سوال مطالعه مروری
آیا می‌توان با مداخلاتی که دو یا چند عامل خطرزا را برای دمانس هدف قرار می‌دهند، از بروز زوال شناختی (cognitive decline) و دمانس (dementia) پیشگیری کرد؟
پیشینه
دمانس وضعیتی است که در آن حافظه و دیگر مهارت‌های تفکر (معروف به شناخت یا عملکرد شناختی) به حدی کاهش می‌یابد که بر توانایی فرد برای مستقل بودن کامل در انجام فعالیت‌های روزانه‌اش تاثیر می‌گذارد. این وضعیت می‌تواند ناشی از انواع مختلفی از مشکلات مغزی باشد که بیشتر آنها با افزایش سن به طور فزاینده‌ای شایع می‌شوند. اگرچه خطر ابتلا به دمانس برای همه با بالا رفتن سن افزایش می‌یابد، همه در معرض خطر یکسانی قرار ندارند. عوامل خطر متعددی شناسایی شده‌اند که احتمال بروز دمانس را بیشتر می‌کنند. فشار خون بالا در میان‌سالی، دیابت، سیگار کشیدن، مصرف زیاد الکل و ورزش نکردن از جمله این موارد است. اگر به این عوامل خطر توجه شود، ممکن است بتوان از برخی از موارد زوال شناختی و دمانس پیشگیری کرد یا حداقل شروع آن را به تاخیر انداخت. از آنجایی که دمانس یک وضعیت پیچیده است و عوامل خطر بسیار زیادی در بروز آن دخیل هستند، هدف قرار دادن فقط یک عامل خطر ممکن است چندان موثر نباشد. در این مرور، ما علاقه‌مند به مداخلاتی هستیم که هدف آنها اصلاح حداقل دو عامل خطر است؛ اینها به عنوان مداخلات چند-دامنه‌ای شناخته می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
تا 28 اپریل 2021 برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در آنها افراد بدون دمانس به‌طور تصادفی به یک مداخله چند-دامنه‌ای یا مراقبت سلامت معمول (مثلا توصیه‌های سلامت عمومی) اختصاص داده شدند و گروه‌ها بعدا با شمارش تعداد افرادی که به دمانس مبتلا شده یا با اندازه‌گیری عملکرد شناختی مقایسه شدند. نه مطالعه را با مجموع 18,452 شرکت‌کننده پیدا کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 68 سال بود. مطالعات از چند جهت مهم متفاوت بودند، از جمله در عوامل خطری که سعی در اصلاح آنها داشتند، مدت زمان مداخله (از 1 سال تا 10 سال) و در تست‌های مورد استفاده برای اندازه‌گیری عملکرد شناختی. همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا یا متوسط انجام شدند که در آنها مراقبت سلامت معمول احتمالا از استاندارد خوبی برخوردار بود.
نتایج کلیدی
فقط دو مطالعه تعداد افرادی را شمارش کرد که به دمانس مبتلا شدند. افراد مسن‌تری که مداخله چند-دامنه‌ای را دریافت کردند، نسبت به افرادی که مراقبت‌های معمول گرفتند، کمتر یا بیشتر در معرض ابتلا به دمانس بودند. مداخلات چند-دامنه‌ای احتمالا زمانی که با یک تست طولانی و دقیق اندازه‌گیری شد، عملکرد شناختی را اندکی بهبود بخشید، اگرچه در مطالعاتی که عملکرد شناختی را با یک تست غربالگری کوتاه اندازه‌گیری کردند (آزمون کوتاه وضعیت ذهنی، (Mini-Mental State Examination; MMSE)) هیچ تاثیری را پیدا نکردیم. مطالعاتی که مزیتی را مشاهده کردند، عمدتا آموزش شناختی را طی مداخله چند-دامنه‌ای ارائه دادند، و این احتمال را امکان‌پذیر کردند که برخی از تاثیرات ممکن است به جای اینکه به دلیل بهبود واقعی در عملکرد شناختی باشد که در زندگی روزمره آشکار خواهد شد، به دلیل بهتر شدن افراد در انجام تست‌های شناختی باشد. این تاثیر هم‌چنین میان شرکت‌کنندگانی که خطر ژنتیکی دمانس داشتند (افراد حامل ژن ApoE4)، قوی‌تر بود. هیچ یک از مطالعات تاثیرات مضر مداخلات را گزارش نکردند.
