چرا ارتقای روند تشخیص پوسیدگی‌های دندان مهم است؟
هدف دندان‌پزشکان این است که پوسیدگی دندانی را زمانی شناسایی کنند که به سطحی رسیده باشد که نیاز به پر کردن دارد. اگر دندان‌پزشکان بتوانند پوسیدگی دندان را زمانی پیدا کنند که فقط لایه خارجی دندان (مینا (enamel)) تحت تاثیر قرار گرفته، توقف گسترش بیشتر پوسیدگی امکان‌پذیر بوده و می‌توان از پر شدن آن پیشگیری کرد. هم‌چنین مهم است که از نتیجه مثبت-کاذب اجتناب کرد، تا اگر واقعا پوسیدگی وجود ندارد، درمانی هم انجام نشود.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین آن بود که بدانیم استفاده از دستگاه‌های فلورسنس (دستگاه‌های غیر-تهاجمی که نور را به سطح دندان می‌تابانند) برای ردیابی و تشخیص زودهنگام پوسیدگی دندان به عنوان بخشی از «چک-آپ» دندانی در کودکان و بزرگسالانی که به دندان‌پزشک عمومی خود مراجعه می‌کنند، تا چه اندازه دقیق هستند. محققان 133 مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردند.
چه موضوعی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
سه نوع مختلف از دستگاه‌های فلورسنس وجود دارند که از انواع مختلفی از نور استفاده می‌کنند که آنها را تحت عنوان فلورسنس قرمز، آبی و سبز گروه‌بندی کردیم. هر دستگاه بسته به میزان پوسیدگی دندان، نور را کم یا زیاد منعکس کرده و نور بازگشتی توسط دستگاه اندازه‌گیری می‌شود تا نمره‌ای به دست آید که نشان می‌دهد پوسیدگی دندان وجود دارد یا خیر و شدت آن چقدر است. وجود پوسیدگی را در سطوح اکلوزال (سطوح گاز گرفتن دندان‌های عقب)، سطوح پروگزیمال (سطوح دندان که در کنار یکدیگر قرار دارند) و سطوح صاف بررسی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
مرور شامل 133 مطالعه مرتبط بود، اما 55 مورد از آنها داده‌هایی را در قالبی ارائه نکردند که بتوانیم برای تجزیهوتحلیل استفاده کنیم، بنابراین 79 مطالعه با مجموع 21,283 دندان در آنالیز گنجانده شدند. برخی از این مطالعات در مورد بیش از یک نوع دستگاه فلورسنس گزارش دادند، که 114 مجموعه داده را در اختیار ما قرار داد. نتایج این مطالعات نشان می‌دهند که، از نظر تئوری، اگر قرار باشد دستگاه‌های فلورسنس توسط دندان‌پزشک برای معاینه معمول دندان‌پزشکی در گروهی از 1000 محل یا سطح دندان استفاده شود که از این تعداد 574 (57%) دارای پوسیدگی زودرس دندان هستند:
• تخمین زده می‌شود 494 مورد با دستگاه فلورسنس مبتلا به پوسیدگی دندان تشخیص داده می‌شوند و از این تعداد، 95 مورد (19%) پوسیدگی دندان ندارند (مثبت-کاذب - تشخیص نادرست)؛
• از 506 محل یا سطح دندان که نتیجه استفاده از دستگاه در آن نشان‌دهنده عدم وجود پوسیدگی دندان است، 171 (34%) پوسیدگی زودرس دندان خواهند داشت (منفی-کاذب - تشخیص نادرست).
لطفا oralhealth.cochrane.org/fluorescence-devices-results را ببینید.
هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که دستگاه‌هایی که از انواع مختلف نور (فلورسنس قرمز، آبی، یا سبز) استفاده کردند، دقت متفاوتی خواهند داشت.
نتایج مطالعات این مرور تا چه اندازه قابل اعتماد هستند؟
فقط مطالعاتی را وارد کردیم که دندان‌های سالم یا دندان‌هایی را که تصور می‌شد دچار پوسیدگی زودرس شدند، ارزیابی کردند. به این دلیل که تشخیص دندان‌هایی با پوسیدگی عمیق آسان‌تر است. با این حال، مشکلاتی در مورد نحوه انجام مطالعات وجود داشت. این ممکن است باعث شده باشد که دستگاه‌های مبتنی بر فلورسنس دقیق‌تر از آنچه هستند، ظاهر شوند. به دلیل نحوه انتخاب شرکت‌کنندگان توسط مطالعات، تعداد زیادی از مطالعاتی که در یک محیط آزمایشگاهی روی دندان‌های کشیده شده انجام شد، و تفاوت در نتایج گزارش شده، قطعیت شواهد را در سطح پائین ارزیابی کردیم.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات موجود در این مرور در برزیل، اروپا، خاورمیانه، آسیا، آمریکای شمالی و استرالیا انجام شدند. تعداد زیادی از مطالعات از دندان‌های کشیده شده استفاده کردند. برخی دیگر در بیمارستان‌های دندان‌پزشکی، مطب‌های عمومی دندان‌پزشکی یا مدارس تکمیل شدند. مطالعات مربوط به سال‌های بین 1998 و 2019 بود.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
به دلیل تنوع گسترده در عملکرد که به راحتی قابل توضیح نیست، تفسیر نتایج دشوار است. نسبتی از مواردی که به عنوان شواهدی از پوسیدگی نادرست تشخیص داده شدند یا از دست رفتند، نسبتا زیاد است. در بسیاری از مطالعات وارد شده اطلاعات مهمی وجود نداشت. مطالعات آتی باید در یک محیط بالینی انجام شده، و به پتانسیل دستگاه‌های فلورسنس برای استفاده در کنار سایر دستگاه‌ها توجه شود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، مطالعات منتشر شده را تا 30 می 2019 جست‌وجو کرده و مورد استفاده قرار دادند.
