پیام‌های کلیدی
• ورزش همراه با تمرینات خاص برای تقویت عضلات تنفسی ممکن است تنگی نفس، آمادگی جسمانی و کیفیت زندگی را بهبود نبخشد. قدرت و استقامت عضلات تنفسی افزایش یافت اما به اندازه‌ای نبود که تفاوتی را در بیماران ایجاد کند.
• تمرینات خاص برای تقویت عضلات تنفسی در مقایسه با ورزش نکردن ممکن است تنگی نفس، آمادگی جسمانی و کیفیت زندگی را بهبود بخشد. قدرت و استقامت عضلات تنفسی افزایش یافت، اما نمی‌دانیم که این افزایش به نفع بیماران است یا خیر.
• ما نمی‌دانیم که ورزش یا تمرینات خاص برای تقویت عضلات تنفسی در افرادی که عضلات تنفسی ضعیفی دارند و چندین هفته تمرین کرده‌اند، بهتر است یا خیر.
• پژوهش‌های آتی باید بر افرادی متمرکز شوند که عضلات تنفسی ضعیفی دارند و مطالعات باید شامل افراد بیشتری باشند.
بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) چیست؟
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری ریوی است که مشخصه آن انسداد راه‌های هوایی است که باعث تنگی نفس و سرفه می‌شود. این وضعیت پس از استنشاق طولانی‌مدت گازهای تحریک کننده مانند دود سیگار و مواد شیمیایی ظاهر می‌شود. تصور می‌شود که تمرین و تقویت عضلات تنفسی باعث بهبود تنفس و کاهش انسداد راه‌های هوایی می‌شود.
افراد مبتلا به COPD از چه درمان‌های ورزشی استفاده می‌کنند؟
متخصصان سلامت از تمرینات مختلفی برای کمک به بهبود COPD افراد استفاده می‌کنند.
• برخی از افراد برای کمک به کاهش نشانه‌ها و بهبود ظرفیت ورزش و کیفیت زندگی خود، برنامه‌ای را شامل ورزش و آموزش انجام می‌دهند.
• افراد دیگر سعی می‌کنند از طریق یک سری تمرینات تنفسی با استفاده از دستگاه‌های خاص، قدرت و استقامت عضلات تنفسی را بهبود بخشند. به آنها «تمرین عضلات تنفسی دمی» (inspiratory muscle training; IMT) گفته می‌شود. این دستگاه‌ها با مقاومت در مقابل تنفس، دیافراگم و عضلات بین دنده‌ای - عضلاتی که برای تنفس استفاده می‌شوند - را تقویت می‌کنند. پس از آن ممکن است افراد بتوانند با هر نفس هوای بیشتری تنفس کنند و برای مدت طولانی‌تری فعال باشند. این دستگاه‌ها هم‌چنین توسط افراد دارای ریه‌های سالم برای بهبود عملکرد ورزشی استفاده می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که ورزش همراه با IMT در مقایسه با ورزش به‌تنهایی، و IMT در مقایسه با عدم انجام ورزش یا IMT ساختگی تاثیر بهتری بر تنگی‌نفس، آمادگی جسمانی و کیفیت زندگی دارد یا خیر. (دستگاه ساختگی تاثیری بر عضلات تنفسی ندارد. فقط امکان تست منصفانه دستگاه‌های واقعی را فراهم می‌کند، زیرا افراد نمی‌دانند از کدام دستگاه استفاده می‌کنند.)
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که IMT با تاثیرات ناخواسته همراه است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
• ورزش همراه با IMT با ورزش به‌تنهایی؛ و
• IMT با ورزش نکردن یا IMT ساختگی.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ورزش همراه با IMT در مقایسه با ورزش به‌تنهایی
تعداد 22 مطالعه را با 1446 شرکت‌کننده پیدا کردیم که بین 2 و 24 هفته به طول انجامیدند. ورزش شامل تمرین فقط روی تردمیل، فقط با یک دوچرخه، و ترکیبی از تمرینات (تمرین با دوچرخه و تردمیل، تقویت عضلات، بالا رفتن از پله و آموزش) بود. مدت زمان و دستگاه‌های IMT نیز بین مطالعات متفاوت بودند.
ما متوجه شدیم که این ترکیب:
• احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تنگی‌نفس ایجاد می‌کند (با مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری شد)؛
• تاثیر مشخصی بر آمادگی جسمانی ندارد؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد کند (با مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری شد)؛
• احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در قدرت عضلات تنفسی ایجاد می‌کند.
IMT در برابر عدم تمرین یا دستگاه ساختگی
تعداد 37 مطالعه را با 1021 شرکت‌کننده پیدا کردیم که بین 2 هفته و یک سال به طول انجامیدند. IMT در مطالعات مربوط به دستگاه‌ها، مقاومت، فرکانس و نظارت متفاوت بود.
