگی نفس همراه باشد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین اینفیوژن منیزیم و دارونما برای NIV، عملکرد ریه، اشباع اکسیژن یا عوارض جانبی وجود ندارد. هیچ شواهدی را مبنی بر پذیرش در ICU، انتوباسیون لوله داخل-تراشه، عوارض جانبی جدی یا مورتالیتی پیدا نکردیم.
نمی‌توانیم در مورد تاثیرات سولفات منیزیم استنشاقی بر تشدید حملات COPD برای اکثر پیامدها نتیجه‌گیری کنیم. مطالعات احتمال پذیرش کمتر در ICU و درجه کمتر تنگی نفس را همراه با استنشاق منیزیم در مقایسه با دارونما گزارش کردند؛ با این حال، برای به دست آوردن تخمین دقیق‌تری برای این پیامدها، انجام مطالعات بزرگ‌تری مورد نیاز است. به‌طور مشابه، نتوانستیم شواهدی قوی را برای سولفات منیزیم در مقایسه با ایپراتروپیوم بروماید شناسایی کنیم. انجام کارآزمایی‌های چند-مرکزی آتی با طراحی خوب و با حجم نمونه‌های بزرگ‌تر، از جمله زیر-گروه‌هایی بر اساس شدت تشدید حملات و فنوتیپ‌های COPD، مورد نیاز است.
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری مزمن و پیشرونده است که اغلب با شعله‌ور شدن مکرر بیماری یا تشدید حملات (exacerbations) مشخص می‌شود. سولفات منیزیم (magnesium sulfate) که دارای تاثیر برونکودیلاتوری است، ممکن است نقش بالقوه‌ای به عنوان یک درمان کمکی در مدیریت بالینی تشدید حملات COPD داشته باشد. با این حال، دستیابی به شواهد جامعی از تاثیرات آن برای تسهیل تصمیم‌گیری بالینی مورد نیاز است.
ارزیابی تاثیرات استفاده از سولفات منیزیم در تشدید حملات حاد در بیماری مزمن انسدادی ریه در بزرگسالان.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی اتحادیه اروپا (EU) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی ایران را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین مجموعه مقالات کنفرانس‌های اصلی تنفسی و فهرست منابع مطالعات وارد شده را تا 2 آگوست 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یک‌سو-کور یا دوسو-کور را با طرح موازی برای ارزیابی تاثیر سولفات منیزیم در بزرگسالان مبتلا به تشدید حملات COPD وارد کردیم. کارآزمایی‌های متقاطع را از مرور خارج کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: پذیرش در بیمارستان (از بخش اورژانس)؛ نیاز به دریافت ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV)، نیاز به دریافت ونتیلاسیون کمکی یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)؛ و عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه شامل طول مدت بستری در بیمارستان، مورتالیتی، عوارض جانبی، نمره تنگی نفس، عملکرد ریه و اندازه‌گیری‌های گازهای خونی (blood gas) بودند. سطح اعتماد به شواهد را با استفاده از متدولوژی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. برای دستیابی به داده‌های ازدست‌رفته، با محققین مطالعه تماس گرفتیم.
تعداد 11 مورد RCT (10 مورد دوسو-کور و 1 مورد یک‌سو-کور) را با مجموع 762 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 62 تا 76 سال متغیر بود. کارآزمایی‌ها، کارآزمایی‌های یک-مرکزی یا دو-مرکزی بودند که در ایران، نیوزیلند، نپال، ترکیه، بریتانیا، تونس و ایالات متحده آمریکا بین سال‌های 2004 و 2018 انجام شدند. بنابراین قضاوت ما درباره مطالعات این بود که در اکثر حوزه‌ها دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری بودند. سه مطالعه برای کورسازی و دیگر سوگیری‌ها پُر-خطر بودند.
سولفات منیزیم داخل-وریدی در برابر دارونما (placebo)
هفت مطالعه (24 تا 77 شرکت‌کننده) وارد مرور شدند. افراد کمتری ممکن است با اینفیوژن منیزیم در مقایسه با دریافت دارونما، نیاز به بستری شدن در بیمارستان پیدا کنند (نسبت شانس (OR): 0.45؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.88؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 7؛ 3 مطالعه، 170 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). منیزیم داخل-وریدی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نیاز به دریافت ونتیلاسیون غیر-تهاجمی شود (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.75؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ موردی از انجام انتوباسیون لوله داخل-تراشه (2 مطالعه، 107 شرکت‌کننده) یا عوارض جانبی جدی (1 مطالعه، 77 شرکت‌کننده) در هر دو گروه گزارش نشد. مطالعات وارد شده میزان بستری بیماران را در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) یا مرگ‌ومیر آنها را گزارش نکردند. اینفیوژن منیزیم ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان با تفاوت میانگین (MD) معادل 2.7 روز کاهش دهد (95% CI؛ 4.73 روز تا 0.66 روز؛ 2 مطالعه، 54 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و نمره تنگی نفس را با تفاوت میانگین استاندارد شده معادل 1.40- روز بهبود بخشد (95% CI؛ 1.83- تا 0.96-؛ 2 مطالعه، 101 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در مورد تاثیر اینفیوژن منیزیم بر بهبود عملکرد ریه یا اشباع اکسیژن نامطمئن بودیم. برای همه عوارض جانبی، Peto OR معادل 0.14 بود (95% CI؛ 0.02 تا 1.00؛ 102 شرکت‌کننده)؛ با این حال، نرخ رویدادها برای رسیدن به یک نتیجه‌گیری قوی بسیار پائین بود.
سولفات منیزیم استنشاقی در برابر دارونما
سه مطالعه (20 تا 172 شرکت‌کننده) وارد مرور شدند. استنشاق منیزیم ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد بستری‌ها در بیمارستان (OR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.82؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا نیاز به دریافت حمایت ونتیلاتور (NIV یا ونتیلاسیون مکانیکی) (OR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.20؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد. این مداخله ممکن است در مقایسه با دارونما، منجر به پذیرش موارد کمتری از بیماران در ICU (OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.00؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بهبودی تنگی نفس (MD: -14.37؛ 95% CI؛ 26.00- تا 2.74-؛ 1 مطالعه، 20 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) شود. در هر دو گروه بروز هیچ موردی از عوارض جانبی جدی گزارش نشد. در یک کارآزمایی یک مورد مرگ‌ومیر در بازوی دارونما دیده شد، اما تعداد شرکت‌کنندگان برای نتیجه‌گیری بسیار اندک بود. شواهد محدودی در مورد تاثیر استنشاق منیزیم بر طول مدت بستری در بیمارستان، پیامدهای عملکرد ریه یا اشباع اکسیژن وجود داشت. مطالعات وارد شده در این مرور، عوارض جانبی را گزارش نکردند.
سولفات منیزیم در برابر ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide)
یک مطالعه تکی با 124 شرکت‌کننده، سولفات منیزیم استنشاقی را به همراه اینفیوژن داخل-وریدی منیزیم در برابر ایپراتروپیوم استنشاقی به همراه نرمال سالین داخل-وریدی ارزیابی کرد. تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان این گروه‌ها از نظر بستری شدن در بیمارستان (OR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.78 تا 3.37)، انتوباسیون لوله داخل-تراشه (OR: 1.69؛ 95% CI؛ 0.61 تا 4.71) و طول دوره بستری (MD؛ 1.10 روز؛ 95% CI؛ 0.22- تا 2.42) وجود داشت، همگی دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین. هیچ داده‌ای برای ونتیلاسیون غیر-تهاجمی، بستری در ICU و عوارض جانبی جدی وجود نداشت. وقوع عوارض جانبی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.