ما دریافتیم که بیشتر مطالعات به خوبی انجام شدند. به‌طور کلی، سطح قطعیت شواهد متوسط تا بالا بود، به این معنی که نسبت به نتایج خود در حد متوسط تا زیاد مطمئن هستیم.
نتیجه‌گیری‌های ما
شواهدی را نیافتیم که نشان دهد مداخلات چند-دامنه‌ای می‌توانند از دمانس پیشگیری کنند، اما ممکن است تاثیر مفید اندکی بر عملکرد شناختی در افراد مسن داشته باشند. تفاوت‌های زیادی بین مداخلات وجود داشت و نمی‌توانیم در مورد اینکه هدف قرار دادن عوامل خطر خاص یا ترکیبی از عوامل خطر ممکن است تاثیر بیشتری داشته باشند یا در مورد اینکه مداخلات چقدر باید طول بکشد، اظهارنظر کنیم. هنوز می‌توان اطلاعات زیادی از پژوهش بیشتر در این زمینه به دست آورد.
بر اساس نتایج دو کارآزمایی، هیچ شواهدی را نیافتیم مبنی بر اینکه مداخلات چند-دامنه‌ای می‌توانند از بروز دمانس پیشگیری کنند. بهبودی اندکی در عملکرد شناختی که توسط یک NTB در گروه شرکت‌کنندگانی که مداخله چند-دامنه‌ای دریافت کردند، دیده شد، اگرچه این تاثیر در کارآزمایی‌هایی که آموزش شناختی را در مداخله چند-دامنه‌ای ارائه دادند قوی‌ترین بود، و منتفی دانستن تاثیر یادگیری بالقوه را دشوار می‌کرد. مداخلات از نظر مولفه‌ها و شدت آنها متنوع بود.
دمانس (dementia)، یک نگرانی جهانی است. شیوع جهانی آن رو به افزایش است. در حال حاضر، هیچ درمان دارویی موثری برای درمان یا به تاخیر انداختن شروع زوال شناختی (cognitive decline) یا دمانس وجود ندارد. تا 40% از موارد دمانس به عوامل خطر بالقوه قابل تغییر نسبت داده می‌شود، و منجر به این تصور شده که هدف قرار دادن این عوامل خطر ممکن است بروز زوال شناختی و دمانس را کاهش دهد. از آنجایی که دمانس اسپورادیک (sporadic dementia) یک وضعیت چند-عاملی است، و تصور می‌شود از علل و عوامل خطر متعددی ناشی می‌شود، مداخلات چند-دامنه‌ای ممکن است برای پیشگیری از دمانس موثرتر از مداخلاتی باشند که عوامل خطر واحدی را هدف قرار می‌دهند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات چند-دامنه‌ای برای پیشگیری از زوال شناختی و دمانس در افراد مسن، از جمله جمعیت‌های انتخاب‌نشده و جمعیت‌هایی که در معرض خطر بالای ابتلا به زوال شناختی و دمانس قرار دارند.
ما ALOIS، پایگاه ثبت گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین، MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP)؛ PsycINFO (Ovid SP)؛ CINAHL (EBSCO)؛ Web of Science (ISI Web of Science)؛ LILACS (BIREME)؛ و ClinicalTrials.gov را تا 28 اپریل 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین استنادات به فهرست منابع مطالعات وارد شده، مقالات برجسته، و مقالات مروری را برای یافتن مطالعات بیشتر مرور کرده و مناسب بودن آنها را برای ورود به این مرور ارزیابی کردیم.
مداخله چند-دامنه‌ای را به عنوان مداخله‌ای با بیش از یک جزء، دارویی یا غیر-دارویی، تعریف کردیم، اما فقط شامل دو یا چند دارو با یک هدف درمانی مشابه نبودند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیر چنین مداخله‌ای را بر عملکرد شناختی و/یا بروز دمانس ارزیابی کردند. هر گونه مداخله ساختگی یا مراقبت معمول را به عنوان شرایط کنترل پذیرفتیم، اما مداخلات تک-دامنه‌ای را که هدف آنها کاهش خطر دمانس بود، قبول نکردیم. به مطالعاتی نیاز داشتیم که حداقل 400 شرکت‌کننده داشته و مدت زمان مداخله و پیگیری در آنها حداقل 12 ماه بود.
