چرا غربالگری مهم است؟
هدف از انجام غربالگری، شناسایی وضعیتی در افرادی است که ممکن است هیچ نشانه‌ای را از آن بیماری بروز ندهند. برخی از افراد ممکن است ویروس کووید-19 را داشته باشند اما سالم به نظر برسند یا فقط نشانه‌های خفیفی را نشان دهند. شناسایی افراد آلوده مهم است تا بتوانند از دیگران دور بمانند و به دنبال دریافت مراقبتهای مناسب برای خود باشند. شناسایی نادرست کووید-19 در افراد سالم منجر به خود-ایزوله شدن غیر-ضروری و انجام آزمایش‌های بعدی در آنها می‌شود. عدم تشخیص عفونت در افراد آلوده به ویروس می‌تواند باعث گسترش آن شود.
غربالگری کووید-19 می‌تواند شامل بررسی دمای بدن، یا پرسش در مورد سفرهای بین‌المللی یا تماس با موارد کووید-19، یا انجام تست‌های سریع باشد. غربالگری از طریق تلفن، آنلاین، یا حضوری، در منزل، کلینیک، محل کار، فرودگاه‌ها یا مدارس انجام می‌شود.
در این مرور چه موضوعی مطالعه شد؟
ما می‌خواستیم موارد زیر را شناسایی کنیم:
· مزایا و تاثیرات منفی غربالگری افراد به ظاهر سالم برای عفونت کووید-19؛
· غربالگری می‌تواند افراد با و بدون ویروس را به درستی شناسایی کند یا خیر.
برای پاسخ سریع به سوالات، برخی از مراحل طبیعی انجام مرور کاکرین را کوتاه کردیم. ما مطمئن هستیم که این تغییرات تاثیری بر نتیجه‌گیری‌های کلی ما نخواهند گذاشت.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که افرادی را غربالگری کردند که به دنبال دریافت مراقبت برای نشانه‌های بالقوه کووید-19 نبودند.
این مرور شامل شواهد منتشر شده تا می 2020 است.
نتایج کلیدی
تعداد 22 مطالعه را پیدا کردیم؛ 17 مورد افراد را ارزیابی کردند (مطالعات کوهورت) و پنج مورد نیز مدل‌های تولید شده توسط کامپیوتر (مطالعات مدل‌سازی) بودند. مطالعات در ایالات متحده آمریکا، اروپا، و آسیا انجام شدند.
فواید و تاثیرات منفی
دو مطالعه مدل‌سازی به ارائه گزارش در مورد فواید و تاثیرات منفی غربالگری پرداختند. یک مدل پیشنهاد کرد که پرسیدن سوال در مورد نشانه‌های بیماری در فرودگاه‌ها ممکن است ورود افراد آلوده را اندکی آهسته کند، اما متوقف نمی‌کند.
مدل دیگر گزارش داد که انجام غربالگری هفتگی یا هر دو-هفته یک‌بار در کارکنان بخش مراقبتهای سلامت ممکن است انتقال ویروس را به بیماران و دیگر کارکنان مراقبتهای سلامت در بخش‌های اورژانس کاهش دهد.
هیچ مطالعه‌ای در مورد اثرات منفی غربالگری گزارشی را ارائه نکرد.
شناسایی افراد آلوده
هفده مطالعه کوهورت و سه مطالعه مدل‌سازی به این موضوع پرداختند که غربالگری می‌تواند افراد با و بدون ویروس را به درستی شناسایی کند یا خیر. مطالعات در سطح پایه کووید-19، تنظیمات، و روش‌ها به‌طور گسترده‌ای متفاوت بودند. تمام مطالعات کوهورت استراتژی‌های غربالگری را با تست «استاندارد طلایی» تحت عنوان RT-PCR مقایسه کردند.
مطالعات کوهورت
تمام استراتژی‌های غربالگری (17 مطالعه، 17,574 نفر)، در موارد زیر به اشتباه شناسایی کردند:
· بین 20 و 100 مورد از هر 100 فرد آلوده به عنوان فرد سالم؛
· بین 0 و 38 مورد از هر 100 فرد سالم به عنوان فرد آلوده.
پرسش در مورد نشانه‌ها (13 مطالعه، 16,762 نفر)، در موارد زیر به اشتباه شناسایی کردند:
· بین 40 و 100 مورد از هر 100 فرد آلوده به عنوان فرد سالم؛
· بین 0 و 34 مورد از هر 100 فرد سالم به عنوان فرد آلوده.
اندازه‌گیری دمای بدن، پرسش در مورد سفرهای بین‌المللی، مواجهه با افراد آلوده شناخته‌شده و مواجهه با افراد آلوده شناخته‌شده یا مشکوک (6 مطالعه، 14,741 نفر)، موارد زیر را به اشتباه شناسایی کردند:
· بین 77 و 100 مورد از هر 100 فرد آلوده به عنوان فرد سالم؛
· بین 0 و 10 مورد از هر 100 فرد سالم به عنوان فرد آلوده.