تنوع قابل‌توجهی در عملکرد این دستگاه‌های مبتنی بر فلورسنس وجود دارد که نمی‌توان آنها را با طول موج‌های مختلف دستگاه‌های ارزیابی‌شده، شرکت‌کننده، یا ویژگی‌های مطالعه توضیح داد. به نظر می‌رسید دستگاه‌های مبتنی بر فلورسنس آبی و سبز از دستگاه‌های مبتنی بر فلورسنس قرمز بهتر عمل می‌کنند، اما این تفاوت با نتایج یک مقایسه آماری رسمی پشتیبانی نمی‌شود. پایه شواهد قابل‌توجه بود، اما فقط توانستیم 79 مطالعه را از 133 مورد در متاآنالیز بگنجانیم زیرا تخمین‌هایی از مقادیر حساسیت یا ویژگی یا هر دو قابل استخراج یا دستیابی نبودند. از نظر قابلیت کاربرد مداخله، مطالعات آینده باید در یک محیط بالینی انجام شوند، جایی که مشکلات ارزیابی پوسیدگی‌ها داخل حفره دهان شامل پلاک، رنگ‌گیری دندان، و ترمیم هستند. ملاحظات دیگر شامل پتانسیل دستگاه‌های فلورسنس برای استفاده در ترکیب با دیگر فناوری‌ها و مطالعات دقت تشخیصی مقایسه‌ای هستند.
پوسیدگی دندان یکی از شایع‌ترین و قابل-پیشگیری‌ترین بیماری‌ها در سراسر جهان است. اگر آن به اندازه کافی زود شناسایی شود، می‌توان از تکنیک‌های غیر-تهاجمی برای مدیریت درمانی استفاده کرد، بنابراین این مرور بر پوسیدگی‌های اولیه تمرکز دارد که سطح مینای (enamel surface) دندان را درگیر می‌کنند. سنگ بنای تشخیص پوسیدگی یک معاینه دندانی بصری و لمسی است، با این حال روش‌های جایگزین برای تشخیص در دسترس هستند، که شامل دستگاه‌های مبتنی بر فلورسنس می‌شوند. سه گروه از دستگاه‌های مبتنی بر فلورسنس وجود دارند که هر کدام در درجه اول با طول موج‌های مختلفی که از آنها استفاده می‌کنند تعریف می‌شوند؛ این گروه‌ها را به عنوان فلورسنس قرمز، آبی، و سبز برچسب‌گذاری کردیم. این دستگاه‌ها می‌توانند از معاینه بصری برای ردیابی و تشخیص پوسیدگی در مراحل اولیه پوسیدگی دندان پشتیبانی کنند.
اهداف اولیه ما برآورد دقت تست تشخیصی دستگاه‌های مبتنی بر فلورسنس برای ردیابی و تشخیص پوسیدگی مینای دندان در کودکان یا بزرگسالان بود. ما برنامه‌ریزی کردیم تا منابع بالقوه ناهمگونی زیر را بررسی کنیم: سطح دندان (اکلوزال، پروگزیمال، سطح صاف یا مجاور ترمیم)؛ دستگاه‌های اندازه‌گیری تک-نقطه‌ای در مقابل دستگاه‌های تصویربرداری یا ارزیابی سطح؛ و شیوع بیماری شدیدتر در هر نمونه مورد مطالعه، در سطح پوسیدگی به عاج (dentine).