ما متوجه شدیم که IMT به‌تنهایی:
• ممکن است تنگی‌نفس را که با یک مقیاس اندازه‌گیری می‌شود کاهش دهد، اما مشخص نیست که اگر با دو مقیاس دیگر اندازه‌گیری شود نیز این تاثیر را دارد یا خیر؛
• احتمالا آمادگی جسمانی را بهبود می‌بخشد؛
هنگامی که با یک مقیاس اندازه‌گیری می‌شود، احتمالا کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد، اما مشخص نیست که اگر با مقیاس دیگری اندازه‌گیری شود، مزیتی را به همراه دارد یا خیر؛
• احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در قدرت عضلات تنفسی ایجاد می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این مطالعات از مدت زمان تمرین، مقاومت، دستگاه‌ها، تعداد و دفعات جلسات و برنامه‌های تمرین بدنی متفاوتی استفاده کردند. این امر دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی را دشوار می‌کند. به‌طور کلی اعتماد ما به نتیجه‌گیری‌ها کاهش می‌یابد، زیرا مطالعات کوچک بودند، برخی از شرکت‌کنندگان ممکن است از درمان‌هایی که دریافت می‌کردند آگاه بوده باشند، و به‌طور کلی، تنوع در مطالعات وجود داشت.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 20 اکتبر 2022 به‌روز است.
ممکن است IMT در صورت همراهی با PR منجر به بهبود تنگی نفس، ظرفیت عملکردی ورزش و کیفیت زندگی نشود. با این حال، IMT به احتمال زیاد این پیامدها را زمانی که به تنهایی ارائه شود، بهبود می‌بخشد.
برای هر دو مداخله، تاثیر بیشتر در شرکت‌کنندگانی با ضعف عضلات تنفسی و با مدت‌زمان تمرین طولانی‌تر هنوز تائید نشده است.
هدف تمرین عضلات تنفسی دمی (inspiratory muscle training; IMT) بهبود قدرت و استقامت عضلات تنفسی است. کارآزمایی‌های بالینی از پروتکل‌های آموزشی مختلف، دستگاه‌ها و اندازه‌گیری‌های تنفسی برای بررسی اثربخشی این مداخله استفاده کردند. دستورالعمل‌های بالینی فعلی مزیت احتمالی IMT را، به ویژه در افرادی که ضعف عضلات تنفسی دارند، گزارش کردند. با این حال، هنوز مشخص نیست که IMT تا چه حد از نظر بالینی مفید است، به ویژه هنگامی که با توان‌بخشی ریوی (pulmonary rehabilitation; PR) همراه باشد.
ارزیابی تاثیر تمرین عضلات تنفسی دمی (IMT) بر بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD)، به عنوان یک مداخله مستقل و در ترکیب با توان‌بخشی ریوی (PR).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ EBSCO؛ Physiotherapy Evidence Database (PEDro)؛ ClinicalTrials.gov، و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 20 اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع تمام مطالعات اولیه و مقالات مروری را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که IMT را در ترکیب با PR در برابر PR تنها و IMT را در برابر کنترل/مداخله ساختگی مقایسه کردند. انواع مختلفی از IMT را صرف نظر از نحوه و روش ارائه در این مرور گنجاندیم. کارآزمایی‌هایی را حذف کردیم که از دستگاه‌های مقاومتی بدون کنترل الگوی تنفس یا بار (load) تمرین کمتر از 30% از حداکثر فشار دمی (PImax)، یا هر دو، استفاده کردند.
از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین، از جمله ابزار خطر سوگیری (bias) با RoB 2 استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، تنگی نفس، ظرفیت عملکردی ورزش (functional exercise capacity) و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بودند.
55 RCT را وارد این مرور کردیم. هر دو پروتکل IMT و PR به‌طور قابل‌توجهی در طول کارآزمایی‌ها متفاوت بودند، به ویژه از لحاظ مدت زمان آموزش، بار، دستگاه‌ها، تعداد/فراوانی جلسات و برنامه‌های RR. فقط هشت کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشتند.