پرسش در مورد نشانه‌ها همراه با اندازه‌گیری دمای بدن (2 مطالعه، 779 نفر)، موارد زیر را به اشتباه شناسایی کردند:
· بین 31 و 88 مورد از هر 100 فرد آلوده به عنوان فرد سالم؛
· بین 0 و 10 مورد از هر 100 فرد سالم به عنوان فرد آلوده.
شواهد ناکافی از دو مطالعه کوچک در مورد تست‌های سریع آزمایشگاهی و ارزیابی مکرر نشانه بیماری، نتوانستند به ما بگویند که برای شناسایی افراد سالم و آلوده تا چه اندازه دقیق بودند.
مطالعات مدل‌سازی
سه مطالعه، غربالگری ورود و خروج را در فرودگاه‌ها مدل‌سازی کردند. یک مطالعه 70% از مسافران آلوده را از دست داد. دیگری 90% از موارد عفونت را تشخیص داد، اما از یک سناریوی غیر-واقعی استفاده کرد. روش سوم از روش‌های بسیار غیر-قابل اعتمادی استفاده کرد، بنابراین نمی‌توانیم از شواهد این مطالعه استفاده کنیم.
ما چقدر به نتایج این مرور اطمینان داریم؟
اعتماد ما به این یافته‌ها محدود است زیرا بیشتر مطالعات روش‌های غربالگری خود را به وضوح توصیف نکردند، برخی از آنها موارد بسیار کمی را از عفونت‌ها پیدا کردند، و انواع شرکت‌کنندگان و شرایط بسیار متفاوت بودند، که قضاوت را در مورد اینکه نتایج به‌طور گسترده‌ای قابل اعمال هستند یا خیر، دشوار می‌سازد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
انجام یک بار غربالگری در افراد به ظاهر سالم احتمالا افراد مبتلا را از دست خواهد داد. ما مطمئن نیستیم که ترکیب غربالگری‌ها، ارزیابی مکرر نشانه‌ها، یا انجام تست‌های سریع آزمایشگاهی مفید باشند.
هر چه افراد بیشتری آلوده شوند، غربالگری می‌تواند موارد بیشتری را شناسایی کند. با این حال، از آنجا که غربالگری می‌تواند افراد آلوده را اشتباها شناسایی نکند و آنها را از دست بدهد، استفاده از اقدامات سلامت عمومی مانند پوشش صورت، فاصله‌گذاری فیزیکی، و قرنطینه برای افراد به ظاهر سالم، همچنان بسیار مهم است.
پایه شواهد برای اثربخشی غربالگری از دو مطالعه مدل‌سازی ریاضی به دست آمده و با فرضیات آنها محدود می‌شود. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که غربالگری در مراکز مسافرتی ممکن است ورود موارد آلوده را اندکی آهسته کند. این مرور عدم-قطعیت و تنوع را در دقت استراتژی‌های غربالگری برجسته می‌کند. ممکن است نسبت بالایی از افراد آلوده تشخیص داده نشوند و دیگران را آلوده کنند، و برخی از افراد سالم نیز به اشتباه مثبت شناخته شوند، این امر به آزمایشات تائیدی نیاز دارد و به‌طور بالقوه منجر به ایزوله کردن غیر-ضروری این دسته از افراد می‌شود. مطالعات بیشتر نیاز به ارزیابی سودمندی آزمایشات سریع آزمایشگاهی، ترکیب روش‌های غربالگری، و غربالگری مکرر دارند. همچنین انجام تحقیقات بیشتری در مورد استانداردهای مرجع، با دقت بیشتری از RT-PCR لازم است.
با توجه به حساسیت ضعیف رویکردهای موجود، یافته‌های ما به لزوم تاکید بیشتر بر راه‌های دیگری که ممکن است از انتقال پیشگیری کنند، از جمله پوشش صورت، فاصله‌گذاری فیزیکی، قرنطینه، و تجهیزات محافظتی شخصی مناسب برای کارکنان خط مقدم، اشاره دارد.
بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) توسط بتاکوروناویروس جدید، سندرم حاد تنفسی شدید کروناویروس -2 (SARS-CoV-2) ایجاد می‌شود. بیشتر افراد آلوده به SARS-CoV-2 مبتلا به بیماری خفیف با نشانه‌های غیر-اختصاصی هستند، اما حدود 5% از آنها به دلیل نارسایی تنفسی، شوک سپتیک و نارسایی چند عضو به شدت بد-حال می‌شوند. نسبت نامشخصی از افراد آلوده، اگرچه آلوده به ویروس هستند، هرگز دچار نشانه‌های کووید-19 نمی‌شوند، یعنی بدون نشانه باقی می‌مانند. افرادی که به این بیماری مبتلا می‌شوند، از یک دوره پیش‌علامت عبور می‌کنند که در طول آن عفونی هستند. غربالگری جهانی برای عفونت‌های SARS-CoV-2 به منظور تشخیص افراد آلوده پیش از آنکه از نظر بالینی تظاهر پیدا کنند، می‌تواند اقدامی مهم برای مهار گسترش بیماری باشد.