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: MEDLINE Ovid (1946 تا 30 می 2019)؛ Embase Ovid (1980 تا 30 می 2019)؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov، تا 30 می 2019)؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (تا 30 می 2019). فهرست منابع هم‌چنین مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
طراحی‌های مطالعه دقت تشخیصی را وارد کردیم که دستگاه مبتنی بر فلورسنس را با استاندارد مرجع مقایسه کردند. این شامل مطالعات آینده‌نگری بودند که دقت تشخیصی تست‌های شاخص تکی و مطالعاتی را ارزیابی کردند که مستقیما دو یا چند تست شاخص را مقایسه کردند. مطالعاتی که شرکت‌کنندگان مبتلا به پوسیدگی دندان را در سطح عاج یا فرانک کاویتاسیون (frank cavitation) وارد کردند، حذف شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل داده‌ها را با استفاده از فرم استخراج داده‌های مطالعه پایلوت بر اساس Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (QUADAS-2) استخراج کردند. حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها برای هر مطالعه گزارش شدند. این اطلاعات به صورت نمودار انباشت (forest plot) جفتی نمایش داده شده، و در قالب نمودارهای خلاصه ویژگی عملکرد گیرنده (summary receiver operating characteristic; SROC) رسم شده، و نقاط حساسیت-ویژگی برای هر مطالعه نشان داده شدند. دقت تشخیصی را با استفاده از روش‌های خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) تخمین زدیم. حساسیت را در مقادیر ثابتی از ویژگی (میانه (median): 0.78، چارک بالایی: 0.90) گزارش کردیم.
در مجموع 133 مطالعه را وارد کردیم، 55 مطالعه داده‌ها را در قالب 2×2 گزارش نکردند و نمی‌توانستند در متاآنالیز گنجانده شوند. 79 مطالعه با ارائه 114 مجموعه داده و ارزیابی 21,283 سطح دندان در متاآنالیز گنجانده شدند. خطر بالای سوگیری (bias) برای دامنه انتخاب شرکت‌کننده وجود داشت. تست شاخص، استاندارد مرجع، و دامنه‌های جریان و زمان‌بندی، همگی در نسبت بالایی از مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. نگرانی‌های مربوط به قابلیت کاربرد شواهد برای همه حوزه‌ها در سطح بالا یا نامشخص بودند، بیشترین نسبت در انتخاب شرکت‌کنندگان دیده شد. ورود انتخابی شرکت‌کنندگان، حد آستانه‌های تشخیصی تعریف‌نشده، و غیر-قابل تعمیم بودن مطالعات آزمایشگاهی (in vitro) به سناریوی بالینی معاینه معمول دندان‌پزشکی، دلایل اصلی این یافته‌ها بودند. غالب بودن مطالعات آزمایشگاهی هم‌چنین به این معنی است که اطلاعات در مورد نحوه استفاده از نتایج این دستگاه‌ها برای پشتیبانی از تشخیص، برخلاف تشخیص خالص، بسیار محدود بود. تنوع قابل‌توجهی در نتایج وجود داشت که نمی‌توان آن را با دستگاه‌های مختلف یا ساختار دندان‌ها یا دیگر منابع ناهمگونی که بررسی کردیم، توضیح داد. نسبت شانس تشخیصی (diagnostic odds ratio; DOR) معادل 14.12 (95% CI؛ 11.17 تا 17.84) بود.
در میانه ثابت ویژگی 0.78، حساسیت تخمین زده شده برابر با 0.70 (95% CI؛ 0.64 تا 0.75) گزارش شد. در یک کوهورت فرضی از 1000 محل یا سطح دندان، با 57% شیوع پوسیدگی مینای دندان که از مطالعات وارد شده به دست آمدند، برآورد حساسیت 0.70 و ویژگی 0.78 منجر به 171 محل یا سطح دندان از دست رفته با پوسیدگی مینا شده (منفی-کاذب) و 95 مورد به اشتباه به عنوان پوسیدگی زودرس طبقه‌بندی می‌شوند (مثبت-کاذب).
از متارگرسیون برای مقایسه دقت دستگاه‌های مختلف برای دستگاه‌های فلورسنس قرمز (84 مجموعه داده، 14,514 سایت دندان)، فلورسنس آبی (21 مجموعه داده، 3429 سایت دندان) و فلورسنس سبز (9 مجموعه داده، 3340 سایت دندان) استفاده کردیم. در ابتدا، با گنجاندن متغیرهای کمکی در مدل، اجازه دادیم حد آستانه، شکل، و دقت بسته به نوع دستگاه متفاوت باشد. اگر شکل دستگاه ثابت در نظر گرفته می‌شد، حذف متغیرهای کمکی برای دقت فقط تاثیر ناچیزی داشت (Chi2 = 3.91، درجه آزادی (degrees of freedom; df) = 2؛ P = 0.14).
علیرغم حجم نسبتا زیاد شواهد، قطعیت شواهد را در سطح پائین ارزیابی کردیم، و در مجموع آن را دو سطح کاهش دادیم، یک سطح برای خطر سوگیری ناشی از محدودیت در طراحی و روش انجام مطالعات، و یک سطح غیر-مستقیم بودن ناشی از تعداد بالای مطالعات آزمایشگاهی، و ناهمگونی به دلیل تنوع قابل‌توجه نتایج.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.