PR+IMT در برابر PR
تعداد 22 کارآزمایی (1446 شرکت‌کننده) را در این مقایسه وارد کردیم. بر اساس حداقل تفاوت مهم بالینی (minimal clinically important difference; MCID) معادل 1- واحد، هیچ بهبودی را در تنگی نفس ارزیابی شده با مقیاس بورگ (Borg) در ظرفیت تمرینی زیر حداکثری مشاهده نکردیم (تفاوت میانگین (MD): 0.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42- تا 0.79؛ 2 RCT؛ 202 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در تنگی نفس ارزیابی شده با مقیاس اصلاح شده تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی (mMRC) مطابق با MCID بین 0.5- و 1- واحدی نیز هیچ بهبودی را مشاهده نکردیم (MD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.14؛ 2 RCT؛ 204 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تجمیع شواهد برای مسافت طی شده در 6 دقیقه (6MWD) افزایش 5.95 متری را نشان داد (95% CI؛ 5.73- تا 17.63؛ 12 RCT؛ 1199 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نتوانست به MCID معادل 26 متر برسد. در تجزیه‌وتحلیل زیر گروه، RCTها را بر اساس مدت زمان آموزش و میانگین PImax در خط پایه تقسیم کردیم. این تست برای تفاوت‌های زیر گروه معنی‌دار نبود. کارآزمایی‌های با خطر پائین سوگیری (n = 3) تخمین اثرگذاری بزرگ‌تری را نسبت به کل نشان دادند.
تاثیر خلاصه پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ)، نمره کلی کمتر از 4 واحد MCID را نشان داد (MD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.93- تا 1.20؛ 7 RCT؛ 908 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر خلاصه تست ارزیابی COPD؛ (COPD Assessment Test; CAT)، بر اساس MCID معادل 1.6- واحد، بهبود HRQoL را نشان نداد (MD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.80- تا 1.06؛ 2 RCT؛ 657 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ادغام RCTهایی که PImax را گزارش کردند افزایش 11.46 cmH2O را نشان دادند (95% CI؛ 7.42 تا 15.50؛ 17 RCT؛ 1329 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) اما نتوانست به MCID معادل 17.2 cmH2O برسد. در تجزیه‌وتحلیل زیر گروه، تفاوتی را بین طول دوره تمرینات مختلف و بین مطالعاتی که با و بدون ضعف عضلات تنفسی قضاوت شدند، پیدا نکردیم.
یک چکیده برخی از عوارض جانبی را گزارش کرد که «خفیف و خود محدود شونده» در نظر گرفته شدند.
IMT در برابر کنترل/مداخله ساختگی
سی‌وهفت RCT با 1021 شرکت‌کننده در مقایسه دوم مشارکت داشتند. هنگامی که Borg در ظرفیت تمرینی زیر حداکثری محاسبه شد، روندی به سمت بهبود دیده شد (MD: -0.94؛ 95% CI؛ 1.36- تا 0.51-؛ 6 RCT؛ 144 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). فقط یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بود.
هشت مطالعه (نه بازو) از شاخص پایه تنگی نفس - شاخص تنگی نفس ترانزیشن (Baseline Dyspnea Index - Transition Dyspnea Index; BDI-TDI) استفاده کردند. بر اساس MCID معادل 1+ واحد، آنها فقط با «امتیاز کلی» TDI بهبودی را نشان دادند (MD: 2.98؛ 95% CI؛ 2.07 تا 3.89؛ 8 RCT؛ 238 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تفاوتی را بین مطالعات طبقه‌بندی شده با و بدون ضعف عضلات تنفسی پیدا نکردیم. فقط یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری بود.
چهار مطالعه mMRC را گزارش کردند که بهبود احتمالی تنگی نفس را در گروه IMT نشان می‌داد (MD: -0.59؛ 95% CI؛ 0.76- تا 0.43-؛ 4 RCT؛ 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشتند.
MD در 6MWD پس از IMT در مقایسه با کنترل/مداخله ساختگی، معادل 35.71 بود (95% CI؛ 25.68 تا 45.74؛ 16 RCT؛ 501 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). دو مطالعه دارای خطر پائین سوگیری بودند. در تجزیه‌وتحلیل زیر گروه، تفاوتی را بین طول دوره تمرینات مختلف و بین مطالعاتی که با و بدون ضعف عضلات تنفسی قضاوت شدند، پیدا نکردیم.
شش مطالعه نمره کل SGRQ را گزارش کردند، که تاثیر بیشتری را در گروه IMT نشان می‌داد (MD: -3.85؛ 95% CI؛ 8.18- تا 0.48؛ 6 RCT؛ 182 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). حد پائینی 95% CI از MCID معادل 4- واحد فراتر رفت. فقط یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت.
بهبود کیفیت زندگی با CAT مشاهده شد (MD: -2.97؛ 95% CI؛ 3.85- تا 2.10-؛ 2 RCT؛ 86 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت.
سی‌ودو RCT به ارائه گزارش در مورد PImax پرداختند که بدون رسیدن به MCID بهبودی را نشان می‌دادند (MD؛ 14.57 cmH2O؛ 95% CI؛ 9.85 تا 19.29؛ 32 RCT؛ 916 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در تجزیه‌وتحلیل زیر گروه، تفاوتی را بین طول دوره تمرینات مختلف و بین مطالعاتی که با و بدون ضعف عضلات تنفسی قضاوت شدند، پیدا نکردیم.
هیچ یک از RCTهای وارد شده، عوارض جانبی را گزارش ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.