سوال مطالعه مروری
برای هیدراته کردن کودکان بستری مبتلا به برونشیولیت، استفاده از لوله تغذیه بهتر است یا کاتتر داخل-وریدی؟
پیشینه
برونشیولیت (bronchiolitis) یک عفونت تنفسی شایع میان کودکان خردسال است که به دلیل افزایش تلاش تنفسی و تولید مخاط، تغذیه را با مشکل مواجه می‌کند. اگر تغذیه از راه دهان (خوراکی) برای شیرخواران خطرناک تلقی شود، دو راه برای تجویز مایعات برای آنها وجود دارد: لوله تغذیه و/یا کاتتر داخل-وریدی. یک لوله تغذیه از طریق بینی یا دهان وارد معده کودک شده و می‌تواند برای مصرف شیر یا مایعات شفاف مانند محلول رهیدراتاسیون استفاده شود. کانول (cannula) داخل-وریدی وارد یک ورید شده و مایعات هیدراتاسیون دارویی را وارد ورید می‌کند. مشخص نیست که کدام روش بهتر از دیگری است، و تفاوت‌های زیادی در روش مورد استفاده در کودکان بستری مبتلا به برونشیولیت وجود دارد. مرور ما از روش‌های استاندارد کاکرین برای شناسایی مطالعاتی استفاده کرد که به‌طور تصادفی کودکان را برای دریافت مایعات از طریق لوله تغذیه یا کاتتر داخل-وریدی اختصاص داده، و سپس تاثیرات دو روش مایع‌درمانی را روی کودکان مقایسه کردند. هدف از انجام این مرور آن بود که بفهمیم کدام روش بهتر از دیگری است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 8 مارچ 2021 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما فقط دو مطالعه را پیدا کردیم که استفاده از لوله تغذیه را با کاتتر داخل-وریدی برای کودکان بستری مبتلا به برونشیولیت مقایسه کردند. این مطالعات شامل 810 کودک کوچک‌تر از دو سال بود که به‌طور تصادفی در گروه لوله تغذیه یا کاتتر داخل-وریدی قرار گرفتند.
منابع تامین مالی مطالعه
نویسندگان کارآزمایی Oakley اعلام کردند که این مطالعه توسط شورای ملی تحقیقات سلامت و پزشکی استرالیا، Samuel Nissen Charitable Foundation (Perpetual)، موسسه پژوهشی کودکان Murdoch، و Victorian Government تامین مالی شده، اما سرمایه‌گذاران هیچ نقشی در طراحی و تفسیر کارآزمایی نداشتند. کارآزمایی Kugelman سرمایه‌گذار مطالعه را اعلام نکرد.
نتایج کلیدی
دو مطالعه مذکور هیچ تفاوتی را در تعداد ساعات بستری کودکان در بیمارستان پیدا نکردند، هم‌چنین هیچ تفاوتی در زمان بهبودی به منظور از سرگیری تغذیه کامل دهانی وجود نداشت. تفاوت اصلی بین گروه‌ها، میزان موفقیت بیشتر در جاگذاری لوله تغذیه در نخستین تلاش در مقایسه با کاتتر داخل-وریدی بود که اغلب به چندین بار تلاش نیاز داشت. هم‌چنین، کودکانی که مایعات داخل-وریدی را دریافت کردند، بیشتر مستعد تغییر روش به تغذیه با لوله روده‌ای بوده و دچار عوارض جانبی بیشتری شدند. یکی از مطالعات گزارش داد که والدین از هر دو روش هیدراتاسیون راضی بودند. با این حال، از آنجایی که فقط دو مطالعه وجود داشت، تشخیص اینکه تغذیه با لوله روده‌ای بهتر از مایعات داخل-وریدی است یا بدتر، دشوار است.
نتیجه‌گیری‌ها
نیاز به انجام پژوهش‌های خاص‌تر در مورد این موضوعات وجود دارد، از جمله درک بهتر ترجیحات والدین و مراقبان در رابطه با تجویز مایعات غیر-خوراکی و نحوه اتخاذ تصمیم‌گیری مشترک، که در آن بیمار و پزشک با هم در مورد انتخاب درمان تصمیم‌گیری می‌کنند.
