¿Por qué es importante mejorar la detección de la caries dental?
Los dentistas a menudo intentan identificar las caries que ya han avanzado a un nivel que necesita un empaste. Si los dentistas encuentran la caries cuando ésta sólo ha afectado a la capa externa del diente, entonces es posible detener la propagación de la misma y evitar la necesidad de empastes. También es importante evitar un resultado falso positivo, donde se pueda proporcionar tratamiento sin haber caries.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Esta revisión Cochrane tuvo como objetivo determinar la exactitud de los dispositivos de fluorescencia (dispositivos no invasivos que hacen brillar una luz en la superficie del diente) para detectar y diagnosticar las caries dentales tempranas como parte de la revisión dental de los niños y adultos que visitan a su dentista general. Los investigadores incluyeron 133 estudios para responder a esta pregunta.
¿Qué se estudió en la revisión?
Hay tres tipos diferentes de dispositivos de fluorescencia que utilizan diferentes tipos de luz que se agrupan como fluorescencia roja, azul y verde. Cada dispositivo refleja más o menos luz en función de la cantidad de caries, la cual se mide el dispositivo para dar una puntuación que indica si hay caries y su gravedad. Se estudiaron las caries en las superficies oclusales (superficies de mordida de las muelas), las superficies proximales (superficies de los dientes que están una al lado de la otra) y las superficies lisas.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
La revisión incluyó 133 estudios pertinentes, pero 55 de ellos no proporcionaron datos en un formato que se pudiera utilizar para el análisis, por lo que en el análisis se incluyeron 79 estudios con un total de 21 283 dientes. Algunos de estos estudios informaron sobre más de un tipo de dispositivo de fluorescencia, lo que proporcionó 114 conjuntos de datos. Los resultados de estos estudios indican que, en teoría, si los dispositivos de fluorescencia fueran a ser utilizados por un dentista para una exploración dental habitual en un grupo de 1000 puntos o superficies dentales, de los cuales 574 (57%) presentan caries dental temprana:
- se calcula que 494 tendrán un resultado de un dispositivo de fluorescencia que indique caries y de estos, 95 (19%) no presentarán caries (falso positivo [diagnóstico incorrecto]);
- de los 506 puntos o superficies dentales con un resultado que indique que no hay caries, 171 (34%) presentarán caries temprana (falso negativo [diagnóstico incorrecto]).
Por favor, véase oralhealth.cochrane.org/fluorescence-devices-results.
No se encontró evidencia de que los dispositivos que utilizaron diferentes tipos de luz (fluorescencia roja, azul o verde) difirieran en su exactitud.
¿En qué medida son fiables los resultados de los estudios de esta revisión?
Sólo se incluyeron los estudios que evaluaron los dientes sanos o los que se pensaba que tenían caries temprana. Esto se debe a que los dientes con caries profundas serían más fáciles de detectar. Sin embargo, hubo algunos problemas en el modo en que se realizaron los estudios. Esto puede haber dado lugar a que los dispositivos basados en la fluorescencia parezcan más exactos de lo que son. Se consideró que la certeza de la evidencia fue baja debido a la forma en que los estudios seleccionaron a los participantes, el gran número de estudios que se realizaron en un contexto de laboratorio sobre dientes extraídos y la variación de los resultados informados.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Los estudios incluidos en la revisión se realizaron en Brasil, Europa, Oriente Medio, Asia, América del Norte y Australia. Un gran número de estudios utilizaron dientes extraídos. Otros se realizaron en clínicas dentales, consultas dentales generales o centros académicos. Los estudios fueron de los años 1998 y 2019.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Debido a la amplia variación en la realización difícil de explicar, la interpretación de los resultados es complicada. La proporción de casos omitidos o diagnosticados incorrectamente como prueba de caries es relativamente alta. En muchos de los estudios incluidos faltó información importante. Todo estudio futuro se deberá realizar en un ámbito clínico y examinar las posibilidades de que los dispositivos de fluorescencia se utilicen junto con otros dispositivos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron y utilizaron estudios publicados hasta el 30 de mayo de 2019.
Existe una considerable variación en la ejecución de estos dispositivos basados en la fluorescencia que no se pudo explicar por las diferentes longitudes de onda de los dispositivos evaluados, los participantes ni las características de los estudios. Los dispositivos basados en la fluorescencia azul y verde parecieron superar a los basados en la fluorescencia roja, pero esta diferencia no estuvo respaldada por los resultados de una comparación estadística formal. La base de evidencia fue considerable, pero sólo fue posible incluir 79 estudios de 133 en el metanálisis, ya que no se pudieron extraer o derivar las estimaciones de los valores de sensibilidad o especificidad o ambos. En cuanto a la aplicabilidad, todo estudio futuro se debería realizar en un ámbito clínico, en el que las dificultades de la evaluación de la caries dentro de la cavidad oral incluyen la placa, la tinción y las restauraciones. Otras consideraciones son el potencial de los dispositivos de fluorescencia para ser utilizados en combinación con otras tecnologías y estudios comparativos de exactitud diagnóstica.
