موضوع چیست؟
بارداری معمولا بین 37 تا 40 هفته کامل به طول می‌انجامد. اگر زایمان زودتر از موعد مقرر اتفاق افتد و نوزاد نارس متولد شود، احتمال اینکه کودک دچار مشکلات تنفسی و عوارض دیگر شود، زیاد است. این خطر نیز وجود دارد که کودک نارس بمیرد، به‌خصوص اگر در مرکزی متولد شود که در آن مراقبت پیشرفته برای نوزادان وجود نداشته باشد. معمولا به مادرانی که علائم زایمان زودرس یا زایمان زودرس الکتیو (انتخابی) برنامه‌ریزی شده دارند، استروئید تزریق می‌شود، این کار می‌تواند به تکامل ریه نوزاد کمک کرده و از مشکلات شدید تنفسی در لحظه تولد نوزاد پیشگیری کند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
در کشورهای با درآمد بالا و در بیمارستان‌هایی با امکانات مراقبت پیشرفته، تجویز استروئیدها برای مادرانی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند یک مراقبت استاندارد به شمار می‌رود. از آنجا که استروئیدها در کشورهای با درآمد پائین، که زایمان زودرس در مقایسه با کشورهای دیگر در آن‌ها شایع‌تر است، همیشه تجویز نمی‌شود، تلاش‌های جهانی برای افزایش استفاده از استروئیدها در این شرایط صورت گرفته است. با این حال، چون معمولا از لحاظ سایر مراقبت‌های حمایتی از نوزاد و ارزیابی دقیق سن بارداری در این شرایط با کمبود مواجه هستیم، مزایا و آسیب‌های افزایش مصرف استروئیدها، در مقایسه با روش معمول مراقبت، باید ارزیابی شوند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در سپتامبر 2019 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و سه مطالعه را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند. هر سه مطالعه مداخلاتی را ارزیابی کردند که هدف آن‌ها افزایش استفاده از استروئیدها برای مادران در معرض خطر زایمان زودرس بود، در حالی که ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که مداخلات را با هدف محدود کردن استفاده از استروئیدها ارزیابی کند. دو مطالعه در محیط بیمارستانی در کشورهای عمدتا با درآمد بالا انجام شدند، در حالی که یک مطالعه در محیط‌هایی با سطح پائین منابع در شش کشور با درآمد پائین و متوسط انجام شد. دو مطالعه نشان دادند که مداخلات منجر به افزایش استفاده از استروئیدها شدند، در حالی که یک مطالعه هیچ تفاوتی را در استفاده از استروئیدها پیدا نکرد. یک مطالعه بزرگ در محیط‌های کم-درآمد نشان داد که میان زنانی که نوزادان پره‌ترم به دنیا آورده‌اند، زنان بیشتری در گروه مداخله (45%) در مقایسه با زنان گروه کنترل (10%) استروئید دریافت کردند (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، در گروهی از زنان که نوزادان پره‌ترم به دنیا نیاورده‌اند، زنان بیشتری در گروه مداخله (10%) در مقایسه با گروه کنترل (1%) استروئید دریافت کردند، اگرچه نیازی به استفاده از استروئید نداشتند (شواهد با قطعیت پائین).
فقط یک مطالعه در مقیاس بزرگ که در محیط‌هایی با درآمد پائین انجام شد، پیامدهای مهم را ارزیابی کرد. این مطالعه نشان داد که با افزایش استفاده فعال از استروئیدها در مقایسه با مراقبت معمول، مرگ‌ومیر پری‌ناتال (مرگ‌ومیر نوزاد پیش از زایمان یا طی هفت روز اول زندگی)، مرده‌زایی (مرگ نوزاد قبل از زایمان)، و مرگ‌ومیر نئوناتال پیش از 28 روزه‌گی (مرگ‌ومیر نوزاد طی 28 روز اول زندگی) احتمالا میان همه نوزادان (نه فقط نوزادانی که نارس به دنیا می‌آیند) بیشتر رخ می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). هم‌چنین مشخص شد در صورتی که راهکارهایی برای افزایش مصرف استروئیدها استفاده شوند، عفونت مادر شاید شایع‌تر باشد. با این حال، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ مادران بین گروه‌ها وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین).