یک مرور سریع را انجام دادیم تا (1) اثربخشی غربالگری جهانی را برای عفونت SARS-CoV-2 در مقایسه با عدم انجام غربالگری و (2) دقت غربالگری جهانی را در افرادی که برای نشانه‌های کووید-19 تحت مراقبتهای بالینی قرار نگرفته‌اند، ارزیابی کنیم.
یک متخصص اطلاعات، Ovid MEDLINE و بانک اطلاعاتی مقالات پژوهشی قابل دانلود کووید-19 را در سایت مراکز کنترل بیماری (CDC) تا 26 می 2020 جست‌وجو کرد. ما Embase.com؛ CENTRAL، و Cochrane Covid-19 Study Register را در تاریخ 14 اپریل 2020 جست‌وجو کردیم. LitCovid تا 4 اپریل 2020 بررسی شد. سازمان جهانی بهداشت (WHO) رکوردها را از جست‌وجوهای روزانه در بانک‌های اطلاعاتی چینی و در PubMed تا 15 اپریل 2020 فراهم کرد. همچنین در 8 اپریل 2020، سه مخزن مدل (Covid-Analytics؛ Models of Infectious Disease Agent Study [MIDAS]، و Society for Medical Decision Making) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌ها، مطالعات مشاهده‌ای، یا مطالعات ریاضی مدل‌سازی که به ارزیابی اثربخشی غربالگری یا دقت غربالگری میان جمعیت‌های عمومی پرداختند که در آنها شیوع SARS-CoV2 ناشناخته است.
پس از پایلوت فرم‌های مرور تست، یکی از نویسندگان مطالعه عناوین و خلاصه مقالات را بررسی کرد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم متن کامل مطالعات را غربالگری کرده و هر گونه اختلاف‌نظری، با تبادل نظر با نویسنده سوم مرور برطرف شد. خلاصه مقالاتی که توسط نویسنده اول مرور رد شدند، پیش از حذف کامل، مجددا توسط نویسنده دوم بررسی شدند. یکی از نویسندگان مرور مستقلا داده‌ها را استخراج کرد، که توسط نویسنده دوم مرور از نظر کامل بودن و دقت بررسی شدند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات وارد شده را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی (QUADAS-2) برای مطالعات دقت تشخیصی و فرم اصلاح شده‌ای از آن که در ابتدا برای ارزیابی‌های اقتصادی در مطالعات مدل‌سازی طراحی شده بود، رتبه‌بندی کردند. تفاوت‌ها را با هم‌فکری و اجماع‌نظر حل کردیم. شواهد را در قالب‌های روایت‌گونه (narrative) و جدولی (tabular) سنتز کردیم. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، قطعیت شواهد را برای تعداد روزهای سپری شده تا شیوع یا طغیان بیماری، انتقال، موارد از دست رفته و تشخیص داده شده، دقت تشخیصی (یعنی مثبت واقعی، مثبت کاذب، منفی واقعی، منفی کاذب) ارزیابی کردیم.
تعداد 22 مقاله وارد شدند. دو مطالعه مدل‌سازی، در مورد اثربخشی غربالگری جهانی به ارائه گزارش پرداختند. بیست مطالعه (17 مطالعه کوهورت و 3 مطالعه مدل‌سازی) در مورد دقت آزمون غربالگری به ارائه گزارش پرداختند.
اثربخشی غربالگری
دو مطالعه مدل‌سازی را وارد کردیم. یک مطالعه نشان می‌دهد که غربالگری نشانه بیماری در مراکز مسافرتی، مانند فرودگاه‌ها، ممکن است ورود موارد عفونی را اندکی کاهش دهد اما روند آن را متوقف نمی‌کند (با فرض 10 یا 100 مسافر آلوده در هر هفته، تاخیر را در آغاز شیوع منطقه‌ای به ترتیب، به 8 روز یا 1 روز کاهش داد) . خطر سوگیری (bias) را در سطح پائین یا بدون نگرانی ارزیابی کردیم، و قطعیت شواهد پائین بود، که به دلیل غیر-مستقیم بودن بسیار جدی، تنزل رتبه پیدا کرد. مطالعه مدل‌سازی دوم شواهدی را با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که غربالگری کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در بخش‌های اورژانس با استفاده از تست‌های آزمایشگاهی ممکن است روند انتقال ویروس را به بیماران و دیگر کارکنان بخش مراقبتهای سلامت کاهش دهد (با فرض انتقال ثابت 1.2 مورد عفونت جدید در هر 10,000 نفر، غربالگری هفتگی باعث کاهش عفونت تا 5.1% طی 30 روز شد). قطعیت شواهد بسیار پائین بود، که دلیل کاهش سطح آن، خطر بالای سوگیری (نگرانی‌های اساسی) و غیر-مستقیم بودن گزارش شد. هیچ یک از مطالعات مدل‌سازی در مورد مضرات غربالگری گزارشی را ارائه ندادند.