La caries es una de las afecciones más frecuentes y prevenibles en todo el mundo. Si se identifican con suficiente antelación, se pueden aplicar técnicas no invasivas y, por lo tanto, esta revisión se centra en las caries tempranas que afectan la superficie del esmalte del diente. La piedra angular de la detección de la caries es una exploración dental visual y táctil; sin embargo, existen métodos alternativos de detección, entre los que se incluyen los dispositivos basados en la fluorescencia. Hay tres categorías de dispositivos basados en la fluorescencia, cada una de ellas definida principalmente por las diferentes longitudes de onda que utilizan; estos grupos se han llamado fluorescencia roja, azul y verde. Estos dispositivos podrían apoyar la exploración visual para la detección y el diagnóstico de la caries en una etapa temprana de descomposición.
Los objetivos principales fueron determinar la exactitud de la prueba diagnóstica de dispositivos basados en la fluorescencia para la detección y el diagnóstico de la caries del esmalte en niños o adultos. Se planificó investigar las siguientes fuentes potenciales de heterogeneidad: superficie dental (oclusal, proximal, superficie lisa o adyacente a una restauración); dispositivos de medición de punto único frente a dispositivos de imagen o de evaluación de superficie; y la prevalencia de enfermedades más graves en cada muestra de estudio, a nivel de caries en la dentina.
El documentalista del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: MEDLINE Ovid (1946 al 30 de mayo de 2019); Embase Ovid (1980 al 30 de mayo de 2019); Registro de ensayos en curso de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov, hasta el 30 de mayo de 2019); y la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (hasta el 30 de mayo de 2019). Se estudiaron las listas de referencias y las revisiones sistemáticas publicadas.
Se incluyeron diseños de estudios de exactitud diagnóstica que compararon un dispositivo basado en la fluorescencia con un estándar de referencia. Esto incluyó estudios prospectivos que evaluaron la exactitud diagnóstica de una única prueba índice y estudios que compararon directamente dos o más pruebas índice. Se excluyeron los estudios que reclutaron explícitamente a participantes con caries en la dentina o en la cavitación franca.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario de extracción de datos de estudios piloto basado en la Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (QUADAS-2). De cada estudio se informaron la sensibilidad y la especificidad con intervalos de confianza (IC) del 95%. Esta información se ha presentado en forma de diagramas de bosque (forest plot) emparejados y gráficos de curva resumen de rendimiento diagnóstico (SROC), que muestran los puntos de sensibilidad-especificidad de cada estudio. La exactitud diagnóstica se calculó mediante métodos de modelo jerárquico de curva resumen de rendimiento diagnóstico (HSROC). Se informaron sensibilidades a valores fijos de especificidad (mediana 0,78, cuartil superior 0,90).
Se incluyeron un total de 133 estudios, 55 no informaron los datos en el formato 2 x 2 y no se pudieron incluir en el metanálisis. En el metanálisis se incluyeron 79 estudios que proporcionaron 114 conjuntos de datos y evaluaron 21 283 superficies dentales. Hubo alto riesgo de sesgo en el dominio de selección de los participantes. La prueba índice, el estándar de referencia y los dominios de flujo y tiempo mostraron que una alta proporción de los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo. Las preocupaciones relacionadas con la aplicabilidad de la evidencia fueron altas o poco claras en todos los dominios, y la mayor proporción se observó en la selección de los participantes. El reclutamiento selectivo de los participantes, los umbrales diagnósticos mal definidos y el hecho de que los estudios in vitro no se puedan generalizar al escenario clínico de una exploración dental de rutina fueron las principales razones de estos hallazgos. El predominio de los estudios in vitro también hizo que la información sobre la forma en que se utilizan los resultados de esos dispositivos para apoyar el diagnóstico, en contraposición con la detección pura, fuera muy limitada. Hubo una variabilidad significativa en los resultados que no se pudo explicar por los diferentes dispositivos o dentición u otras fuentes de heterogeneidad que se investigaron. El odds ratio diagnóstico (ORD) fue 14,12 (IC del 95%: 11,17 a 17,84).
La sensibilidad estimada, con una especificidad media fija de 0,78, fue 0,70 (IC del 95%: 0,64 a 0,75). En una cohorte hipotética de 1000 puntos o superficies dentales, con una prevalencia de caries del esmalte del 57%, obtenida de los estudios incluidos, la sensibilidad estimada de 0,70 y la especificidad de 0,78 daría lugar a 171 puntos o superficies dentales con caries del esmalte no detectados (falsos negativos) y 95 incorrectamente considerados con caries temprana (falsos positivos).
Se utilizó la metarregresión para comparar la exactitud de los diferentes dispositivos para la fluorescencia roja (84 conjuntos de datos, 14 514 puntos dentales), la fluorescencia azul (21 conjuntos de datos, 3429 puntos dentales), y la fluorescencia verde (nueve conjuntos de datos, 3340 puntos dentales). Inicialmente, se permitió que el umbral, la forma y la exactitud variaran según el tipo de dispositivo, incluyendo covariables en el modelo. Permitiendo la homogeneidad de la forma, la eliminación de las covariables para la exactitud tuvo sólo un efecto insignificante (Ji2 = 3,91; grados de libertad [gl] = 2; p = 0,14).
A pesar del volumen relativamente grande de evidencia, la certeza de las mismas se consideró baja, disminuyendo dos niveles en total, por el riesgo de sesgo debido a las limitaciones en el diseño y la realización de los estudios incluidos, los hallazgos indirectos derivados del elevado número de estudios in vitro y la incoherencia debida a la considerable variabilidad de los resultados.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.