این به چه معنا است؟
در محیط‌هایی با سطح پائین درآمد، یک استراتژی برای ترویج استفاده فعال از استروئیدها در مادرانی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، می‌تواند برای نوزادان و مادران آن‌ها در سطح جمعیت مضر باشد. سیاست‌گذاران هنگام در نظر گرفتن مقیاس‌بندی این مداخله در محیط‌های با سطح پائین درآمد، باید مزایای مداخله را در برابر خطرات احتمالی آن با دقت بسنجند. برای بررسی اثربخشی رویکردهای افزایش استفاده از استروئیدها در مادران در معرض خطر زایمان زودرس در کشورهای با سطح پائین درآمد، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
در محیط‌هایی با سطح پائین درآمد، یک استراتژی برای ترویج فعالانه استفاده از ACS در زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، می‌تواند استفاده را از ACS در جمعیت مورد نظر افزایش دهد، اما ممکن است خطر بالایی از مواجهه غیر-ضروری از ACS را در زنانی داشته باشد که ACS در آن‌ها اندیکاسیون تجویز ندارد. این تاثیرات در سطح جمعیت احتمالا با افزایش خطرهای مرده‌زایی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرگ‌ومیر نئوناتال پیش از 28 روزگی، و عفونت مادر همراه است.
در راستای توصیه‌های سال 2015 سازمان جهانی بهداشت در مورد ACS، یافته‌های این مرور از رویکرد محافظه‌کارانه‌تری نسبت به پروتکل‌های بالینی و تصمیم‌گیری بالینی، به‌ویژه در محیط‌هایی با سطح پائین د حمایت می‌کند، که هم اثربخشی بالینی ثابت شده ACS هنگام استفاده در شرایط و زمینه درست، و هم احتمال بروز عوارض جانبی مهم را در صورت عدم تحقق برخی شرایط، در نظر می‌گیرد.
با توجه به نتایج غیرقابل پیش‌بینی در کارآزمایی مربوط به ACT، انجام پژوهش‌های بیشتری در مورد استراتژی‌های بهینه‌سازی استفاده از ACS در محیط‌هایی با سطح پائین درآمد قابل توجیه است.
زایمان زودرس (preterm birth) یک عارضه جدی و شایع بارداری است. این بار (burden) به ویژه در کشورهای با درآمد پائین و متوسط که مراقبت‌های موجود در آن‌ها اغلب برای تامین بقای نوزادان نارس کافی نیست، بالا است. تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان (antenatal corticosteroids; ACS) به‌عنوان مراقبت استاندارد برای مدیریت زنان در معرض خطر زایمان زودرس قریب‌الوقوع (imminent preterm birth) توصیه می‌شود اما پوشش‌دهی آن در سطح جهانی متفاوت است. تلاش‌ها برای بهبود بقای نوزادان پره‌ترم (نارس) تا حد زیادی بر بهینه‌سازی پوشش استفاده از ACS متمرکز شده است. با این حال، مزایا و آسیب‌های این راهکارها مشخص نیست.
تعیین مزایا و خطرات نسبی پروتکل‌های فردی بیمار، سیاست‌های خدمات سلامت، مداخلات آموزشی یا سایر استراتژی‌هایی که هدف آن‌ها بهینه‌سازی استفاده از ACS برای زایمان زودرس قابل پیش‌بینی است.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (26 سپتامبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
ما قصد داشتیم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، تصادفی‌سازی شده در سطح فردی یا خوشه‌ای، و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کنیم که استراتژی‌های بهینه‌سازی (با افزایش یا محدود کردن) تجویز ACS را در مقایسه با مراقبت معمول بین زنان در معرض خطر زایمان زودرس ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه ما مرگ‌ومیر پری‌ناتال و یک پیامد ترکیبی (composite) از مورتالیتی نوزاد و موربیدیتی زودهنگام یا دیرهنگام تکامل سیستم عصبی بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. هر سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما از سنتز روایت‌گونه (narrative) برای تجزیه‌وتحلیل نتایج استفاده کردیم، زیرا قادر به تجمیع داده‌ها از مطالعات وارد شده نبودیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
سه RCT-خوشه‌ای را وارد کردیم، همه آن‌ها تاثیرات یک استراتژی چند-وجهی را با هدف ترویج استفاده از ACS میان زنان در معرض خطر زایمان زودرس ارزیابی کردند. ما هیچ کارآزمایی‌ای را برای ارزیابی استراتژی‌های محدود کننده استفاده از ACS در برابر مراقبت معمول شناسایی نکردیم. دو مورد از کارآزمایی‌های وارد شده، استفاده از ACS را در شرایط بیمارستانی با سطح بالای درآمد ارزیابی کردند. کارآزمایی سوم، کارآزمایی کورتیکواستروئید پیش از زایمان (Antenatal Corticosteroid Trial; ACT)، یک کارآزمایی چند-مرکزی بود که در مناطق روستایی و نیمه-شهری در شش کشور با درآمد پائین و متوسط در آسیای جنوبی، جنوب صحرای آفریقا و آمریکای مرکزی و جنوبی انجام شد. در دو کارآزمایی، ترویج استفاده از ACS منجر به افزایش استفاده از ACS شد، در حالی که یک کارآزمایی هیچ تفاوتی را در میزان تجویز ACS نسبت به مراقبت معمول پیدا نکرد.