دقت تست غربالگری
همه 17 مطالعه کوهورت یک استراتژی غربالگری شاخص را با واکنش زنجیره‌ای پلیمراز ترانس‌کریپتاز معکوس (reverse transcriptase polymerase chain reaction; RT-PCR) مرجع مقایسه کردند. همه مطالعات به جز یک مورد در مورد دقت انجام غربالگری در یک نقطه از زمان گزارش داده و در معیارهای شیوع SARS-CoV-2، شرایط، و روش‌های اندازه‌گیری تفاوت بسیاری با هم داشتند.
خطر کلی سوگیری را در 16 مورد از 17 مطالعه در سطح نامشخص ارزیابی کردیم، که دلیل اصلی آن، به اطلاعات محدود در مورد تست شاخص و استاندارد مرجع باز می‌گشت. یک مطالعه را به دلیل وارد کردن دو جمعیت جداگانه با احتمال شیوع متفاوت بیماری، در معرض خطر بالایی از سوگیری قرار دادیم. برای چندین استراتژی غربالگری، برآوردها از حساسیت آنها، برآمده از نمونه‌های کوچکی بودند.
برای استراتژی‌های تکی که در یک نقطه از زمان انجام شدند، به منظور ارزیابی نشانه‌ها، محدوده حساسیت از 12 مطالعه کوهورت (524 نفر) از 0.00 تا 0.60 (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و محدوده ویژگی از 12 مطالعه کوهورت (16,165 نفر) از 0.66 تا 1.00 (شواهد با قطعیت پائین) متغیر بودند. برای غربالگری با استفاده از اندازه‌گیری مستقیم دمای بدن (3 مطالعه کوهورت، 822 نفر)، سابقه مسافرت بین‌المللی (2 مطالعه کوهورت، 13,080 نفر)، یا تماس با افراد شناخته‌شده آلوده (3 مطالعه کوهورت، 13,205 نفر) یا مواجهه با افراد آلوده مشکوک (2 مطالعه کوهورت، 954 نفر)، محدوده حساسیت از 0.00 تا 0.23 (شواهد با قطعیت بسیار پائین تا پائین) و محدوده ویژگی از 0.90 تا 1.00 (شواهد با قطعیت پائین تا متوسط) گزارش شد. برای ارزیابی نشانه‌ها به‌علاوه اندازه‌گیری مستقیم درجه حرارت بدن (2 مطالعه کوهورت، 779 نفر)، محدوده حساسیت از 0.12 تا 0.69 (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و محدوده ویژگی از 0.90 تا 1.00 (شواهد با قطعیت پائین) قرار داشت. برای تست PCR سریع (1 مطالعه کوهورت، 21 نفر)، حساسیت معادل 0.80 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.96؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ویژگی معادل 0.73 (95% CI؛ 0.39 تا 0.94؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد. یک مطالعه کوهورت (76 نفر) در مورد غربالگری مکرر با ارزیابی نشانه‌ها گزارش داد و حساسیتی را معادل 0.44 (95% CI؛ 0.29 تا 0.59؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ویژگی را معادل 0.62 (95% CI؛ 0.42 تا 0.79؛ شواهد با قطعیت پائین) اعلام کرد.
سه مطالعه مدل‌سازی دقت غربالگری را در فرودگاه‌ها ارزیابی کردند. پیامدهای اصلی اندازه‌گیری شده عبارت بودند از بیمارانی که با غربالگری ورود یا خروج، یا هر دو، در فرودگاه‌ها از دست رفتند یا شناسایی شدند. یک مطالعه حساسیت بسیار کمی را معادل 0.30 (95% CI؛ 0.1 تا 0.53) نشان داد، بدان معنی که 70% مسافران آلوده را از دست داد. مطالعه دیگر یک سناریوی غیر-واقعی را برای دستیابی به نرخ تشخیص معادل 90% توصیف کرد، که نیاز به 0% عفونت بدون علامت داشت. مطالعه نهایی به دلیل کیفیت پائین روش‌شناسی، شواهد بسیار نامطمئنی را ارائه می‌دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.