Mensajes clave
• El ejercicio combinado con ejercicios específicos para fortalecer los músculos respiratorios podría no mejorar la dificultad para respirar, la forma física ni la calidad de vida. La fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios aumentaron, pero no lo suficiente como para ser relevante para los pacientes.
• Los ejercicios específicos para fortalecer los músculos respiratorios, en comparación con ningún ejercicio, podrían mejorar la dificultad para respirar, la forma física y la calidad de vida. La fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios aumentaron, pero no se sabe si esto benefició a los pacientes.
• No se sabe si el ejercicio o los ejercicios específicos para fortalecer los músculos respiratorios son mejores para las personas con músculos respiratorios debilitados que entrenaron durante varias semanas.
• Los estudios de investigación futuros se deberían centrar en las personas con músculos respiratorios debilitados y los estudios deberían incluir a más personas.
¿Qué es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección pulmonar caracterizada por la obstrucción de las vías respiratorias, que provoca dificultad para respirar y tos. Aparece tras la inhalación prolongada de gases irritantes como el humo del tabaco y sustancias químicas. Se cree que entrenar y fortalecer los músculos respiratorios mejora la respiración y reduce la obstrucción del aire.
¿Qué tratamientos con ejercicio utilizan las personas con EPOC?
Los profesionales sanitarios utilizan diversos ejercicios para ayudar a mejorar la EPOC de las personas.
• Algunas personas emprenden un programa de ejercicio y formación general para ayudar a reducir los síntomas y mejorar su capacidad de ejercicio y su calidad de vida.
• Otras personas intentan mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios mediante una serie de ejercicios respiratorios con aparatos específicos. Esto se denomina "entrenamiento muscular inspiratorio" (EMI). Los dispositivos añaden resistencia a la respiración para fortalecer el diafragma y los músculos intercostales situados entre las costillas, que son los que se utilizan para respirar. Así, las personas podrían inspirar más aire con cada respiración y mantenerse activas durante más tiempo. Los dispositivos también los utilizan personas con pulmones sanos para mejorar su rendimiento deportivo.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si el ejercicio combinado con EMI comparado con el ejercicio solo, y el EMI comparado con ningún ejercicio o el EMI simulado tiene un mejor efecto sobre la dificultad para respirar, la forma física y la calidad de vida. (Un dispositivo simulado no tiene efectos sobre los músculos respiratorios. Permite realizar una prueba imparcial de los dispositivos reales, porque las personas no saben cuál están utilizando).
También se quería comprobar si el EMI se asociaba con algún efecto no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan:
• ejercicio combinado con EMI con ejercicio solo; y
• EMI con ningún ejercicio o EMI simulado.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Ejercicio más EMI comparado con ejercicio solo
Se encontraron 22 estudios con 1446 participantes que duraron entre dos y 24 semanas. El ejercicio varió desde el entrenamiento solo en una cinta rodante, con solo en bicicleta, y una combinación de ejercicios (entrenamiento con bicicleta y cinta rodante, fortalecimiento muscular, subir escaleras y educación). La duración y los dispositivos de EMI también variaron en los distintos estudios.
Se determinó que esta combinación:
• probablemente no influye en la dificultad para respirar (medida con diferentes escalas);
• tiene un efecto desconocido sobre la forma física;
• podría suponer una diferencia mínima o nula en la calidad de vida (medida con diferentes escalas);
• probablemente apenas influye en la fuerza de los músculos respiratorios.
EMI versus ningún entrenamiento o dispositivo simulado
Se encontraron 37 estudios con 1021 participantes, que duraron entre dos semanas y un año. El EMI varió en los distintos estudios en cuanto a dispositivos, resistencia, frecuencia y supervisión.