قطعیت شواهد
در یک مطالعه، روش‌های مورد استفاده برای تخصیص تصادفی و تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه‌های درمانی نامشخص بود. مشخص نیست که این امر چگونه ممکن است باعث سوگیری (bias) در مطالعه شود. از آنجایی که یک مطالعه خطر سوگیری نامشخصی داشت، قطعیت کلی شواهد را برای پیامد اولیه در سطح متوسط ارزیابی کردیم. هیچ یک از نویسندگان مطالعه تضاد منافع را اعلام نکردند.
بر اساس نتایج دو RCT، تغذیه با لوله روده‌ای در مقایسه با مایع‌درمانی IV احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود. با این حال، مایع‌درمانی با لوله روده‌ای منجر به افزایش موفقیت‌آمیز روش جاگذاری لوله برای تجویز مایعات در نخستین تلاش، و کاهش زیاد در تغییر روش مایع‌درمانی می‌شود. هم‌چنین احتمالا میزان بروز عوارض موضعی را در مقایسه با گروه مایع‌درمانی IV کاهش می‌دهد. علیرغم اینکه برونشیولیت یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دوران کودکی است، فقط دو مطالعه را با کمتر از 1000 شرکت‌کننده در کل شناسایی کردیم که نیاز به انجام کارآزمایی‌های چند-مرکزی را برجسته می‌کند. مطالعات آینده باید نوع مایع تجویز شده، پیامدها و ترجیحات گزارش شده را توسط والدین، و نقش تصمیم‌گیری مشترک را در این زمینه بررسی کنند.
تمرکز اصلی درمان برای کودکان بستری مبتلا به برونشیولیت (bronchiolitis)، حمایتی است، از جمله دریافت اکسیژن مکمل، حمایت تنفسی، و مایع‌درمانی (fluid therapy). تا نیمی از نوزادان بستری مبتلا به برونشیولیت، به دلیل دهیدراتاسیون (dehydration) یا نگرانی‌های مربوط به بی‌خطری (safety) تغذیه خوراکی، نیاز به دریافت مایع‌درمانی غیر-خوراکی دارند. دو روش اصلی مورد استفاده برای مایع‌درمانی غیر-خوراکی عبارتند از وریدی (داخل-وریدی (intravenous; IV)) و لوله روده‌ای (نازو-گاستریک (nasogastric; NG) یا اورو-گاستریک (orogastric; OG)). با این حال، مشخص نیست که کدام حالت در کودکان خردسال بهترین روش است.
مرور سیستماتیک کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs) در مورد اثربخشی و بی‌خطری مایع‌درمانی از طریق وریدی و لوله روده‌ای در کودکان زیر دو سال که به دلیل برونشیولیت در بیمارستان بستری می‌شوند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 8 مارچ 2021 جست‌وجو کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کرده، جست‌وجوی رو به جلو و رو به عقب (forward and backward) را در فهرست استناد مقالات مرتبط انجام داده، و با کارشناسان تماس گرفتیم.