در ابتدا نتایج جست‌وجو را با استفاده از روش «جمع‌سپاری» (crowdsourcing) غربالگری کردیم که در آن اعضای citizen science platform در کاکرین، RCTها را شناسایی می‌کنند. استنادات شناسایی‌شده را در برابر معیارهای ورود توسط دو نویسنده مرور که به‌طور مستقل از هم کار می‌کردند، غربالگری کردیم. حداقل دو نویسنده مرور نیز به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردند. مرورهای با قطعیت بالا را به عنوان کارآزمایی‌هایی با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها به غیر از کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل درگیر در اجرای مداخله تعریف کردیم (زیرا مداخلات سبک زندگی به سختی کورسازی می‌شوند). پیامدهای مهم عبارت بودند از: بروز دمانس، بروز اختلال شناختی خفیف (mild cognitive impairment; MCI)، زوال شناختی که با هر معیار معتبری اندازه‌گیری شده باشد، و مورتالیتی. پیامدهای مهم شامل عوارض جانبی (مانند حوادث قلبی‌عروقی)، کیفیت زندگی، و فعالیت‌های روزمره زندگی (activities of daily living; ADL) بودند. هر جا که اقتضا می‌کرد، داده‌ها را در متاآنالیز (meta-analysis) با استفاده از مدل اثرات-تصادفی سنتز کردیم. تاثیرات درمان را به صورت خطرات نسبی (RRs) و تفاوت‌های میانگین (MDs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) گزارش کردیم.
در مجموع نه RCT (18,452 شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم. دو مطالعه بروز دمانس را به عنوان یک پیامد گزارش کردند؛ هر نه مطالعه معیاری را برای عملکرد شناختی گزارش دادند. ارزیابی عملکرد شناختی بین مطالعات بسیار ناهمگون بود، از ارزیابی‌های عصبی روان‌شناختی کامل تا تست‌های غربالگری کوتاه مانند آزمون کوتاه وضعیت ذهنی (mini-mental state examination; MMSE). مدت مداخلات بین 12 ماه و 10 سال متغیر بود.
مداخلات چند-دامنه‌ای را با مراقبت معمول یا مداخله ساختگی مقایسه کردیم. MDهای مثبت و RRهای <1 به نفع مداخلات چند-دامنه‌ای بودند تا مداخلات کنترل. برای بروز دمانس، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه مداخله چند-دامنه‌ای و گروه کنترل وجود نداشت (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.18؛ 2 مطالعه؛ 7256 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). تفاوت کمی در نمره Z ترکیبی برای عملکرد شناختی اندازه‌گیری شده با باتری تست نوروسایکولوژی (neuropsychological test battery; NTB) (MD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.06؛ 3 مطالعه؛ 4617 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و مقیاس ارزیابی شناختی مونترال (Montreal Cognitive Assessment; MoCA) (MD؛ 0.76 امتیاز؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.46؛ 2 مطالعه؛ 1554 شرکت‌کننده) وجود داشت، اما قطعیت شواهد برای MoCA بسیار پائین بود (به دلیل خطر جدی سوگیری، ناهمگونی و غیر-مستقیم بودن)، هیچ شواهدی حاکی از تاثیر مداخله بر MMSE نیز وجود نداشت (MD؛ 0.02 امتیاز؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.09؛ 6 مطالعه؛ 8697 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر بر مورتالیتی وجود نداشت (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.04؛ 4 مطالعه؛ 11,487 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
شواهدی با قطعیت بالا برای نشان دادن اثر متقابل (interaction) مداخله چند-دامنه‌ای با وضعیت ApoE4 بر پیامد عملکرد شناختی اندازه‌گیری شده با NTB وجود دارد (MD حامل: 0.14؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.25؛ MD غیر-حامل: 0.04؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.10؛ P برای اثر متقابل (interaction): 0.09). هیچ شواهد واضحی برای اثر متقابل با وضعیت شناختی پایه (تعریف‌شده بر اساس نمره MMSE) بر عملکرد شناختی اندازه‌گیری شده با NTB (گروه MMSE پایه پائین؛ MD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.11، گروه MMSE پایه بالا؛ MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.04؛ P برای اثر متقابل (interaction): 0.12) وجود نداشت، هم‌چنین شواهد واضحی برای نشان دادن تاثیر در شرکت‌کنندگان با نمرات عوامل خطر قلبی‌عروقی، پیری و بروز دمانس (Cardiovascular Risk Factors, Aging, and Incidence of Dementia; CAIDE) > 6 امتیاز به دست نیامد (MD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.00- تا 0.15).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.