Se determinó que el EMI solo:
• podría reducir la dificultad respiratoria medida con una escala, pero no está claro si tiene efecto cuando se mide con otras dos escalas;
• probablemente mejora la forma física;
• probablemente mejora la calidad de vida cuando se mide con una escala, pero no está claro si tiene algún beneficio cuando se mide con otra;
• podría suponer una diferencia mínima o nula en la fuerza de los músculos respiratorios.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios utilizaron diferentes duraciones de entrenamiento, resistencia, dispositivos, número y frecuencia de las sesiones y programas de entrenamiento físico. Esto hace difícil establecer conclusiones firmes. En general, la confianza en las conclusiones es reducida porque los estudios eran pequeños, algunos participantes podrían haber estado al tanto del tratamiento que recibían y, en general, hubo algunas diferencias en los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 20 de octubre de 2022.
El EMI podría no mejorar la disnea, la capacidad funcional de ejercicio ni la calidad de vida cuando se asocia con la RP. Sin embargo, es probable que el EMI mejore estos desenlaces cuando se administra solo.
Para ambas intervenciones, queda por confirmar un mayor efecto en los participantes con debilidad muscular respiratoria y con duraciones más prolongadas de entrenamiento.
El entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) tiene como objetivo mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios. Los ensayos clínicos han utilizado diversos protocolos de entrenamiento, dispositivos y mediciones respiratorias para comprobar la eficacia de esta intervención. Las guías actuales informaron acerca de una posible ventaja del EMI, sobre todo en personas con debilidad muscular respiratoria. Sin embargo, sigue sin estar claro hasta qué punto el EMI es beneficioso desde el punto de vista clínico, especialmente cuando se asocia con la rehabilitación pulmonar (RP).
Evaluar el efecto del entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como intervención independiente y cuando se combina con la rehabilitación pulmonar (RP).
Se hicieron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) EBSCO, Physiotherapy Evidence Database (PEDro) ClinicalTrials.gov, y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud el 20 de octubre de 2022. También se verificaron las listas de referencias de todos los estudios primarios y artículos de revisión.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon EMI en combinación con RP versus RP sola y EMI versus control/simulación. Se incluyeron diferentes tipos de EMI independientemente del modo de administración. Se excluyeron los ensayos que utilizaron dispositivos de resistencia sin control del patrón respiratorio o una carga de entrenamiento inferior al 30% de la presión inspiratoria máxima (PImáx), o ambos.
Se utilizaron los métodos estándar recomendados por Cochrane, incluida la evaluación del riesgo de sesgo con RoB 2. Los desenlaces principales de esta revisión fueron la disnea, la capacidad de ejercicio funcional y la calidad de vida relacionada con la salud.
En esta revisión se incluyeron 55 ECA. Tanto los protocolos de EMI como los de RP variaron significativamente entre los ensayos, especialmente en la duración del entrenamiento, las cargas, los dispositivos, el número/frecuencia de las sesiones y los programas de RP. Solo ocho ensayos tenían bajo riesgo de sesgo.
RP+EMI versus RP
En esta comparación se incluyeron 22 ensayos (1446 participantes). Sobre la base de una diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de -1 unidad, no se encontró una mejoría en la disnea evaluada con la escala de Borg en la capacidad de ejercicio submáxima (diferencia de medias [DM] 0,19; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,42 a 0,79; dos ECA, 202 participantes; evidencia de certeza moderada).
Tampoco se encontró mejoría en la disnea evaluada con la escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) según una DMCI entre -0,5 y -1 unidad (DM -0,12; IC del 95%: -0,39 a 0,14; dos ECA, 204 participantes; evidencia de certeza muy baja).
La evidencia agrupada para la distancia recorrida durante seis minutos (6MWD) mostró un aumento de 5,95 metros (IC del 95%: -5,73 a 17,63; 12 ECA, 1199 participantes; evidencia de certeza muy baja) y no se logró alcanzar la DMCI de 26 metros. En el análisis de subgrupos, los ECA se dividieron según la duración del entrenamiento y la PImáx media inicial. La prueba de diferencias entre subgrupos no fue significativa. Los ensayos con bajo riesgo de sesgo (n = 3) mostraron una estimación del efecto mayor que la general.
