پیام‌های کلیدی
- پژوهش‌های موجود، شواهد کافی را برای اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد تاثیرات نسبی دیالیز صفاقی و همودیالیز بر پیامدهای سلامت در افراد مبتلا به نارسایی کلیه ارائه نمی‌دهند.
- با توجه به اینکه اکثر نتایج به جای مطالعات تصادفی‌سازی شده، از مطالعات مشاهده‌ای به دست آمدند، اینکه دیالیز صفاقی و همودیالیز چه مزایا و آسیب‌های نسبی دارند، همچنان نامشخص است.
- به دلیل الگوهای بسیار متنوع عملکرد بالینی، معیارهای ورود برای روش‌های مختلف دیالیز، ترکیب جمعیت تحت دیالیز، و ویژگی‌های بیماران در شرایط و کشورهای مختلف، تعمیم‌پذیری نتایج محدود است.
نارسایی کلیه چیست و چگونه باید آن را درمان کرد؟
نارسایی کلیه زمانی اتفاق می‌افتد که کلیه‌های فرد، دیگر به اندازه کافی برای زنده نگه داشتن او کار نمی‌کنند. درمان جایگزینی کلیه، به شکل دیالیز یا پیوند، برای حفظ حیات ضروری است. هدف از انجام دیالیز، حذف املاح، سموم و مایعات از بیماران مبتلا به نارسایی کلیه است و تلاش می‌کند تا عملکرد طبیعی کلیه را تقلید کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis) و همودیالیز (haemodialysis) دو گزینه درمانی هستند که معمولا در دسترس بیماران قرار دارند. برای انتخاب مناسب‌ترین روش دیالیز با توجه به اهداف و ترجیحات بیمار، تصمیم‌گیری مشترک میان بیمار، مراقبین او و تیم مراقبت سلامت ضروری است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی همه کارآزمایی‌هایی بودیم که مزایا و آسیب‌های دیالیز صفاقی را در برابر همودیالیز برای افراد مبتلا به نارسایی کلیه که دیالیز را شروع می‌کنند، ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
فقط دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (که در آنها بیماران به‌طور تصادفی به یک درمان یا درمان دیگر اختصاص داده می‌شوند) را یافتیم که دیالیز صفاقی را با همودیالیز مقایسه کردند. همه مطالعات دیگر مشاهده‌ای بودند (در آنها درمان به‌طور تصادفی اختصاص داده نشد). با توجه به اینکه اکثر نتایج به جای مطالعات تصادفی‌سازی شده، از مطالعات مشاهده‌ای به دست آمدند، اینکه دیالیز صفاقی و همودیالیز چه مزایا و آسیب‌های نسبی دارند، همچنان نامشخص است.
علاوه بر این، بسیاری از بیماران در طول پیگیری خود از یک گروه درمانی به درمان دیگر (از همودیالیز به دیالیز صفاقی و از دیالیز صفاقی به همودیالیز) تغییر یافتند و در نتیجه تاثیرات روش دیالیز بر پیامدهای سلامت در طول زمان را دچار مخدوش‌شدگی (confounding) کردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کم بودن تعداد مطالعات تصادفی‌سازی شده، محدودیت اصلی این مرور بود. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد پیامدهایی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند. در مورد این نتایج مطمئن نیستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا مارچ 2023 به‌روز است.
بر اساس داده‌های به دست‌آمده از NRSIها، اثربخشی نسبی PD و HD بر حفظ RKF، خطر مرگ‌ومیر به هر علتی و مرگ‌ومیر با علل خاص، بروز باکتریمی، دیگر عوارض عروقی (مانند سکته مغزی، رویدادهای قلبی‌عروقی) و پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار (برای مثال مشارکت بیمار در زندگی یا میزان خستگی) نامشخص هستند، زیرا فقط دو RCT گنجانده شدند.
دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis; PD) و همودیالیز (haemodialysis; HD) دو روش درمانی ممکن برای افراد مبتلا به نارسایی کلیه هستند که درمان دیالیز را آغاز می‌کنند. فقط تعداد کمی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) به ارزیابی PD در برابر HD پرداخته‌اند. مزایا و آسیب‌های این دو روش همچنان نامشخص است. این مرور هم شامل RCTها و هم شامل مطالعات تصادفی‌سازی نشده از مداخلات (non-randomised studies of interventions; NRSIs) بود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های PD، در مقایسه با HD، در افراد مبتلا به نارسایی کلیه که درمان دیالیز را آغاز کردند.
با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین از سال 2000 تا جون 2024 پرداختیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند. برای یافتن NRSIها، پایگاه‌های MEDLINE و EMBASE از سال 2000 تا 28 مارچ 2023 جست‌وجو شدند.
RCTها و NRSIهایی واجد شرایط ورود به این مرور بودند که به مقایسه PD در مقابل HD در افرادی پرداختند که درمان دیالیز را شروع کردند.
دو محقق به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن مطالعات پرداخته و سپس داده‌ها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) با استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین ارزیابی شده، و پیامدهای مرتبط برای هر گزارش استخراج شدند. پیامد اولیه، عملکرد باقی‌مانده کلیه (residual kidney function; RKF) بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگ‌ومیر به هر علتی، مرگ‌ومیرهای مرتبط با بیماری‌های قلبی‌عروقی و عفونت، ابتلا به عفونت، بیماری‌های قلبی‌عروقی، بستری شدن در بیمارستان، بقای تکنیک (technique survival)، مشارکت بیمار در زندگی یا میزان خستگی.
در مجموع 153 گزارش از 84 مطالعه (2 RCT؛ 82 NRSI) در این مرور گنجانده شدند. مطالعات از نظر طراحی (مطالعات تک-مرکزی کوچک تا آنالیزهای ثبت بین‌المللی) و در جمعیت‌های گنجانده‌شده (معیارهای ورود گسترده در برابر معیارهای محدود به شرکت‌کنندگان خاص) بسیار متفاوت بودند. علاوه بر این، نحوه ارائه درمان (برای مثال، PD اتوماتیک در برابر PD سرپایی دائمی (continuous)، HD با استفاده از کاتتر در برابر فیستول یا گرافت شریانی‌وریدی، HD در مرکز درمانی در برابر HD در منزل) و طول دوره پیگیری بسیار متفاوت بودند.
دو RCT گنجانده‌شده از نظر کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل و ارزیابی کورسازی‌شده پیامد برای پیامدهای مربوط به کیفیت زندگی، در معرض خطر سوگیری بالا بودند. با این حال، اکثر معیارهای دیگر در هر دو مطالعه با خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند. اگر چه خطر سوگیری (مقیاس نیوکاسل-اوتاوا (Newcastle-Ottawa Scale))، به‌طور کلی برای اکثر NRSIها پائین بود، با توجه به محدودیت‌های طراحی مطالعه مشاهده‌ای، مطالعات در معرض خطر سوگیری انتخاب (selection bias) و مخدوش‌شدگی (confounding) باقی‌مانده قرار داشتند.
در کودکان، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان HD و PD از نظر میزان مرگ‌ومیر به هر علتی (6 مطالعه، 5752 شرکت‌کننده: RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.07؛ I 2 = 28%؛ قطعیت پائین)، و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (3 مطالعه؛ 7073 شرکت‌کننده: RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.59؛ I 2 = 29%؛ قطعیت پائین) وجود داشته باشد، و تفاوت در میزان مرگ‌ومیر ناشی از عفونت نامشخص بود (4 مطالعه؛ 7451 شرکت‌کننده: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.46؛ I 2 = 56%؛ قطعیت بسیار پائین).