RCTها و شبه-RCTهای انجام شده را با حضور کودکان تا دو سال وارد کردیم که با تشخیص بالینی برونشیولیت در بیمارستان بستری شده و به مایع‌درمانی نیاز داشتند. کارآزمایی‌ها، مایع‌درمانی را از طریق لوله روده‌ای با مایع‌درمانی وریدی مقایسه کردند. پیامد اولیه، تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان، به ساعت، پس از ارائه هر روشی از مایع‌درمانی غیر-خوراکی بود. از آنجایی که زمان واقعی ترخیص می‌تواند تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار گیرد، طول مدت بستری را از نظر تئوری (یعنی زمانی که بیمار آماده ترخیص است) نیز ارزیابی کردیم. پیامدهای ثانویه متعددی را ارزیابی کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
این جست‌وجوها منجر به یافتن 615 رکورد منحصربه‌فرد شد که از این میان چهار مقاله تحت غربالگری تمام متن قرار گرفتند. دو کارآزمایی (810 کودک) را وارد کردیم. مطالعه Oakley در سال 2013، یک RCT برچسب-باز، و کورسازی نشده روی نوزادان دو تا 12 ماهه بود که با تشخیص بالینی برونشیولیت طی سه فصل برونشیولیت در بیمارستان‌های استرالیا و نیوزیلند بستری شدند. این کارآزمایی 759 کودک را وارد کرد، از این تعداد 381 کودک برای دریافت درمان با لوله NG و 378 کودک برای دریافت درمان IV تصادفی‌سازی شدند. سطح خطر سوگیری (bias) در همه زمینه‌ها پائین بود. مطالعه Kugelman در سال 2013، یک RCT برچسب-باز و کورسازی نشده بود که نوزادان کمتر از شش ماه را با تشخیص بالینی «برونشیولیت با شدت متوسط» در یک بیمارستان واحد در اسرائیل وارد بود. این مطالعه 51 نوزاد را وارد کرد، از این تعداد 31 نوزاد به درمان با لوله NG یا OG و 20 نوزاد به درمان IV اختصاص داده شدند. خطر سوگیری (bias) در اکثر حوزه‌ها نامشخص بود.
استفاده از مایع‌درمانی با لوله روده‌ای در مقایسه با مایع‌درمانی IV احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مدت زمان واقعی بستری در بیمارستان ایجاد می‌کند (تفاوت میانگین (MD): 6.8 ساعت، 95% فاصله اطمینان (CI): 4.7- تا 18.4 ساعت؛ 2 مطالعه، 810 کودک، شواهد قطعیت متوسط). هم‌چنین تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان از نظر تئوری وجود داشت (MD؛ 4.4 ساعت؛ 95% CI؛ 3.6- تا 12.4 ساعت؛ 2 مطالعه، 810 کودک، شواهد با قطعیت متوسط). برای پیامدهای ثانویه، مایع‌درمانی با لوله روده‌ای احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در زمان سپری شده تا از سرگیری تغذیه دهانی کامل در مقایسه با مایع‌درمانی IV ایجاد می‌کند (MD؛ 2.8 ساعت؛ 95% CI؛ 3.6- تا 9.2 ساعت؛ 2 مطالعه، 810 کودک، شواهد با قطعیت متوسط). استفاده از لوله روده‌ای برای مایع‌درمانی در مقایسه با مایع‌درمانی IV احتمالا منجر به افزایش موفقیت‌آمیز جاگذاری روشی برای تجویز مایعات در اولین تلاش می‌شود (خطر نسبی (RR): 1.52؛ 95% CI؛ 1.36 تا 1.69؛ 1 مطالعه، 617 کودک، شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است احتمال تغییر روش مایع‌درمانی را تا حد زیادی کاهش دهد (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.71؛ 1 مطالعه، 759 کودک، شواهد با قطعیت متوسط).
مطالعه Oakley در سال 2013، وقوع 47 مورد عارضه موضعی را در گروه مایع‌درمانی IV در مقایسه با 30 مورد رویداد در گروه لوله NG پس از ترخیص نوزاد گزارش کرد. آنها هم‌چنین میزان رضایت والدین را ارزیابی کردند که با هر دو روش، بالا بود. مایع‌درمانی با لوله روده‌ای تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در طول مدت مصرف اکسیژن مکمل ایجاد می‌کند (MD؛ 2.2 ساعت؛ 95% CI؛ 5.0- تا 9.5 ساعت؛ 2 مطالعه، 810 کودک، شواهد با قطعیت متوسط). در گروه مایع‌درمانی با لوله روده‌ای در مقایسه با گروه مایع‌درمانی IV، کاهش نسبی معادل 17% در تعداد پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.46؛ 1 مطالعه، 759 کودک، شواهد با قطعیت متوسط) و 19% کاهش نسبی در تعداد مراجعات مجدد به بیمارستان (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.04؛ 1 مطالعه، 678 کودک، شواهد با قطعیت متوسط) مشاهده شد. وقوع عوارض جانبی در هر دو کارآزمایی چندان شایع نبود و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.