El efecto global del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) reveló una puntuación total global por debajo de la DMCI de 4 unidades (DM 0,13; IC del 95%: -0,93 a 1,20; siete ECA, 908 participantes; evidencia de certeza baja).
El efecto global del COPD Assessment Test (CAT) no mostró una mejoría en la CdVRS (DM 0,13; IC del 95%: -0,80 a 1,06; dos ECA, 657 participantes; evidencia de certeza muy baja), según una DMCI de -1,6 unidades.
El agrupamiento de los ECA que informaron sobre la PImáx mostró un aumento de 11,46 cmH2O (IC del 95%: 7,42 a 15,50; 17 ECA, 1329 participantes; evidencia de certeza moderada), pero no alcanzó la DMCI de 17,2 cmH2O. En el análisis de subgrupos no se encontraron diferencias entre las distintas duraciones del entrenamiento ni entre los estudios clasificados con o sin debilidad muscular respiratoria.
Un resumen informó sobre algunos efectos adversos que se consideraron "leves y de resolución espontánea".
EMI versus control/simulación
Treinta y siete ECA con 1021 participantes contribuyeron a la segunda comparación. Hubo una tendencia hacia una mejoría cuando se utilizó Borg para calcular la capacidad de ejercicio submáxima (DM -0,94; IC del 95%: -1,36 a -0,51; seis ECA, 144 participantes; evidencia de certeza muy baja). Solo un ensayo tuvo un riesgo de sesgo bajo.
Ocho estudios (nueve grupos) utilizaron el Baseline Dyspnea Index - Transition Dyspnea Index (BDI-TDI). Sobre la base de una DMCI de +1 unidad, mostraron una mejoría solo con la "puntuación total" del TDI (DM 2,98; IC del 95%: 2,07 a 3,89; ocho ECA, 238 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se encontraron diferencias entre los estudios clasificados como con y sin debilidad muscular respiratoria. Solo un ensayo tuvo bajo riesgo de sesgo.
Cuatro estudios informaron sobre la mMRC, revelando una posible mejoría de la disnea en el grupo de EMI (DM -0,59; IC del 95%: -0,76 a -0,43; cuatro ECA, 150 participantes; evidencia de certeza baja). Dos ensayos tuvieron riesgo de sesgo bajo.
En comparación con el control/simulación, la DM en la 6MWD después del EMI fue 35,71 (IC del 95%: 25,68 a 45,74; 16 ECA, 501 participantes; evidencia de certeza moderada). Dos estudios tuvieron riesgo de sesgo bajo. En el análisis de subgrupos no se encontraron diferencias entre las distintas duraciones del entrenamiento ni entre los estudios clasificados con o sin debilidad muscular respiratoria.
Seis estudios informaron la puntuación total del SGRQ, mostrando un efecto mayor en el grupo de EMI (DM -3,85; IC del 95%: -8,18 a 0,48; seis ECA, 182 participantes; evidencia de certeza muy baja). El límite inferior del IC del 95% superó la DMCI de -4 unidades. Solo un estudio tuvo un riesgo de sesgo bajo.
Hubo una mejoría en la calidad de vida con el CAT (DM -2,97; IC del 95%: -3,85 a -2,10; dos ECA, 86 participantes; evidencia de certeza moderada). Un ensayo tuvo riesgo de sesgo bajo.
Treinta y dos ECA informaron la PImax, mostrando una mejoría sin alcanzar la DMCI (DM 14,57 cmH2O; IC del 95%: 9,85 a 19,29; 32 ECA, 916 participantes; evidencia de certeza baja). En el análisis de subgrupos no se encontraron diferencias entre las distintas duraciones del entrenamiento ni entre los estudios clasificados con o sin debilidad muscular respiratoria.
Ninguno de los ECA incluidos informó sobre eventos adversos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.