در بزرگسالان، PD در مقایسه با HD، تاثیر نامشخصی بر RKF (بر حسب میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 m 2 ) در مدت شش ماه (2 مطالعه، 146 شرکت‌کننده: MD: 0.90؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.60؛ I 2 = 82%؛ قطعیت بسیار پائین)، 12 ماه (3 مطالعه؛ 606 شرکت‌کننده: MD: 1.21؛ 95% CI؛ 0.01- تا 2.43؛ I 2 = 81%؛ قطعیت بسیار پائین) و 24 ماه (3 مطالعه؛ 334 شرکت‌کننده: MD: 0.71؛ 95% CI؛ 0.02- تا 1.48؛ I 2 = 72%؛ قطعیت بسیار پائین) داشت. PD تاثیرات نامشخصی بر حجم باقی‌مانده ادرار در 12 ماه داشت (3 مطالعه، 253 شرکت‌کننده: MD؛ 344.10 میلی‌لیتر/روز؛ 95% CI؛ 168.70 تا 519.49؛ I 2 = 69%؛ قطعیت بسیار پائین). PD ممکن است خطر از دست دادن RKF را کاهش دهد (3 مطالعه، 2834 شرکت‌کننده: RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.68؛ I 2 = 17%؛ قطعیت پائین).
PD در مقایسه با HD، تاثیرات نامشخصی بر مرگ‌ومیر به هر علتی داشت (42 مطالعه، 700,093 شرکت‌کننده: RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.98؛ I 2 = 99%؛ قطعیت بسیار پائین). در یک آنالیز محدود به RCTها، PD ممکن است خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش دهد (2 مطالعه، 1120 شرکت‌کننده: RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.86؛ I 2 = 0%؛ قطعیت متوسط). PD تاثیرات نامشخصی هم بر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (21 مطالعه، 68,492 شرکت‌کننده: RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.19؛ I 2 = 92%) و هم بر مرگ‌ومیر مرتبط با عفونت (17 مطالعه، 116,333 شرکت‌کننده: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.42؛ I 2 = 98%) داشت (هر دو با قطعیت بسیار پائین).
PD در مقایسه با HD، تاثیرات نامشخصی بر تعداد بیماران مبتلا به باکتریمی (bacteraemia)/عفونت جریان خون (2 مطالعه، 2582 شرکت‌کننده: RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.18؛ I 2 = 68%) و تعداد بیمارانی که دچار اپیزودهایی از عفونت شدند (3 مطالعه، 277 شرکت‌کننده: RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.62؛ I 2 = 20%) داشت (هر دو با قطعیت بسیار پائین). PD ممکن است تعداد اپیزودهای باکتریمی/عفونت جریان خون را کاهش دهد (2 مطالعه، 2637 شرکت‌کننده: RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.71؛ I 2 = 24%؛ قطعیت پائین).
مشخص نیست PD در مقایسه با HD، موجب کاهش خطر بروز انفارکتوس میوکارد حاد (4 مطالعه، 110,850 شرکت‌کننده: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.10؛ I 2 = 55%)؛ بیماری عروق کرونر قلب (3 مطالعه، 5826 شرکت‌کننده: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.97؛ I 2 = 62%)؛ بیماری قلبی ایسکمیک (2 مطالعه، 58,374 شرکت‌کننده: RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.28؛ I 2 = 95%)، نارسایی احتقانی قلب (3 مطالعه، 49,511 شرکت‌کننده: RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.21؛ I 2 = 89%) و سکته مغزی (4 مطالعه، 102,542 شرکت‌کننده: RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.90 تا 99.0؛ I 2 = 0%) می‌شود یا خیر، زیرا شواهد از قطعیت پائین تا بسیار پائین برخوردار هستند.
PD در مقایسه با HD، تاثیرات نامشخصی بر تعداد بیماران بستری‌شده در بیمارستان (4 مطالعه، 3282 شرکت‌کننده: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.30; I 2 = 97%) و دفعات بستری در بیمارستان به هر علتی (4 مطالعه، 42,582 شرکت‌کننده: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.29؛ I 2 = 91%) داشت (قطعیت بسیار پائین).
هیچ‌یک از مطالعات واردشده به‌طور ویژه مشارکت بیمار در زندگی یا میزان خستگی را گزارش نکردند. با این حال، دو مطالعه میزان اشتغال را ارزیابی کردند. PD در مقایسه با HD، تاثیرات نامشخصی بر میزان اشتغال در مدت یک سال داشت (2 مطالعه، 593 شرکت‌کننده: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.20 تا 3.43؛ I 2 = 97%؛ قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.