با اینکه سه مطالعه را وارد کردیم، به دلیل عدم گزارش پیامدها در همه مطالعات، یا گزارش پیامدها به روش‌های مختلف، قادر به تجمیع داده‌ها در متاآنالیز نبودیم. منبع اصلی داده‌ها در این مرور، یک کارآزمایی مربوط به ACT است. ما کارآزمایی مربوط به ACT را با خطر بالای سوگیری عملکرد و سوگیری گزارش‌دهی انتخابی ارزیابی کردیم. در پروتکل این مرور، قصد داشتیم همه محیط‌ها و زیرگروه‌ها را در کشورهایی با درآمد پائین تا متوسط در برابر کشورهای با درآمد بالا گزارش دهیم؛ این تجزیهوتحلیلهای برنامه‌ریزی شده در این نسخه از مرور امکان‌پذیر نبود، اگرچه افزودن مطالعات بیشتر در به‌روزرسانی‌های بعدی ممکن است امکان انجام تجزیهوتحلیلهای برنامه‌ریزی شده را برای زیرگروه فراهم کند.
کارآزمایی ACT در محیط‌هایی با سطح پائین درآمد انجام شد و داده‌های مربوط به درمان مناسب ACS و درمان نامناسب ACS را گزارش داد. اگرچه استراتژی ترویج تجویز ACS در مقایسه با مراقبت معمول ممکن است درمان مناسب ACS را افزایش دهد (RR: 4.34؛ 95 CI؛ 3.59 تا 5.25؛ 1 مطالعه؛ n = 4389؛ شواهد با قطعیت پائین)، می‌تواند منجر به افزایش درمان نامناسب ACS نیز شود (RR: 9.11؛ 95% CI؛ 8.04 تا 10.33، 1 مطالعه، 89,237 = n؛ شواهد با قطعیت پائین).
در محیط‌هایی با سطح پائین درآمد، استراتژی ترویج تجویز ACS در مقایسه با مراقبت معمول شاید میزان مرگ‌ومیر پری‌ناتال را در سطح جمعیت تا 3 مورد در هر 1000 نوزاد (خطر نسبی (RR): 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 1.19؛ 1 مطالعه؛ 100,705 = n؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ مرده‌زایی را تا 2 مورد در هر 1000 نوزاد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.21؛ 1 مطالعه؛ n = 100,705؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و مرگ‌ومیر نئوناتال را پیش از 28 روزگی تا 2 مورد در هر 1000 نوزاد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.23؛ 1 مطالعه؛ n = 100,705؛ شواهد با قطعیت متوسط) افزایش دهد؛ ممکن است خطر ابتلا به عفونت یا التهاب «مشکوک» مادر را بیشتر کند (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.32 تا 1.68؛ 1 مطالعه؛ n = 99,742 ؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و در خطر مرگ‌ومیر مادران تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.92؛ 1 مطالعه؛ n = 99,742؛ شواهد با قطعیت پائین).
کارآزمایی‌های وارد شده گزارشی را از پیامدهای ترکیبی مورتالیتی نوزاد، موربیدیتی زودهنگام یا دیرهنگام تکامل سیستم عصبی، و مورتالیتی نوزاد یا موربیدیتی شدید نئوناتال ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.